高血压三级培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,张成弛,高血压,主要内容,高血压的诊断、分级分层,临床表现,并发症,高血压危象及脑病,降压药的主要特点及机理,常用降压药,概念,以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。,分为原发性高血压和继发性高血压。,原发性高血压,（primary hypertension),原发性高血压,是以,原因不明的血压升高,为主要表现的临床综合征。,诊断标准,高血压的标准：,收缩压,（,Systolic pressure,）,140mmHg,和,/,或,舒张压,（,Diastolic pressure)90mmHg,高血压的分级：,采用（,WHO/ISH,，,1999,年血压的定义和分类，见表,1,）,表1,血压的定义和分类,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg),理想血压,120 和 80,正常血压,130 和 85,正常高值 130139 或 8589,高血压,1级（轻度）140,159 或 9099,亚组：临界高血压 140149 或 9094,2级（中度）160179 或 100109,3级（重度）180 或 110,单纯收缩期高血压 140 和 90,亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,病 理,小动脉,中层平滑肌细胞增殖和纤维化,；,促进动脉粥样硬化。,临床表现及并发症,症状,大多无明显症状；可有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重；,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。,体征,血压升高；,主动脉瓣第二心音亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；,颈部或腹部血管杂音。,恶性或急进性高血压,少数患者病情进展急骤，舒张压,130mmHg,，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿；,进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、脑卒中或心衰。,并发症,1,、高血压危象（,Crisis of,hypertension,）,机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。,症状：由于各种诱因，血压,200/130mmHg,，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊严重症状，以及伴有动脉痉挛及相应靶器官缺血症状。,高血压危象的治疗,第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，,也有认为第一步将收缩压降低25%左右；,特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。,当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应,开始,加用口服降压药,，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。,第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。,对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。,应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,1,心痛定（硝苯吡啶）：,心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。,临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,2硝酸甘油,每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,3,卡托普利（开搏通）：,舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,高血压脑病（Hypertensive brain disease）,机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。,症状：出现颅内压增高的临床表现。,脑血管病,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,主动脉夹层,高血压脑病,先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。,治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。,迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。,单纯受体阻滞剂应为禁用。,明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,其他心血管病危险因素,男性,55,岁、女性,65,岁；,吸烟；血胆固醇,5.72mmol/L,；,糖尿病；,早发心血管疾病家族史（发病年龄 女,65,岁 男,55,岁）。,靶器官损害,左室肥厚（心电图或超声心动图）；,蛋白尿和或血肌酐轻度升高；,超声或,X,线证实有动脉粥样硬化斑块；,视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症,心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；,脑（卒中或,TIA,）；,肾脏（糖尿病肾病、血肌酐,177,mol/L,）,;,血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；,视网膜病变,级。,诊断和鉴别诊断,诊断,诊断依据：,安静休息、坐位、非降压药物状态下,2,次,2,次以上非同日测定的血压平均值高于正常。,分层依据：,血压升高水平；,其他,心血管病危险因素,；,靶器官损害情况；,并发症。,血压水平的定义和分类,类别,收缩压,和/或,舒张压,正常,正常高值,1级高血压(轻度),2级高血压（中度）,3级高血压（重度 ）,单纯收缩期高血压,120,80,120-139,80-89,140-159,90-99,160-179 100-109,180 110,140 5.72mmol/L（220mg/dl）,或LDL-C3.3 mmol/L（130mg/dl）,或HDL-C55岁,女性,65,岁,早发心血管疾病家族史,（一级亲属发病年龄133,mol/L，女性124mol/L，男性1.5mg/dl,，女性,1.4 mg/dl,）,蛋白尿300,mg/24h,肾功能衰竭（血清肌酐 2.0 mg/dl,或177,mol/L,外周血管疾病,高血压性视网膜病变,眼底出血、渗出、视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖7.0mmol/l（126mg/dl）,餐后血糖,11.1mmol/l（200mg/dl）,高血压的危险度分层,血压,(mmHg),其他危险因素和病史,1级,（轻度高血压）,SBP140159或,DBP 90-99,2级,（中度高血压）,SBP160-179或,DBP100-109,3级,（重度高血压）,SBP180或,DBP110,I无其他危险因素,II,1-2,个危险因素,III,3,个危险因素或,靶器官损害或糖尿病,IV并存临床情况,低危,中危,高危,极,高危,中危,中危,高危,极,高危,高危,极高危,极高危,极,高危,实验室检查,常规项目,血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。,特殊检查,动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,高血压控制的目标血压,所有患者,140/90,mmHg,肾功能不全,/,糖尿病,1.4mg/dl,老年人,150/90,mmHg,高血压的治疗策略,（掌握）,于不同日多次测,SBP140-180或DBP90-110mmHg （1级或2级高血压）,评估其他危险因子、TOD及兼有的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,极高危,高危,中危,低危,开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他,危险因素3-6个月 危险因素3-6个月,SBP140 SBP140 SBP 140 SBP140,或DBP90 和DBP90 或DBP 90 和DBP90,mmHg mmHg mmHg mmHg,开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测,高血压的非药物治疗,减重,减少热量膳食平衡，增加运动，保持,BMI,在,20-24,5-20mmHg/,减重,10kg,膳食限盐 每人每日食量不超过,6g,减少膳食脂肪 总脂肪,总热量的,30%,，饱和脂肪,180/110,不合理的症状,/,体征,无诱因或利尿剂引起低血钾,腹部血管杂音,血压波动伴头痛、出汗、震颤等,对通常有效的治疗反应差,肾实质性高血压,急性肾小球肾炎 青少年，感染、血尿、浮肿,慢性肾小球肾炎 患者水肿、尿化验异常,慢性肾盂肾炎，尿路刺激症状,糖尿病肾病 早期微量蛋白尿，进展后高血压、浮肿,治疗：,严格控制钠盐摄入，3g/d；,通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；,联合治疗方案应包括ACEI或ARB。,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。,病因：,多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。,发病机制：,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。,诊断：,临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，,肾动脉造影可明确诊断,。,治疗：,经皮肾动脉成形术；,手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。,不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。,原发性醛固酮增多症,病因：主要是肾上腺皮质肿瘤，其次是肾上腺皮质增生,临床特点：高血压，低肾素，醛固酮分泌增多，四肢无力或周期性,麻痹病史、多饮、口渴、多尿。高血压与低血钾并存时考虑,实验室：,1.,低血钾、高血钠、高尿钾，,低肾素，醛固酮分泌多，螺内,酯试验阳性,2.,超声、,CT,、,MRI,定位,治疗：单个腺瘤手术，双侧肾上腺增生应给安体舒通治疗,嗜铬细胞瘤,临床特点：,90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺 髓质,10%为双侧，10%为恶性,在应激、药物激发及肿瘤触摸，血压阵发性增高，伴心动过速及“三联,症”：发作性头痛、心悸、出汗，面白,血糖增高，基础代谢率快；,一般降压药无效,化验尿,3-,甲氧基,-4-,羟基苦杏仁酸（VMA,）阳性可肯定，但阴性不能除外，反复查。血压大于,170/110,行酚妥拉明试验,治疗：手术，如不能手术服用,阻滞剂,皮质醇增度症,病因及发病机理：,主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。,诊断：,高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。,治疗：,采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。,主动脉缩窄,病因：,先天性或多发性大动脉炎。,诊断：,上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。,治疗：,手术疗法。,谢谢！,