肾脏代替治疗对药物代谢的影响培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,血液净化技术是终末期肾衰病人,最重要的肾脏替代治疗方式。,它包括血,液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治,疗（CRRT）及腹膜透析等。,然而，尿毒,症病人在替代治疗中常需同时接受多种,药物治疗。因此替代治疗除常规清除尿,毒症毒素物质外，也不可避免地对药物,的代谢产生影响。,血液净化的方式,腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD,),血液透析 (Hemodialysis,HD,),血液滤过 (Hemofiltration,HF,),血液滤过透析,血液灌流 (Hemoprfusino,HP,),血浆置换 (Plasma exchang,PE,),连续性血液净化治疗,(Continuous blood purification,CBP,连续性血液净化治疗,常用几种模式,：,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）,连续性动-静脉血液透析（CAVHD）,连续性静-静脉血液透析（CVVHD）,连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）,连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,缓慢连续性超滤（SCUF）,连续性高流量透析（CHFD）,连续性血浆滤过吸附（CPFA）,高容量血液滤过（HVHF）,血液净化清除溶质的原理弥 散 Diffusion,对 流 Convection,吸 附 Adsorption,由于在透析液中,不含,药物，故血液与,透析液之间存在着药物的浓度梯度，通常,大部分药物同尿毒症的毒素清除原理相似，,可经透析膜以,弥散,方式清除，但一些特殊,血液净化方式，如血液滤过、连续肾脏替,代治疗等也可通过对流机制将药物排出体,外。已证实，不同的血液净化方式对不同,种类药物的代谢影响程度并不相同。,因此，临床上给药时,应充分考虑,到透析对药物剂量的影响以防疗效不佳，除此之外，还应考虑,药物及其活性或毒性,代谢产物对机体的损害作用。,一影响药物清除的因素,（一）药物自身特性,1.药物分子体积,药物的分子体积决定了药物被透析膜清,除的程度。,2.蛋白结合率,药物与蛋白质的结合率是决定药物清,除的另一种重要因素。,3.药物分布容积,当药物在血浆和组织中达到平衡后，,药物总量除以其血浆浓度即为药物的,分布容积。,（二）透析因素,1.透析器膜性能,透析器膜的性能与药物的清除密切相关。膜面 积、膜的孔径越大者对药物的清除能力越强。,2.血流量、透析液流量及超滤量,在一定范围内，随着血流量、透析液流量的提高，水溶性和游离性药物的清除量将增加。,3.血液净化方式,应用高流量或高校短时透析技术，虽然可在短,时间内使循环内血药浓度降低，但由于部分药物 具有组织结合特性，因此血液净化进行时仅可使组织 细胞内的药物降低1%-2%。,二不同血液净化方式对药物的清除作用,（一）血液透析,在血液透析过程中，药物主要通过弥散转运系统被清除。,药物通过的因素：,主要取决于血液、透析液流量以及透析器的表面积。,影响血透药物清除因素,药物本身,血透因素,透析液因素,其他因素,分子量,血流量,流量,超滤时的对流转运,电荷,膜表面积,溶质浓度,脂或水溶性,膜通透性,PH值,分布容积,膜孔径,温度,蛋白结合率,位阻现象,膜结合率,其他途径的排泄,（二）持续不卧床性腹膜透析（CAPD）,通常药物从腹膜的毛细血管腔转入腹腔的速率较为缓慢，且不完全。其主要顺浓度梯度弥散,入腹腔，部分药物的清除与渗透机制有关。药物通过的因素：主要取决于腹透液交换量、超滤量、腹膜面积、药物的蛋白结合率及药物的分布容积等因素。,影响腹透药物清除的因素,药物因素,腹膜本身因素,透析液因素,其他因素,分子量,血流量,流量,超滤量,电荷,表面积,容量,提高清除率的物质,脂或水溶性,小腔形成,化学成分,分布容积,硬化,PH,蛋白结合率,孔径,温度,位阻现象,血管疾病,膜结合率,其他途径的排泄,通常血透与腹透的药物清除作用,较为一致,，血透不能清除的药物，腹,透也不能清除。,但部分药物不遵循上述规律，表,现为血透可清除的药物，腹透,未必,能,清除。,临床上经腹腔给药，利用,多南平衡,原理，使药物从腹透液弥散入血循环，常可达到治疗局部及系统性疾病的目的。众所周知，腹透液中加入常规胰岛素可有效的维持行CAPD治疗的糖尿病病人的血糖水平，该方式实施胰岛素经腹膜吸收后直接进入门静脉，比传统的皮下注射途径优势明显。,腹透时腹腔内抗生素使用的参考剂量,药物,负荷量,维持量,mg/kg,mg/L,mg/L,头孢菌素类,5001000,125250,氨苄西林,500,50,克林霉素,(氯林可霉素),300,150,甲硝唑,15（IV）,10,万古霉素,5001000,15,两性霉素,0.5,0.5,(三)连续性肾脏替代治疗（CRRT）,在危重病人的抢救过程中CRRT对药物的影响程度将,超过,普通血液净化治疗。这主要与较长的治疗时间（小于24小时）、高性能的滤过膜特性及大量的置换液交换等因素有关。然而，CRRT对药物的清除效果却与,药物的分布容积及药物的蛋白结合率,有关。,因此，在行CRRT治疗时，应充分考虑到药物的丢失程度，以,避免,无效治疗。临床上常根据实测的血清药物浓度或通过公式来计算需补充的药物剂量，以合理的调整药物的剂量。,通常药物丢失量药物血浆浓度药物未结合分数（）超滤率。,筛滤系数（S）,为超滤液中与血浆中某,种药物或溶质浓度的比值，反映了CRRT对,药物或溶质的清除能力，通常药物的筛滤,系数可由下式表示,S2UF/(A+V),。式中，,UF为超滤液中某种药物的浓度,，,A及V分别,代表某种药物在动、静脉血中的浓度,。,当行CVVH,CVVHDF时，,可变成SUF/V,。,（四）肾功能不全及替代治疗时药物的使用,肾衰时药物对机体的不良反应及药物之间的相互作用是,不容忽视,的问题。一旦掌握药物在肾功能不全及不同种类肾脏替代治疗时的代谢规律，将有助于临床上药物合理应用和个体化治疗方案的实施，从而达到,降低,药物的毒性反应并获得,最大,的治疗效果的目的。,肾功能不全及替代治疗时药物的使用,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,阿卡波糖（拜糖苹）,D,50%-100%,避免,避免,不清,不清,避免,阿司匹林,I,Q4h,Q46h,避免,透析后使用,不需要,GFR10-50病人的剂量,阿昔洛韦,D,I,5mg/kg,q8h,5mg/kg,q1224h,2.5mg/kg,q24h,透析后使用,GFR10病人的剂量,35mg/(kgd),别嘌醇,D,75%,50%,25%,1/2剂量,不清,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,阿昔唑仑,D,100%,100%,100%,不需要,不清,不清,阿米卡星,D,I,60%-90%,q12h,30%-70%,q1218h,20%-30%,q2448h,2/3常量,1520mg/(Ld),GFR10-50病人的剂量,胺碘酮,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,阿莫西林,I,Q8h,Q812h,Q24h,透析后使用,250mg,q12h,不需要,阿奇霉素,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不需要,卡托普利,D,I,100%,q812h,75%,q1218h,50%,q24h,25%-30%,不需要,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,两性霉素B胶质体,I,Q24h,Q24h,Q2436h,不需要,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,卡马西平,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不需要,头孢曲松,D,100%,100%,100%,透析后使用,750mg,q12h,GFR10-50病人的剂量,头孢噻吩,I,Q6h,Q68h,Q12h,透析后使用,1g,q12h,1g,q8h,头孢拉定,D,100%,50%,25%,透析后使用,GFR10病人的剂量,不需要,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,水合氯醛,D,100%,避免,避免,不需要,不清,不清,氯丙嗪,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,亚胺培南,D,100%,50%,避免,避免,避免,避免,西咪替丁,D,100%,50%,25%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,环丙沙星,D,100%,50%-75%,50%,250mg,q12h,250mg,q8h,200mg IV,q12h,红霉素,D,100%,75%,50%-75%,透析后使用,不需要,不需要,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,克拉维酸,D,100%,100%,50%-75%,透析后使用,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,克林霉素,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不需要,氯硝西泮,D,Q612h,100%,100%,不需要,不清,不清,可待因,D,100%,75%,50%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,可的松,D,100%,100%,100%,不需要,不清,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,阿糖胞苷,D,100%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,地塞米松,D,100%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,地西泮,D,100%,100%,100%,不需要,不清,100%,地高辛,D,I,100%,q24h,25%-75%,q36h,10%-25%,q48h,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,苯海拉明,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不需要,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,多巴酚丁胺,D,100%,100%,100%,无资料,无资料,GFR10-50病人的剂量,二羟丙茶碱,D,75%,50%,25%,1/3剂量,不清,GFR10-50病人的剂量,艾司唑仑,D,100%,50%,50%,不清,不清,不需要,乙胺丁醇,I,Q24h,Q2436h,Q48h,透析后使用,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,法莫替丁,D,50%,25%,10%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,丙泊酚,D,100%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,利巴韦林,D,100%,100%,50%,不需要,GFR10病人的剂量,GFR10病人的剂量,利福喷汀,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,利福平,D,100%,50%-100%,50%-100%,不需要,GFR10病人的剂量,GFR10病人的剂量,螺内酯,I,Q612h,100%,100%,不需要,不需要,避免,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min)血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,舒巴坦,I,Q68h,100%,Q2448h,透析后使用,0.751.5g/d,750mg,q12h,磺胺异恶唑,I,Q6h,100%,Q1224h,透析后使用2g,3g/d,不需要,氧氟沙星,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不清,奥美拉唑,D,100%,50%,25%-50%,100mg tid,GFR10病人的剂量,300mg/d,青霉素G,D,100%,避免,避免,1/3剂量,不清,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min)血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,苯巴比妥,I,Q812h,Q812h,Q1216h,透析后使用,1/2常量,GFR10-50病人的剂量,哌拉西林,D,Q46h,Q68h,Q8h,透析后使用,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,泼尼松龙,D,100%,100%,100%,需要,不清,GFR10-50病人的剂量,泼尼松,D,100%,100%,100%,不需要,不清,GFR10-50病人的剂量,普鲁卡因胺,I,Q4h,Q612h,Q824h,200mg,不需要,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,异丙嗪,D,100%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,呋塞米,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不清,庆大霉素,D,I,60%-90%,30%-70%,20%-30%,2/3常量,34mg/(Ld),GFR10-50病人的剂量,肝素,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,格列吡嗪,D,100%,100%,100%,不清,不清,避免,氢化可的松,D,100%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,药物用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,胰岛素,D,100%,75%,50%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,异烟肼,D,100%,100%,50%,透析后使用,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,伊曲康唑,D,100%,100%,50%,Q1224h,Q1224h,Q1224h,左氧氟沙星,D,100%,50%,25%-50%,GFR10病人的剂量,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,利多卡因,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,低分子肝素,D,100%,100%,50%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,哌替啶,D,100%,75%,505,避免,不清,GFR10-50病人的剂量,二甲双胍,D,50%,25%,避免,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,甲泼尼松龙,D,100%,100%,100%,不需要,不清,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,甲氧氯普胺,D,75%,75%,50%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,美托洛尔,D,100%,100%,100%,透析后使用,不需要,GFR10-50病人的剂量,甲硝唑,D,100%,100%,50%,不需要,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,吗啡,I,Q812h,75%,50%,透析后使用,不清,GFR10-50病人的剂量,硝苯地平,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,尼莫地平,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,GFR10-50病人的剂量,硝普盐,D,100%,100%,100%,不需要,不需要,不需要,硝酸甘油,D,100%,100%,100%,不需要,无资料,不清,新斯的明,D,100%,50%,25%,不清,不清,不清,尿激酶,D,500mg,不清,不清,GFR10病人的剂量,不清,不清,万古霉素,D,I,100%,500mg,500mg,不清,GFR10病人的剂量,GFR10-50病人的剂量,药物,用药途径,GFR50,(mL/min),GFR50,(mL/min),GFR10,(mL/min),血滤后追加剂量,CAPD后追加剂量,CRRT后追加剂量,维库溴胺,D,75%,100%,100%,不清,不清,GFR10-50病人的剂量,维拉帕米,D,100%,100%,100%,透析后使用,不需要,GFR10-50病人的剂量,华法林,D,100%,100%,100%,透析后使用,不需要,GFR10-50病人的剂量,注：GFR 为肾小球滤过率,CAPD 为持续不卧床性腹膜透析,CRRT 为连续性肾脏替代治疗,谢谢！,