中医内科学-腹痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,一、定义,腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上,部位发生疼痛为主症的病证。,二、历史沿革,（一）病名,内经,最早提出腹痛的病名。,素问,气交变大论,说：,“,岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病,腹痛。,”,（二）辨证论治,金匮要略,腹满寒疝宿食病脉证治,对腹痛的辨证论治作了较为全,面的论述，,对,脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子,粳米汤及大建中汤治疗等，开创了腹痛证治先河。,血证论,中曰：,“,血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛,者，以失血之人，气先不和,宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、,天台乌药治之。,”,对腹痛辨治提出新的创见。,三、范围,1,、腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于西医学,的,肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、,肠粘连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、,肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者,，均可参照本节内容辨,证施治。,2,、凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛,应参考相关科目及本书有关章节。,病因病机,一、病因,1,外感时邪,2,饮食不节,3,情志失调,4,阳气素虚,外感实邪,寒凝,热结,情志因素,气滞（血瘀）,饮食不节,食积,湿热,病邪结于腹,阳虚脏寒,脏腑失温,脉络失养,腹部脏腑经络受病,经脉痹阻,气机淤滞,不通则痛,腹部经络不得舒展,腹,痛,二、病机,二、病证鉴别,1,、胃痛与腹痛,关系及,胃处腹中，与肠相连，腹,相似点 痛常伴有胃痛的症状，胃,痛亦时有腹痛的表现；,胃痛：,胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶,心、嗳气等胃病见症，,腹痛：,腹痛部位在胃脘以下，在腹痛恶心、嗳,气等见症，较少见。,2,腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状,痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血；,积聚之腹痛：以腹中包块为特征,腹痛病证：以腹部疼痛为主要表现。,内科腹痛：常先发热后腹痛，（,先热后痛,）疼痛一般不,剧，痛无定处，压痛不显；,外科腹痛：多后发热，（,先痛后热,）疼痛剧烈，痛有定,处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等；,妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关，,3,腹痛与外科、妇科腹痛,三、相关检查,1,、血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高，提示,有感染存在；,2,、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在；,3,、电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，,B,超，腹部,X,线,(,全消,化道钡餐、腹部平片、腹部透视等,),等有助于明确病变部位和,性质；,4,、必要时可行腹部,CT,检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性,病变；,5,、胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。,辨证论治,一、辨证要点,l,辨腹痛性质,寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急,痛，遇冷痛剧，得热则减；,热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉,痛减者；,气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳,气或矢气则胀痛减轻；,血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒,按，经常夜间加剧；,伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛,甚欲便，便后痛减；,暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；,久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。,2,辨腹痛部位,胁腹、少腹痛多属肝经病证；,脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；,脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。,二、治疗原则,1,、,治疗腹痛多以,“,通,”,字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，,确立相应治法。,2,、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在,祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，,益气养血，不可滥施攻下。,3,、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。,三、证治分类,l,寒邪内阻证,主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷；,兼证：小便清长，大便清稀或秘结；,舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。,证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。,治法：散寒温里，理气止痛。,方药：良附丸合正气天香散加减。,2,湿热壅滞证,主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出；,兼证：小便短黄；,舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。,证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。,治法：泄热通腑，行气导滞。,方药：大承气汤加减。,3,饮食积滞证,主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，,泻后痛减；,兼证：或大便秘结；,舌脉：舌苔厚腻，脉滑。,证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。,治法：消食导滞，理气止痛。,方药：枳实导滞丸加减。,4,肝郁气滞证,主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作,时止；,兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；,舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。,证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。,治法：疏肝解郁，理气止痛。,方药：柴胡疏肝散加减。,5,瘀血内停证,主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；,舌脉：舌质紫黯，脉细涩。,证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。,治法：活血化瘀，和络止痛。,方药：少腹逐瘀汤加减。,6,，中虚脏寒证,主证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏,力，气短懒言；,兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；,舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。,证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。,治法：温中补虚，缓急止痛。,方药：小建中汤加减。,病因病机,主症,发病,病程,寒,寒凝气滞不通则痛,腹痛暴做得热痛减,急骤,较短,热,邪热雍滞腑气不通,腹痛急迫痛处灼热,较急,较短,虚,气血不足脏腑失养,腹痛绵绵喜温喜按,较缓,较长,实,腑气不通传导失职,腹胀腹痛拒按有形,较急,较短,气,气机不畅腑气不通,腹痛胀满痛处不定,较急,较短,血,气滞日久血行淤滞,腹部刺痛痛处不移,较缓,较长,寒、热、虚、实、气、血,腹痛的区别简表,附：,人身背为阳，腹为阴，故腹痛证多偏于寒。从部位来分，上腹部即中脘属太阴，脐腹属少阴，左右为少腹属厥阴，脐下为小腹属冲任奇经，一般多根据这部位结合病因和证状作出诊断。除上腹痛已详胃脘痛外，兹分脐腹、少腹、小腹叙述如下：，,(,一,),脐腹痛,脐腹虽属少阴，一般仍包括太阴及大、小肠。痛时多在脐腹周围，喜手按或温罨，伴见肠鸣，自利，饮食少味，消化迟钝，舌苔白腻等。这类腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛无休止；久痛则为脾肾虚寒，时轻时重。前者宜散寒和中法，用排气饮,(,藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻,),，寒重加肉桂，亦可用天台乌药散,(,乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆,),，但巴豆当慎用；后者用理中汤,(,党参、白术、炮姜、甘草,),，寒重者加附子。虫积痛亦多见于脐腹，其特征为时痛时止，痛时剧烈难忍，痛过又饮食如常，兼有形瘦和面色萎黄等证状。治疗有直接杀虫法，,用化虫丸,(,鹤虱、苦楝根、槟榔、芜荑、使君子、枯矾,),；安虫法，用乌梅丸，,(,乌梅、细辛、桂枝、人参、黄连、黄柏、附子、干姜、川椒、当归,),。,(,二,),少腹痛,少腹属厥阴，病以肝气为多，痛时的特征均兼作胀，或牵及胁肋，得矢气轻减，治以疏肝理气法，用金铃子散,(,金铃子、延胡,),加青皮、荔枝核等。肝寒气滞作痛者，兼有肢冷，脉细，或吐清水酸水，用当归四逆汤,(,当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣,),。若痛时下控睾丸亦痛，或多立即觉少腹胀痛，须防疝气，用济生橘核丸,(,橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通,),加减，散寒理气之中兼有软坚作用。,(,三,),小腹痛,小腹属冲任二脉，小腹痛以妇科痛经病最为常见。痛经可分三个类型：一为经前痛，经前三、四天或七、几天内，先觉少腹胀痛，重的胁部和乳房亦胀，经将来时小腹亦痛剧，经行便逐渐消失；二为经行痛，经来时小腹急痛，经血涩少不利，逐渐量多，痛亦渐减，至经净痛始消失，三为经后痛，经前经行均无腹痛，经行二、三天后量渐多，或七、八天淋沥不断，开始小腹绵绵作痛，兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。痛经的腹痛，主要部位都在小腹，前二种属气滞、寒阻，瘀血内结，治宜调经饮,(,当归、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓,),和延胡索日散,(,延胡、当归、川芎，乳香、没药、蒲黄、肉桂,),加减，其他如柴胡、乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药，均可适当加入。后者属气血两亏，不能固摄，宜胶艾四物汤,(,阿胶艾叶、熟地，白芍、当归，川芎、甘草,),加黄芪、党参益气，亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。,(,按,),腹痛证从部位、原因、证状等方面综合来看，可以找出一般规律，即：少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛多淤血属冲任二脉。因而有几个基本处方：气痛用疏肝理气法，当归、白芍，青皮、香附、延胡、金铃子；寒痛虚证用温运脾肾法，白术、附于、干姜、甘草，实证用疏肠散寒法，乌药、木香、砂仁、陈皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，当归、川芎、赤芍、红花、泽兰、延胡。当然这不是绝对的，并且应考虑其他病因，适当地结合。例如气痛有寒可加肉桂，经前痛可加茺蔚子；瘀痛挟寒可加艾叶，挟气可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛热证，多见于伤寒、温病邪传中焦，大便秘结，很少单独出现。尝治一中年患者，腹痛时缓时急，自觉内热甚重，但无烦渴现象，大便干燥，隔日一行，脉滑有力。因忆朱丹溪曾说：“腹中常觉有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤”即用炒大黄钱半，生甘草一钱，玄明粉一钱冲，加入木香八分，黄连五分调气清热。,连服三剂，腑行甚畅，痛随消失。这种腹痛，实际上由大便不畅引起，不能作为热痛。,又治一患者腹痛绕脐，史较长，痛不剧烈，食少作胀，认为脾肾阳虚，投桂附八味和理中一类。我诊其脉沉弦有力，舌苔白滑。询之无形寒怕冷，除大便窘迫，挟有粘沫，下时不爽外，亦无其他痛苦。因此诊断为小肠受寒，传化失职，当温通火腑。处方：肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔。两剂后腹痛反剧，肠呜，泻下粘秽粪便甚多，遂获痊愈。,脐腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚则蜷卧汗出，手足厥冷，,金匮要略,称为“寒疝”，用大乌头煎,(,乌头、蜜,),。乌头辛热有毒，多服能使如醉状。用大建中汤,(,川椒、干姜、人参,),和椒桂汤,(,川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮,),加减，效果亦佳。,一女性患者，三十八岁，每日早起面部浮肿，冬季更明显，月经后亦较甚。经来每月超前，色紫挟块，量或多或少，多时较为舒畅，少则反觉头晕，浑身不适。经行净后有四、五天腹痛，兼下坠感，腰连两下肢亦酸痛乏力，手足冰冷不温，脉象沉细。患者就诊的目的主要为经后痛。据述痛时气力毫无，最为难受。从证状分析，肝肾虚寒，冲任亏损，中气亦不能提挈。虽然经来色紫挟块，亦由血海虚寒所致，不同于瘀热。处方用熟地、附子、仙灵脾、艾叶、阿胶、藏红花、黄芪、白术、桂枝、白芍、茯苓。先服十剂，无不良反应；再服十剂，经行量多，色转红，净后腹痛轻减，仍有下坠感，原方去红花加升麻调养,预防调护,1,、腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。,2,、虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。,3,、医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。,4,、如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。,谢谢,