妇产科学第二版配套八年制17章.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,主编：丰有吉 沈铿,普通高等教育“十一五”国家级规划教材,卫生部“十一五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,第十七章 生殖内分泌疾病,(,Reproductive Endocrine Disorders),第三节 功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding,编者：华克勤,（复旦大学上海医学院）,第十七章 生殖内分泌疾病,青春前,生育期,绝经后,青春发育,(11,13,岁,),绝经,(48,岁,),卵巢,女性性腺,周期性排卵,分泌性激素,女性一生与雌激素,第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功能失调性子宫出血,第十七章 生殖内分泌疾病,青春期功血,在青春期：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无促排卵性,LH,高峰形成,不排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,低水平雌激素,维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素,且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜,失去激素支持而剥脱出血,第十七章 生殖内分泌疾病,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,第十七章 生殖内分泌疾病,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（,endometrial hyperplasia,）,（,1,）单纯型增生（,simple hyperplasia,）,（,2,）复杂型增生（,complex hyperplasia,）,（,3,）不典型增生（,atypical hyperplasia,）,第十七章 生殖内分泌疾病,无排卵型功血病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；,子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；,当卵泡闭锁，雌激素水平下降；,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；,出血不易停止，易发生继发性贫血。,第十七章 生殖内分泌疾病,病理生理,子宫内膜增生症,（,endometrial hyperplasia,）,简单型增生,(simple hyperplasia),复杂型增生,(complex hyperplasia),不典型增生,(atypital hyperplasia),增生期子宫内膜,(proliferative phase endometrium),萎缩型子宫内膜,(atrophic endometrium),第十七章 生殖内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、,甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,第十七章 生殖内分泌疾病,异常子宫出血分类,月经过多：,周期规则，但经期延长（,7,日）或经量过多（,80ml,）,经量过多：,周期规则经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,第十七章 生殖内分泌疾病,病史,异常子宫出血类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、,激素类药物使用史,全身与生殖系统有无相关疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,体格检查,妇科检查：排除生殖器官器质性病变,全身检查：排除全身性器质性病变,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（,1,）子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：,年龄,40,岁,异常子宫出血病程超过半年,子宫内膜厚度,12mm,药物治疗无效,具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（,2,）盆腔,B,型超声,（,3,）宫腔镜,（,4,）基础体温呈单相型,（,5,）激素测定,血孕酮值，若其浓度,5ng/ml,提示近期有排卵（经前,7,天）,测定血,FSH,、,LH,、,E2,、,T,、,PRL,甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,第十七章 生殖内分泌疾病,辅助检查,（,6,）妊娠试验,（,7,）宫颈细胞学检查,（,8,）阴道脱落细胞涂片,（,9,）宫颈粘液结晶检查,（,10,）感染病原体,（,11,）血红细胞计数及血细胞比容,（,12,）凝血功能,第十七章 生殖内分泌疾病,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,生殖道损伤,激素类药物使用不当,宫内节育器,全身性疾病,血液病,肝肾功能衰竭,甲状腺功能亢进或减退,第十七章 生殖内分泌疾病,一般治疗,预防感染,纠正贫血,加强营养,保证休息,第十七章 生殖内分泌疾病,药物治疗,-,功血：一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,第十七章 生殖内分泌疾病,1.,止血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,性激素治疗,8,小时内见效,24,48,小时内出血基本停止,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,第十七章 生殖内分泌疾病,(1,）联合用药,口服避孕药,青春期和生育年龄无排卵性功血,复方低剂量避孕药：,-,出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续,3,6,个周期,复方单相口服避孕药,-,急性大出血，且病情稳定,可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,第十七章 生殖内分泌疾病,(2,）雌激素,适应证：,-,急性大量出血者：大剂量,-,间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,-,血液高凝状态者,-,血栓性疾病史患者,第十七章 生殖内分泌疾病,(3,）孕激素,作用机制：,-,子宫内膜转化为分泌期,-,起药物性刮宫作用,适应证：,-,体内已有一定雌激素水平的功血患者,第十七章 生殖内分泌疾病,(4,）雄激素：,-,绝经过渡期功血,(5,）宫内孕激素释放系统：,-,严重月经过多,-,通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮,宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜,(6,）其他：,-,非甾体类抗炎药物,-,止血药物,第十七章 生殖内分泌疾病,2.,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,-,恢复正常内分泌功能,-,建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,-,控制出血,-,预防子宫内膜增生症,第十七章 生殖内分泌疾病,(1,）雌、孕激素序贯法,：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化,雌、孕激素序贯应用,子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,第十七章 生殖内分泌疾病,(2,）雌、孕激素联合法,：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者,绝经过渡期,低剂量给药，连服,21,日，连续,3,个周期为一个疗程。,对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,第十七章 生殖内分泌疾病,(3,）后半周期疗法,：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用，连用,10,日为一周期，,共,3,个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮,10mg/d,第十七章 生殖内分泌疾病,3.,促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物,有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,第十七章 生殖内分泌疾病,手术治疗,刮宫术：,-,急性大出血,-,子宫内膜癌高危因素的功血,子宫内膜切除术：,-,经量多绝经过渡期,-,经激素治疗无效且无生育要求的功血,-,术前必须有明确的病理学诊断,子宫切除术：,-,无生育要求且经各种治疗效果不佳,第十七章 生殖内分泌疾病,排卵性月经失调,经间出血,黄体功能不足,（,luteal,phase defect,LPD,）,子宫内膜不规则脱落,（,irregular shedding of,endometrium,),围排卵期出血,月经过多,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见,-,月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。,-,妇科检查正常,有周期性排卵,经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。,月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量,80ml,。,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健）,-,黄体期孕激素分泌不足,-,黄体过早衰退,-,子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短,卵泡期出血（黄体萎缩不全）,-,黄体发育良好,-,萎缩过程延长,-,子宫内膜不规则脱落,围排卵期出血,-排卵前血内雌激素水平下降过,-,内膜对雌激素波动过度敏感,-,一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血,-,月经过多发病机制,子宫内膜局部生成不同,PG,比例失衡：,PGE2/PGF2,升高,PGI2,前列环素,/TXA2,血栓素的代谢物,PGI2/TXB2,升高,血管扩张，血小板聚集受抑制,内膜局部纤溶亢进,其他,卵泡期子宫内膜,VEGF,、,NO,表达增加使血流增加,子宫内膜,ET,释放,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵型功血,经间出血,病因,黄,体期出血（经前出血）,-BBT,双相未降即出血，月经周期正常,-,经期长，先少后多，,-,黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性,卵泡期出血（经期延长）,-BBT,双相，月经周期正常,-,经期长，先多后少,-,新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全,围排卵期出血：机理尚不完全清楚,-,发育中卵泡夭折引起血,E2,波动,-,或排卵前血,E2,水平下降过多,-,或内膜对,E2,波动过度敏感,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵性功血经间出血,临床表现,围排卵期出血：经期,7,天,血停数天又出血,量少,持续,1,3,天,时有时无,经前出血（黄体期出血）：,BBT,下降前即出血,持续天数不等；,BBT,下降后出血量增多如月经,并按时停止,月经期长（卵泡期出血）：,BBT,下降后出血,7,天,第十七章 生殖内分泌疾病,有排卵性功血经间出血,黄体期出血,卵泡发育不良,子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显,周期缩短，黄体期缩短，不孕或流产,BBT,双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血,子宫内膜不完整脱落,月经第,5,天可见分泌期子宫内膜,周期正常，经期延长，经量增多,BBT,双相，但下降缓慢,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产。,妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变,基础体温双相型，高相期小于,11,日。,子宫内膜活检显示分泌反应至少落后,2,日,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩不全诊断,月经周期正常，经期延长，且出血量多。,基础体温双相型，但下降缓慢。,在月经第,5,6,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健治疗,促进卵泡发育,卵泡期使用低剂量雌激素，协同,FSH,促进优势卵泡发育,氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,促进月经中期,LH,峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期,LH,排卵峰,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法,-,基础体温上升后隔日肌注,HCG 1000,2000U,，共,5,次。,黄体功能替代疗法,-,自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10,14,日,合并高催乳激素血症的治疗：,-,溴隐亭,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩不全治疗,孕激素,无生育要求者可口服避孕药,绒促性素,用法同黄体功能不足,第十七章 生殖内分泌疾病,围排卵期出血治疗,对症止血,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）,无生育要求者,宫腔镜内膜去除治疗,子宫切除手术,子宫动脉栓塞术,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多激素治疗方案选择,正在使用铜环或非,激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用,氨甲环酸,改用左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议,改用其他避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,长效孕激素,3,个月后复查，必,要时加氨甲环酸,6,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,3,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,第十七章 生殖内分泌疾病,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸,1g,Bid,使用,3,个月,疗效好、无副作用，可继续治疗。,疗效欠佳或有不能耐受的,副作用，可换用其他药物。,第十七章 生殖内分泌疾病,子宫内膜去除术,适应证,全身或血液系统疾病,有排卵型月经过多,药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血,不愿行子宫切除术,子宫,12,周，宫腔,14cm,必要条件：,无生育要求,除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,第十七章 生殖内分泌疾病,全子宫切除术,药物治疗疗效不佳或不宜用药,无生育要求,年龄较大、不易随访。,病理诊断为癌前期病变或癌变者,第十七章 生殖内分泌疾病,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,2,版,),配套课件,主编：丰有吉 沈铿,