重症胰腺炎诊断与治疗.ppt

Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title,Company,LOGO,Click to edit Master title,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,掌握急性重症胰腺炎的诊断、鉴别诊断及治疗策略,重点,:,急性重症胰腺炎的诊断及鉴别诊断,难点：,急性重症胰腺炎的外科手术时机把握,AP,的病因、病理变化、分型、分期？,SAP,的诊断及评估（临床评估标准及,CT,评估标准）？,SAP,的并发症、鉴别诊断？,ASC,的诊断及治疗？,重症胰腺炎治疗策略（早期,CVVH,的治疗意义）？,手术治疗时机？,问题：,病 因,胆道疾病,暴饮暴食、过度饮酒,十二指肠液返流,创伤因素,胰腺微循环障碍,高血脂症、高钙血症等其他因素,病因和发病机制,胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流,胆酸,高脂血症 胃酸、,CCK,分泌,乙醇 刺激胰腺分泌,十二指肠疾病 蛋白栓形成,Oddi,括约肌痉挛 胰腺分泌阻断,胰酶激活、释 放,胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入,胞质,缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤,内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠,感染 细菌、病毒、寄生虫,药物,其他、原因不明,高脂血症胰腺炎,TG11.3mmol/L,高风险,AMS,升高,不明显,发病率上升,影像学检查,B,超,评估胆道系统结石是否为其病因,CT,最佳影像学检查,MRCP,显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于,CT,增强,CT,可以辅助诊断,了解胰腺有无坏死以及坏死的范围,过早的检查可能低估坏死的范围，须动态观察,增强后胰腺坏死表现为未强化的低密度区（,40HU,以下）,脂肪坏死增强后表现为胰腺周围、肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区,液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区,出现,“,气泡征,”,提示感染的存在,可发现残余的感染,可以作为病情严重程度的评估,建议定期行,CECT,（,1,周）,增强,CT,扫描是最佳的影像诊断方法,CT,分级,Balthager,分级,2,、,B,超和,MRI,同,CT,CT,严重程度分级,A,级：正常胰腺,0,分,B,级：胰腺局部或弥漫肿大,1,分,C,级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出,2,分,D,级：除,C,级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚,3,分,E,级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,4,分,A,级,-C,级：临床上为轻型急性胰腺炎；,D,级,E,级：临床上为重症急性胰腺炎。,CT,坏死程度评分,小于,30%,2,分,小于,50%,4,分,大于,50%,6,分,CTSI,：严重程度评分,+,坏死程度评分,大于,6,分为重症胰腺炎,CT,严重指数（,CTSI),临床表现,症状,腹痛、腹胀,恶心、呕吐,黄 疸,发 热,休克和多器官功能衰竭,临床,体征,腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部,腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，,肠鸣音减少,轻型,急性胰腺炎,临床,体征,体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。,腹膜炎三联征,麻痹性肠梗阻,腹水征,(,血性，淀粉酶升高）,Cullen,征、,Grey-Turner,征,腹部触及包块：脓肿或假囊肿,黄疸：早期,阻塞，中晚期,肝衰竭,手足搐搦：（低钙血症）,重,型,急性胰腺炎,脐周围皮肤青紫,Cullen,征,两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色,Grey-Turner,征,各种评定标准都有优、缺点，应综合考虑,Ranson,Glasgow,入院初期即可评定，相对简单,兼顾了年龄因素,注重实验室检查指标,评定有时限性,APACHE II,考虑了年龄和既往健康状态,可实时评估,相对繁琐,不是胰腺炎专用，未包括胰腺炎局部情况,判定方法的评价,CTSI,反应胰腺周围局部情况,与胰腺炎严重程度相关性好,对指导外科治疗很有帮助,没有反应病理生理情况,JSS,简便,涵盖了临床症状，实验室检查，胰腺局部情况,未考虑年龄和慢性疾病等情况,判定为重症的有可能为轻症,临床表现：寒战，持续发热，心率增快，腹膜刺激征,血液化验：白细胞，中性粒细胞升高，,CRP,升高,内毒素检测,血培养,CT,或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查,感染性胰腺坏死的诊断,表,96 APACHE,评分系统,表,9-6 APACHE,评分系统,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),评分,=A+B+C,表,9-3 Balthazar CT,分级系统,并发症表现：,确 诊,淀粉酶（脂肪酶）,3,倍,特征性的,CT,急性,胰腺炎,特征性腹痛、体征,诊 断,SAP是指AP伴有脏器功能障碍，出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHE评分8；BalthazarCT分级系统级。,轻型胰腺炎,80,，预后好。,重型急性胰腺炎死亡率达,20%,。,分为,型、,型。,临床,分型,分型,重症急,性胰腺炎,暴发性急性胰腺炎,型：合并器官功能障碍,型：不合并器官功能障碍,临床上病情极其凶险,定义为,SAP,发病后,72,小时出现下例之一,肾功能衰竭,呼吸衰竭,败血症,凝血功能障碍,严重全身炎症反应综合征,早期重症急性胰腺炎（暴发性,SAP),病程分期,急性反应期,全身感染期,残余感染期,发病至,2,周左右,发病,2,周至,2,月左右,发病,2-3,月后,分期,全病程可分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有两期，有的有三期。1急性反应期自发病至2周，常可有休克、呼吸衰弱、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。2全身感染期2周2个月以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。3残余感染期时间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅,鉴别诊断,胃十二指肠穿孔,急性胆囊炎,急性肠梗阻,肠系膜血管栓塞,急性心肌梗死,内科,治疗,A,手术,治疗,C,微创,治疗,B,治 疗,日本急性胰腺炎治疗指南,J Hepatobiliary Pancreat Surg(2006)13:6167,中国急性胰腺炎诊治指南（草案,）,胆源性胰腺炎,对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作为两个对立面，但应提倡手术的,“,创伤微型化,”,(,miniaturization of trauma),的新观念,应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点，选择适当时机和适当的手术,治疗,多学科的综合治疗,最具临床经验的外科医师,决策,ICU,医师,液体管理，器官功能支持,外科医师,手术清创，引流管理,内镜医师，介入医师,各种非手术治疗措施,感染、营养,重要，贯穿治疗全过程,治疗重点,SIRS,MODS:ICU,坏死性胰腺炎，坏死感染,:,外科,ACS,：,ICU,外科,专科,ICU,？,治疗,抗生素使用,生长抑素的疗效,营养支持和治疗,一般治疗措施,SAP,一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加,感染部位,坏死组织感染（感染性胰腺坏死）,胰腺脓肿,假性囊肿感染,微生物种类（肠道菌为主）,阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌,阳性球菌：粪球菌,真菌,混合感染更常见,抗生素使用种类,广谱,胰腺组织中浓度高,推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深,SAP,抗生素使用,预防性使用抗生素的作用还有争论,很多,RCT,研究不支持预防性应用抗生素,Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute,pancreatitis:a systematic review and meta-analysis,Nadim S.Jafri,，,et al,The American Journal of Surgery(2009)197,806-813,预防性使用抗生素对,SAP,的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用，对预防非胰腺的感染有一定作用。,不仅仅是营养支持，也是治疗的手段,营养治疗,减轻炎症反应,调节免疫（,immunonutrition,）,促进细胞、组织、器官快速康复,营养,急性期液体复苏后，内环境稳定，循环稳定后即可开始,TPN,20kcal/kg 30kcal/kg,脂代谢正常可给予脂肪乳,补充谷氨酰胺,脂肪乳,:,大豆油 鱼油 橄榄油,TPN+EN,营养,禁食,肠粘膜萎缩，损伤,肠道细菌移位,SIRS,感染，,MODS,强调早期,急性期，肠道功能恢复，无,ACS,即可开始,推荐使用鼻,-,空肠喂养，少量报道鼻,-,胃喂养也是安全的,阶段、序贯方式,EN,胆源性胰腺炎非手术胆道引流,腹腔灌洗,持续血液净化疗法,动脉灌注疗法,特殊治疗措施,Early Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyVersus Conservative Management in Acute Biliary,Pancreatitis Without Cholangitis,A Meta-Analysis of Randomized Trials,Maxim S.Petrov,，,et al.Ann Surg,2008;247:250,257,Conclusion:,In this meta-analysis,early ERCP in patients with,predicted mild and predicted severe ABP without acute cholangitis,did not lead to a significant reduction in the risk of overall complications,and mortality,不主张早期,ERCP,胆道引流,早期成功行,ERCP,，一半的病例未发现胆管结石,60%,的病例，胆管梗阻可以在,48,小时内自行缓解,有急性胆管炎的情况可考虑施行,ERCP,发现结石可行,EST,，,ENBD,48-72,小时梗阻无解除考虑胆道引流,早期不建议开腹行胆道引流,腹腔灌洗是,SAP,初期的一个有效治疗方法,Ranson,在最初在临床应用,腹腔灌洗可以去除腹腔内有毒物质及炎性介质,可以作为血液净化的一种方法,可以在床旁开展,方法：局麻脐下切口，直视下切开各层，插入导管入盆腔,实施：腹膜透析液约,2L,灌注，留置,30,分钟后回收；间断施行，每日可反复进行,10,余次，可持续一周,腹腔灌洗,类似于腹腔灌洗,腹腔内大量腹水，腹压高时可选用,全麻下脐下切口建立气腹，插入监视镜，右上腹插入冲洗吸引器，全腹腔灌洗，至冲洗液清亮。盆腔，上腹保留引流，术后根据引流情况进行引流或灌洗。,引流液减少后一周内拔除。,腹腔镜下灌洗引流,动脉灌注,早期血管造影在,CT,上诊断为坏死的区域仍有血流,根据血管造影结果，选择合适的动脉（体尾部坏死脾动脉，胰头部选择,GDA,SMA,CHA),保留导管灌注,胰酶抑制剂，抗生素灌注,可在胰腺局部达到较高的浓度,对减少感染性胰腺坏死有一定效果,持续血液滤过等血液净化疗法，有报告称能去除血液中的炎性因子,治疗,SAP,不能按一般的急腹症处理,过早的手术可能会得到相反的结果,SAP,一味采用保守治疗以至于过度保守甚至极度保守,可能会延误病情，失去最佳的治疗时机甚至失去手术的机会，不可取,SAP,应该是外科,-,内科,-ICU,等多学科综合治疗模式,重症急性胰腺炎的外科治疗措施,治疗原则：无感染时宜保守治疗，合并感染时行坏死组织清除,+,引流,外科干预的目的、方式,用什么方法解决什么问题？,腹腔、腹膜后高压：腹腔灌洗，腹膜后引流,感染性胰腺坏死：坏死清除，引流,胰腺脓肿，腹腔脓肿引流,消化道瘘，腹腔出血等合并症的外科治疗,发病早期，炎症、渗出向胰外广泛、快速的扩展,此时可能尚无感染，胰腺和胰周组织坏死尚不完全,虽然经过积极的,ICU,治疗，效果不明显甚至恶化,常有严重的,SIRS,和重要器官功能损害,腹腔压力显著升高，间接测压大于,25cmH2O,；腹膜后大量渗出，液体积聚，组织水肿形成腹膜后高压,腹腔、腹膜后高压,治疗目的：减压,腹腔高压,促进肠道排气，消除肠道水肿,中药？,腹腔内大量渗出,引流，腹腔镜灌洗，腹腔持续灌洗等,腹膜后高压,CT,引导下腹膜后置管引流,以穿刺置管为指引，腹膜后切开减压,左侧肾前间隙到达胰腺体尾区通路,右侧肾前、经十二指肠达胰头区通路,脾胃韧带达小网膜通路,脊柱旁达肠系膜根部区通路,胰腺脓肿多发生在病程后期,表现为厚壁包裹的脓液，坏死组织不多,治疗相对简单，一般不需手术,可采用超声或,CT,引导下的穿刺置管引流,胰腺脓肿，腹腔脓肿处理,胰腺坏死组织感染后死亡率极高,是造成,SAP,后期死亡的主要原因,预防：胰腺动脉灌注抗生素和生长抑素可以预防坏死部位发生感染，并能减少胰腺坏死的进展,临床上有败血症的表现，,CRP,持续升高，,CT,可有气泡征，确诊需细针穿刺,一旦确诊，考虑手术，方式为坏死清除,+,引流,感染性胰腺坏死的外科处理,Timing of Surgical Intervention in Necrotizing Pancreatitis.,Marc G.H.Besselink,et al.Arch Surg.2007;142(12):1194-1201,手术时机的选择,延期手术死亡率低于早期手术,发病后,2,周手术优于发病,3,天内手术,发病,4,周后手术手术比发病,2,周死亡率更低,发病,4,周后坏死完全，更易彻底清除，出血等并发症更低,手术时机问题,7,月,30,日,CT,小切口切开，电视监视镜下清创，引流,经引流管窦道,软质镜：胆道镜冲洗,硬质镜：清创引流,经预先放置的引流管道，扩张后硬质镜清创引流,关键点,通路的设计,时机的选择,操作的手感,微创方法,创伤小，病人痛苦小，可反复操作,并发症发生率低治疗效果满意,不能同时处理腹腔内并发症,不能处理胆道,需要改进器械,优缺点,出血,消化道瘘，消化道梗阻,并发症处理,重视先兆出血,血管造影首先施行,腹腔干造影,肠系膜上动脉造影,脾动脉造影,腹膜后动脉造影（腹主动脉）,肠上造影延长造影时间显示门静脉系统,出血或血管异常（假性动脉瘤）钢丝圈栓塞或覆膜支架,静脉性出血，创面大量渗血,难！,手术止血。敷料填塞,死亡率高,内科治疗,其它,中药治疗,抑制胰液,分泌及活性,营养支持,抗生素应用,液体复苏,血液滤过,1,2,3,4,5,6,7,Form oracle,液 体 复 苏,动态监测中心静脉压、肺毛细血管契压、,红细胞比容指导补液,液体负平衡的出现提示病情逆转,正平衡量及持续时间：反映病情严重程度,正平衡持续,6.12.4,天，第一个死亡高峰,全身毛细血管渗漏综合征,液体正负平衡,抗生素的应用,重症胰腺炎死亡病例,80,与感染有关,“第二次打击”学说,根据不同病期选用预防性或治疗性抗生素,药物选择：,对细菌有较好的杀菌效应。,能通过血胰屏障。,在胰腺中能达到治疗浓度。有效药物：,3,代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、喹诺酮、甲硝唑等,。,真菌感染的预防,免疫功能低下、长期抗生素使用、禁食后，肠道粘膜绒毛受损造成肠道内菌群移位感染是,SAP,并发真菌感染的重要原因。,预防性使用抗生素不宜超过,21,天。,真菌感染应重视：预防、早期诊断和治疗。,氟康唑预防剂量,50,400mg/d,深部感染治疗剂量：,6,12mg/Kg.d,抑制胰腺分泌及活性,生长抑素,H2,受体拮抗剂,加贝酯,乌司他丁,微创治疗,十二指肠镜技术：,内镜下,Oddi,括约肌切开术,鼻胆管引流,腹腔镜置管冲洗引流,B,超或,CT,引导下经皮穿刺置管引流,导管介入：动脉持续区域灌注疗法,腹腔室间隔综合症（,ACS),？,SAP,ACS,腹腔积液,胃肠道积气,腹腔高压,圆形腹征象,（前后径与横径的比值大于,0.80,）。,B,超、,CT,示腹腔内大量渗液，肠管扩张，后腹膜张力性浸润，下腔静脉受压。,腹腔内压力大于,15mmHg,伴心输出减少、进行性少尿，,缺氧,。,腹腔室间隔综合症（,ACS),腹腔大量积液，治疗上以腹腔冲洗为主，可行剖腹探查或腹腔持续性灌洗治疗。,肠麻痹所致，治疗以导泻为主，如大黄、甘遂、硫酸镁、石蜡油等。,早期,B,超引导下经皮腹腔穿刺置管引流可及早引出胰性渗液，减少毒素吸收和并发症发生，疗效肯定。,腹腔积液型,胃肠道积气型,分型,手术治疗,尽量保存有活力的胰腺组织,尽量清除胰腺和胰外坏死组织，尽量减少术中术后出血。,要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排除和引流。,腹腔减压，引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，,防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。,手术原则,手术目的,手术指征,后 期,早 期,暴发性胰腺炎,(FAP),经积极内科治疗,48,小时无好转,腹腔室间隔综合征,(ACS),胆源性胰腺炎合并胆结石、胆道梗阻和胆管炎,合并胃肠穿孔者,胰腺和胰周坏死组织感染或脓肿形成是手术的绝对指征。后期发生的并发症，如假性囊肿巨大，有压迫症状或引起消化道梗阻、进行性长大有破裂倾向的，也是手术指征。,胰腺假性囊肿并感染,01,03,02,坏死组织清除,+,引流术,腹腔镜胰腺坏死组织清除术,腹腔镜置管引流术,.,手术方式,自制,U,型管网膜囊持续灌洗引流,Thank You!,