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质控科2016年工作总结

2016年，在医院领导班子的带领下，经过全院医务人员的共同努力，医疗质量管理工作取得了一定的成绩。我科切实落实上级文件精神，踏实做好本职工作，积极完成工作计划及上级领导交给的任务，根据工作需要，不断完善自身管理与创新。现将2016年质控工作总结如下：
一、修订及新增科室季度质控评分表：
我科在2015年季度质控评分表的基础上，结合今年的工作重点，对去年的质控评分表进行了较大修订，新增输血管理、危急值管理等项目的考核。制定了新增科室（如外四科、脾胃二区）的质量考核标准，目前我科每季度对各住院部、门诊、医技等共42个科室的考核。
二、做好各项医疗文书质控工作
1、运行病历：
（1）每周业务副院长查房时检查：采取 “飞行检查”方式，提前半小时到达查房科室突击检查，对当时发现的问题在交班会上及时反馈当事科室，要求科室及时整改，将检查情况纳入季度质控中。
（2）每季度质控科“飞行”到各临床科室，检查运行病历。
（3）每季度质控科不定期在住院医生工作站中查运行病历书写的及时性。
对历次发现的问题采取口头及通过OA系统发送邮件的形式通知该科室主任、质控员督促当事医生整改。
2、归档病历：
每季度质控科抽取当季度疑难危重病例、死亡病例、CD型病历、三四级手术病历作为季度交叉质控的病历；要求各质控员依据《深圳市病例综合质量评估表》重点督查归档病历的内涵质量，我科对各质控员发现的不合格病历采取每份复核的方式，并将不合格病历反馈给当事科室和当事医生，给予申辩机会，体现人性化管理，确保检查评判的公正性。
3、输血管理：
根据三甲医院输血评审要求及市医疗服务质量输血管理评价标准的相关要求，对输血质量全过程监控，同时为进一步加强我院输血管理服务质量， 2016年，医院特制定《关于加强临床输血质量监督管理的有关规定》，并明确相应的奖罚细则。对于季度质控中发现的缺陷病历，根据奖罚细则在季度绩效工资中予以奖罚。
质控项目：1、每季度核查输血的合理性
2、输血治疗同意书填写的完整性
3、输血前是否检查、输血后是否有效果评价
4、是否书写输血记录、输血记录的完整性
5、输血不良反应的登记。
4、危急值管理：
为规范诊疗行为，确保医疗安全，今年将危急值管理作为重点质控项目，通过每季度对检验、放射、心电图、B超危急值病历的监测，及时发现问题，要求各相关科室及时总结、整改；对于季度质控中发现的缺陷病历，根据奖罚细则在季度绩效工资中对危急值报告科室 （各医技科室）及危急值接收科室 （注：各临床科室）均有相应的奖罚条款。
5、2016年各项目检查情况汇总及分析：
2016年各项检查项目合格率
项目
第一季度 合格率
第二季度 合格率
第三季度 合格率
门诊病历
80.66%
82.80%
65.54%
运行病历
96.26%
97.92%
96.74%
归档病历
97.45%
98.86%
98.47%
危急值管理
66.67%
76.19%
100.00%

通过我科督导、检查发现问题，及时反馈给临床科室，临床科室对问题进行整改，并加强科内学习，避免类似问题的发生，使得运行病历、归档病历、输血病历及危急值管理的合格率均逐步提高，实现了医疗质量管理的持续改进。
门诊病历仍是薄弱项，合格率偏低的原因大部分是由于门诊医生未及时书写病历造成的。我科将加大对门诊病历质控的力度，强化门诊医生及时书写病历的意识，提高门诊病历合格率。
三、深入推进中医、西医临床路径工作
1、我院按照国家中医药管理局下发的三批临床路径方案及卫生部下发的临床路径文本作为参考。今年年初，医院将各科的临床路径实施率指标纳入了年度目标合约考核，各科根据科内疾病顺位积极申报新病种，我科今年共审核了47个新增病种。
截止至11月，全院共21科室126个病种纳入临床路径管理，实际开展病种数126个。病种入径人数5730人，实施率达42.25%；各病种入径率为94.51%，完成人数5389人，完成率为94.05%，较去年临床路径实施率34.29%明显提高，力争明年年底实施率达到三甲中医院要求的50%。
我科在临床路径方面的日常工作①解决科室在实施临床路径过程发现的问题。我科及时与信息科工程师反馈问题，跟踪处理情况，切实解决相关问题；②对新增病种进行审批；督促科室对原有病种进行修订，保证路径方案切合临床实际；③对临床路径病历进行质控，发现问题及时反馈给科室，督促科室及时整改；④做好每季度临床路径总结，体现持续改进。

项目
科室
临床路径入径率
实施率
入径率
完成率
糖尿病科
68.84%
96.09%
93.54%
心血管病科
62.88%
98.91%
94.03%
肿瘤科
21.13%
100.00%
90.45%
脾胃病科
38.19%
94.59
93.60%
肝病科
24.01%
100.00%
89.47%
脑病科
78.95%
96.00%
97.83%
综合内科
20.66%
100.00%
93.45%
老年病科
49.39%
100.00%
99.19%
儿科
44.66%
91.77%
99.53%
康复科
84.73%
85.79%
98.76%
外一科
9.2%
97.8%
93.2%
外二科
11.5%
100.0%
81.0%
外三科
12.4%
68.7%
98.7%
外四科
15.4%
100.0%
100.0%
肛肠科
56.5%
97.3%
88.0%
耳鼻喉科
50.0%
98.9%
92.4%
眼科
38.6%
97.1%
97.0%
妇科
57.0%
98.7%
97.4%
骨科一区
31.4%
100.0%
81.4%
骨科二区
19.7%
99.4%
78.1%
疼痛科
45.9%
100.0%
90.8%
合计
42.25%
94.51%
94.05%

2、在对临床路径病历质控过程中发现存在实际中药处方与病历记录不一致的问题，通过近几个月的督导，基本杜绝了此类问题。
四、继续做好院长绩效考核工作
院长绩效考核能形成明确有效的激励约束机制，促进医院加强管理、提高质量、控制费用，为患者提供更满意的医疗卫生服务。为此，我科也一如既往的做好区卫生局院长绩效考核任务，负责考核表的收集、复核、上报工作，注重各项数据的真实、准确性，并按时上报区卫生局。通过绩效考核，便于领导层了解全院的整体质量，决策下一步工作计划。

五、顺利完成了大型医院巡查的相关工作。

六、顺利完成院长质量奖评审工作：为树立崇尚质量，不断创新，追求卓越的理念，表彰在科室管理方面取得卓越绩效的科室，我院每年进行院长质量奖评选，至今已开展了第八届，由我科承办整个评审工作。我科在前期扩大宣传工作，鼓励全院各科室踊跃报名参加；严格把关做好资料审查工作；认真收集、整理各科室相关数据；邀请深圳市市长质量奖资深评审员和市、区两级医疗管理专家作为评审组，对参评科室进行现场评审和汇报答辩考核。
本届院长质量奖除设立1名院长质量奖、2名院长质量奖鼓励奖外，新增1名院长质量奖新锐奖，以表彰优秀的新开科室。

七、做好每月C、D型病历、手术分级、临床路径审核、上报工作。

质控科
二〇一六年十二月十五日