心力衰药物治疗2015.1.7.ppt

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Cardiology,2013.e147-e239.,心力衰竭的定义,心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征,。,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure,依据左心室射血分数,:,心衰可分为,LVEF,降低的心衰和,LVEF,保留的心衰,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰分级,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰主要干预两个关键过程,心肌死亡事件的发生,神经内分泌系统过度激活所致的系统反应,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,慢性,HF-REF,（,NYHA II-IV,级）药物,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,ACEI,所有,LVEF,值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（,I,类，,A,级）,心衰高发危险人群应该考虑用,ACEI,预防心衰（,IIa,类，,A,级）,慢性,HF-REF,常用的,ACEI,及其剂量,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,ARB,适应症基本与,ACEI,相同，推荐不能耐受,ACEI,的患者（,I,类，,A,级），也可用于经利尿剂、,ACEI,、,受体阻滞剂治疗,后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（,IIb,类，,A,级）,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI+,受体阻滞剂：黄金搭档,产生相加或协同的效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。,ACEI+,受体阻滞剂,+,醛固酮拮抗剂：金三角,进一步降低慢性心衰患者的病死率（,I,类，,A,级），且较安全。在,ACEI+,受体阻滞剂的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角。,ACEI+ARB,：能否合用于心衰，仍有争论。,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,李静,谢诚,.,慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析,J.,中国全科医学,2014,07:839-841+845,神经内分泌抑制剂的联合应用,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,急性心衰治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，宜先静脉注射,20-40mg,，继以静脉滴注,5-40mg/h,，其总剂量在起初,6h,不超过,80mg,，起初,24h,不超过,160mg,。亦可应用托拉塞米,10-20mg,静脉注射。,襻利尿剂的使用,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,血管扩张剂,降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后。,ACEI,：用于,AHF,仍有争议，不能耐受可用,ARB,。,急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（,IIb,类，,C,级），,AMI,后的,AHF,可试用（,IIa,类，,C,级），起始剂量宜小，急性期病情稳定,48h,后逐渐加量（,I,类，,A,级），不能耐受,ACEI,可用,ARB,不推荐,CCB,类药物,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,多巴胺、多巴酚丁胺及米力农,正性肌力药物及血管收缩药物,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰合并心律失常,心衰合并房颤最多见，,10%-30%,的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达,16%,。,心室率控制,单药治疗，首选,受体阻滞剂（,类，,B,级），不能耐受，推荐地高辛（,类，,B,级），以上均不耐受可考虑胺碘酮（,b,类，,C,级）。,节律控制,控制室率后仍持续有心衰症状和体征者,可以电复律或胺碘酮药物复律,(,b,类，,C,级,).,预防血栓栓塞,推荐口服华法林，调整剂量,INR,在,2.03.0.,亦可考虑使用新型口服抗凝剂。应遵循个体化治疗。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰合并冠心病，高血压，糖尿病,冠心病是心衰最常见的病因。伴心绞痛首选,受体阻滞剂（,I,类，,A,级），如不能耐受可用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（,a,类，,A,级）或尼可地尔代替（,b,类，,C,级）。如使用了,受体阻滞剂，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有,MI,史但无心绞痛的心衰患者，,ACEI,和,受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。,约,2/3,的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达,50%,。,慢性心衰合并高血压：首先推荐,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少,1,种或多种联合（,I,类，,A,级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（,I,类，,C,级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（,I,类，,A,级）或非洛地平（,a,类，,B,级）。,约,1/3,的心衰患者中有糖尿病病史。,糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂可防止心衰发展，积极控制血糖水平。,冠心病,高血压,糖尿病,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.,中华心血管病杂志2014,42(2):98-122,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰合并肾功能不全,心衰病程较长的患者常伴有轻,-,中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。,血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物,血肌酐增至,265.2umol/l,以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其毒性增加,ACEI/ARB,应减量或停用。,约,1/3,的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为,I,型心肾综合征。,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,2014.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,利尿剂监护要点：,低钾可引起心律失常及洋地黄中毒。,低钠可降低利尿剂疗效，产生利尿剂抵抗。在长期、大剂量利尿剂治疗的同时，需适时、适度放宽盐分的摄取。,较低的血清蛋白水平会降低胶体渗透压、造成肾脏有效滤过率及肾小球滤过率的降低，使利尿剂的效果相对减弱，不利于患者胸闷、水肿的快速缓解。,醛固酮受体拮抗剂监护要点：血钾,5.0mmol/L,、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾,5.5mmol/L,，应减量或停用。,洋地黄监护要点：检测地高辛浓度，纠正低钾、低镁防止电解质相关的增敏引发洋地黄中毒,ACEI,：应检测血压、血钾、肾功能，肌酐增高,30%,，应减量，如仍继续升高，应停用。咳嗽及血管性水肿。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,吴玥,戎佩佩,彭燕,谢诚,.,老年慢性心力衰竭患者的药学监护,J.,中国药师,2013,12:1876-1878.,心衰治疗药物的药学监护,受体阻滞剂监护要点：,低血压：一般出现于首剂或加量的,24-48h,内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压其它的药物如血管扩张剂，可减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将,ACEI,减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将,受体阻滞剂减量或停用。,液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与,受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与,受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。,心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于,55,次,/min,，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。,心衰治疗药物的药学监护,中国心力衰竭诊治和诊疗指南,.,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,吴玥,戎佩佩,彭燕,谢诚,.,老年慢性心力衰竭患者的药学监护,J.,中国药师,2013,12:1876-1878.,the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology,心衰治疗药物的药学监护：出院教育,小 结,针对慢性心衰血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,/,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）、,受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。可以抑制心肌重构，改善长期预后是心衰的基础治疗。目前的研究证据表明在血管紧张素转换酶抑制剂和,受体阻滞剂治疗的基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，能够进一步改善伴有症状的慢性心力衰竭患者的预后，提高患者的生活质量。同时，也说明醛固酮受体拮抗剂是继,受体阻滞剂之后又一种证实可以显著降低心力衰竭患者心脏性猝死发生率且能长期使用的药物。由此也奠定了血管紧张素转换酶抑制剂,/,血管紧张素受体拮抗剂,+,受体阻滞剂,+,醛固酮受体拮抗剂治疗，即心力衰竭治疗的“金三角”,强调了对于有充血症状的患者使用利尿剂是无可替代的地位。,针对急性心衰患者，首先需要使用利尿剂改善症状和体征，解决利尿剂抵抗的方法，干重后在使用抑制心肌重构，改善长期雨后的药物。,心衰常合并其他疾病，药物治疗种类多，药物的监护格外的重要。另外出院教育可以增加患者的依从性、进行自我监测症状、体征和体重的变化，自行更改利尿剂的剂量。,感谢您的聆听！,