心力衰竭个论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性心力衰竭,是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心肌损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合征。,病因与诱因,（一）、病因,1.,心肌本身疾病,2.,心室负荷过度,3.,心室舒张受限,（二）、诱因,1.,感染：,为诱发和加重心力衰竭的常见原因。,2.,电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾，低镁可影响洋地黄应用而加重心衰。,3.,心律失常,4.,妊娠和分娩,5.,体力和脑力劳动过度,6.,贫血，甲状腺功能亢进症，输血或输液过多或过快，肺栓塞等7.,药物使用不当：长期应用负性肌力药（如受体阻滞剂，钙拮抗剂等），长期服用非甾体类药,(,如消炎痛等,),。,慢性心力衰竭的临床表现,1.,左心衰竭肺淤血的临床表现,2.,右心衰竭体循环淤血的临床表现,3.,心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现,4.,其他临床表现：,1.,声音嘶哑（由左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致）,2.,可出现,交替脉,、心尖区舒张期奔马律、心界扩大等。,5.,原发心脏病的体征。,1.,胃肠道症状,2.,静脉充盈与搏动,3.,肝肿大和压痛,4.,下垂部位水肿,5.,胸水,6.,腹水,7.,心包积液,8.,青紫,9.,心脏性恶病质,1.,疲乏、无力,2.,失眠、嗜睡,3.,皮肤苍白,4.,尿少,5.,心率增快,6.,脉压变小,慢性心力衰竭的辅助检查,慢性心力衰竭的辅助检查可以分为无创手段及有创手段：,A.,无创手段包括：,1.,心电图,2.,胸部,X,线检查,3.,心脏超声,4.,肺功能检查,5.,血液学和生化检查,6.,心脏核素检查,7.,运动试验,8.,神经内分泌的检查,B.,有创手段包括：,1.,直接测定心内压和容积,2.,冠状动脉造影,3.,心内膜活检等等,慢性心力衰竭的治疗,（一）治疗的目的,1.,预防：（,1,）预防导致心肌功能异常和心衰的疾病；（,2,）一旦心脏功能出现异常，预防心衰的出现；,2.,维持或改善生活质量,3.,延长存活时间,二）慢性心力衰竭的处理,1.,一般性措施：（,1,）饮食：饮食控制的目的在于减少肥胖，控制和减少食盐的摄入对晚期心衰患者更重要。除了较热环境外，,晚期心衰患者，无论有无低钠血症，其液体摄入量应减少到,1-1.5h/24h.,（,2,）戒烟：所有的心衰患者都应该戒烟,（,3,）饮酒：若怀疑病人为乙醇性心肌病，则需立即禁酒；目前建议每日乙醇摄入量，男性不超过,40g/d,，女性不超过,30g/d.,(4),运动：去适应是肌肉代谢改变的可能原因，与症状密切相关，应尽量避免。应鼓励病人低水平的耐力性肌肉活动，如散步，而避免进行应力性等长运动。特殊的运动需要与病人病情的承受能力相一致，而且需要在医生指导下进行。,（,5,）休息：休息仅适用于急性心衰或慢性心衰加重者，对稳定的心衰患者不鼓励休息。,2.,药物治疗包括：,（,1,）利尿剂,（,2,）,ACEI,（,3,）心脏糖苷类,（,4,）血管扩张剂,（,5,）受体阻滞剂,（,6,）血管紧张素受体拮抗剂,(7),非洋地黄类正性变力性药,（,8,）心衰的抗心律失常药物治疗,（,9,）抗血小板或抗凝药物,利尿剂,当水钠潴留的存在表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。,如果可能的话，利尿剂应与,ACEI,联合使用。袢利尿剂、噻嗪类及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段。,轻度心衰使用一个,噻嗪类利尿剂（当肾小球率过滤小于,30ml/min,，噻嗪类利尿剂很少有效，这种情况常见于老年心衰病人）,心衰加重,加用,袢利尿剂（在严重心衰患者，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用）,绝大多数利尿剂治疗的心衰病人，常同时服用,ACEI,，通常情况下认为，保钾利尿剂不应与,ACEI,同时使用，但,每天小于,50mg,的小剂量螺内酯与,ACEI,和袢利尿剂同时使用，并不常引起高钾血症,，可以安全的用于心衰治疗：对于严重心衰患者，无低血钾症存在的情况下，在,ACEI,和袢利尿剂的基础上，加用小剂量螺内酯有益于心衰的治疗。,如果病人出现持续性的低钾血症，无论是否使用,ACEI,，都需要使用保钾利尿剂。（,因为保钾利尿剂可以预防和治疗利尿剂导致的低钾血症，,而口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备,）,应用保钾利尿剂治疗心衰，密切监测肌酐和血钾浓度的方法：治疗初期每,5,到,7,天测血肌酐和血钾水平，直到其水平稳定，然后改为每,3,个月测,1,次，最后间隔半年测定,1,次，螺内酯的剂量不宜过大。,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常的症状性心衰的任一阶段,ACEI,都是绝对适应症。,对于服用利尿剂的所有心衰病人，都应考虑同时接受,ACEI,治疗。,ACEI,的治疗程序：,治疗前避免过度利尿，如果正在使用利尿剂，停利尿剂,24,小时。,治疗最好在夜间仰卧时开始，使对血压的可能负面影响达最小程度，若治疗在早晨开始时，应持续监测血压数小时。,从小剂量开始，然后使用有效的最大剂量维持。,在药物剂量调整过程中，应每,3-5,天测定肾功能及电解质，直至稳定，然后每,3,个月测定,1,次，最后间隔,6,个月,1,次，如果肾功能恶化，停止治疗。,治疗期间应小心使用保钾利尿剂，一般在持续性低钾血症或治疗无效时，加用保钾利尿剂，但在重度心衰患者，应在监测血钾的情况下，联合使用螺内酯，对抗醛固酮。,避免使用非甾体类抗炎药物,在每次增加剂量后,1-2,周检查血压,应对下面的病人特殊注意：,a.,心衰原因不明,b.,血钠,130mmol/L c.,收缩压,130mmol/L f.,瓣膜病,心脏糖苷类,如果血清肌酐浓度在正常范围内，地高辛（经肾排泄）通常口服剂量为,0.25-0.375mg,，老年人,0.0625-0.125mg,，偶尔,0.25mg,，伴有治疗慢性心衰时，无需负荷剂量。开始,0.25mg,每日,2,次共,2,天，治疗之前应测定肾功能和血钾水平。肾衰时，每日剂量应相应减少。地高辛清除率与肌酐清除率密切相关，而后者可通过下列公式计算：肌酐清除率,=,（,140-,年龄）体重（,kg,）,血肌酐水平,(mg/100ml),.,下列情况应测定血浆地高辛水平：老年人 患者依从性差 过量服用 与影响地高辛浓度的药物合用，如胺碘酮 奎尼丁 或维拉帕米 房颤心事率控制不满意时。,血管扩张剂,血管扩张剂减轻左室前后负荷。根据,Frank-starling,机制，充血性心衰患者前负荷的降低可改善左室功能，并增加心脏输出量而不增加心肌耗氧。血管扩张剂还可以通过降低后负荷减少瓣膜反流。,硝酸甘油和硝普钠是急性心衰短期血管扩张治疗应用最普遍的药物。硝酸甘油,0.3-0.6mg,舌下含服，,3-5,分钟起效，持续,15-30,分钟，可以重复使用！,值得注意的是硝普钠可致冠脉窃血现象，最好用于心肌梗死或心脏手术后的急性心衰！,长效血管扩张剂的治疗包括硝酯类和肼屈嗪：,硝酯类联合肼屈嗪在减轻充盈压方面优于单独使用肼屈嗪，当,ACEI,治疗禁忌或不能耐受时，上述药物治疗是另外一种选择，当然，上述联合治疗可以在使用心脏糖苷类和利尿剂的基础上。,注意：第一代钙拮抗剂硝苯地平除血管扩张效应外，有负性变力性作用，对心衰时的血流动力学，神经体液激活和疾病进展具有害的作用！,多数血管扩张剂短期应用均可改善血流动力学。除了联合使用硝酯类,-,肼屈嗪外，不同的血管扩张剂的长期作用或中性或有害，因此建议除,ACEI,以外的血管扩张剂只用于缓解症状和改善急性血流动力学状况！,受体阻滞剂,血流动力学效应：,阻滞剂短期效果与长期效果区别很大，静脉给药后，心率、心缩力和血压很快下降，然而，心室内容积，每博输出量和射血分数未受影响。具备血管扩张作用的阻滞剂使充盈压和后负荷下降，治疗,1-3,个月，可见良好的舒张效果，而这些作用可能会超过其对心肌收缩功能的所有作用。,CIBIS-,及,MERIT-HF,结果提示：比索洛尔、美托洛尔等,阻滞剂可改善患者生存 目前只限于对,ACEI,和利尿剂稳定的心功能,-,级病人的治疗有益，对于有严重症状的、心功能级的心衰病人，以及近期不稳定的心衰病人，该药物的安全性及有效性尚未确立。口服比索洛尔以,1.25mg,开始，采用滴定法逐级加量至,2.5mg 3.75mg 5mg 7.5mg,然后达,10mg,，前,2,次加量的时间为,1,周，以后为,4,周。美托洛尔,12.5mg,或,25mg,，每日,1,次开始，,8,周内逐渐加重至,200mg/d.,休息状态下心率低于,50,次,/,分钟、血压低于,90mmHg,未安装永久心脏起搏器的度以上房室传导阻滞，肾功能衰竭（血,Cr300,mol/L,）及可逆性阻塞性肺病等不适合使用该药物！,非洋地黄类正性变力性药,非洋地黄类正性变力性药包括：,1,）受体激动剂,2,）磷酸二酯酶抑制剂,3,）钙敏剂,重点讲解受体激动剂：该类药物包括：多巴酚丁胺：该药物是一种异丙肾上腺分子的改良药物，具有,1,2,和,1,肾上腺能受体的活性。它在增加收缩力的同时扩张血管，增加每搏输出量和心输出量，但收缩力的增加通常伴有心肌耗氧量的增加。多巴酚丁胺只能静脉给药，速度为,2,g/(kg.min)-20,或,25,g/(kg.min),。多巴酚丁胺静注时间超过,96,小时，血流动力学效应可能下降大,50%,。多巴胺是以受体活性为主的肾上腺能激动剂，该药物增加收缩力而对心率和血压的影响较小。低剂量时,0.5-2,g/(kg.min),多巴胺作用于多巴胺受体（,低剂量输入致肾、肠粘膜和冠状动脉平滑肌舒张，导致利尿,）,5,g/(kg.min),以上剂量时通过,1,受体起作用，而高剂量是也通过受体起作用。,抗血小板或抗凝药物,1.,阿司匹林：该要广泛被用于冠心病病人，而该病是心衰最常见的原因！,2.,口服抗凝药物：口服抗凝药物在减少心衰病人全身栓塞危险方面具有良好的作用，对心衰合并房颤病人，应口服华法林。有全身栓塞或肺栓塞史，或心内膜血栓形成者，也应接受口服华法林治疗,3.,肝素：心衰病人需卧床者，可短期使用皮下低分子肝素，以预防深静脉血栓形成，若充血性心衰病人正在接受积极的利尿治疗或限制活动，也应考虑预防性使用肝素！,4.,氧疗：目前痒疗常用于急性心衰的治疗，并不在慢性心衰患者应用，最近有研究表明，氧气补充补充在严重心衰患者可能导致血流动力学的恶变！,