失眠的诊断与治疗-进修.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,失眠与抑郁,首都医科大学宣武医院神经内科,睡眠基本知识,什么是睡眠？,一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环,睡眠的生理功能,促进脑功能发育,巩固记忆,促进体力与精力恢复,促进生长，延缓衰老,增强免疫功能,保护中枢神经系统,睡眠结构,正常睡眠周期分5个阶段,非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠),浅睡眠，1/2期睡眠,深睡眠，3/4期睡眠,快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠),每个周期90-110分钟,每晚有4-5个周期,睡眠结构,1期睡眠,，占总睡眠时间约5%,处于半睡半醒之间,眼球活动缓慢,肌肉活动放缓,易被唤醒,2期睡眠,，占总睡眠时间约50%,大脑活动减慢,呼吸均匀,眼动停止,睡眠结构,3/4期睡眠,，,占总睡眠时间约25%,对恢复体力起重要作用,肌肉活动消失,很难唤醒,快动眼睡眠,，占总睡眠时间约20%,大脑对白天的经验进行整合,呼吸加快、变浅、不规则,眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪,睡眠的客观指征,EOG、EMG,和,EEG,EEG,（,脑电图）是二个电极接在头皮上，记录脑波。,EOG,（,眼动电图）是二个电极记录眼球活动，即眼动电图。,EMG,（,肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于记录肌肉的活动。,睡眠结构,REM睡眠,REM睡眠,睡眠小时数,睡眠小时数,正常人,失眠患者,觉醒,睡眠阶段,睡眠阶段,觉醒,电极的放置部位,NREM睡眠,NREM,睡眠-,1,期,NREM,睡眠,2,期,NREM,睡眠,3,期,NREM,睡眠-,4,期,REM,睡眠,睡眠结构的重要性,睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能,临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响,我们为什么需要睡眠?,动物睡眠剥夺的实验,如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡,人类的睡眠剥夺,非伦理的试验,有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）,增加导致睡眠的睡意驱动,损害思考和记忆力,影响情绪,增加冒险（冲动）行为,对免疫和激素的影响,诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫,正常人的睡眠时间,60岁 6h,80正常成人睡眠时间：79小时，存在个体差异,12短睡者：45小时，长睡者：1112小时,规则:,1.,每日须存入，但是不能累积,2.,能透支，但是利息（危害）马上开始,3.,太多欠款对生命有危险,睡眠银行,失眠的定义,失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。,具体操作性定义,：,1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；,2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上,3、总睡眠不足6小时,4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏,失眠流行病学,三分之一的美国人受失眠困扰,64%无失眠,27%偶发性失眠,9%慢性失眠,National Sleep Foundation/Gallup Poll 1991,失眠的发病率,中国45.4,安卡拉 32.9,雅典 21.7,班加罗尔 20.2,柏林 29.0,格罗宁根 34.0,伊巴丹 14.5,美因兹 32,曼彻斯特,32,长崎,8.3,巴黎,29.3,圣地亚哥,39.5,西雅图,23.3,所有城市,26.8,中国睡眠调查结果,地点,：上海 北京 广州 南京 杭州 山东,样本,：10079例,结果,：量表测定证明，,28失眠，17.4%可疑，合计,45,.,4%,存在睡眠问题,与欧美数据相仿,睡眠障碍的医疗现状,一高三低一大,患病率高,就诊率低,确诊率低,治疗有效率低,危害性大,睡眠障碍就诊率低,认识上存在误区,睡眠问题不一定是疾病,如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等,甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志,睡眠障碍确诊率低,医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺 乏相关知识,专业：内容丰富、分类复杂,睡眠障碍治疗有效率低,病人方面：睡眠卫生不良，依从性差,医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当,睡眠障碍危险性大,危害健康,危害家庭,危害社会,长期失眠对人的影响,精力不足,精神萎靡,注意力不集中,情绪低落,急躁、紧张、易怒,思维灵活性下降,工作学习效率下降,记忆力减退,失眠患者有更多记忆问题,%经常,发生,+%有时发生,P0.01,Sleep in America.,The Gallup Organization Inc;1991.,开车时有时/经常有睡意,百分比,睡眠质量,失眠对健康的影响,*,All P values are statistically significant.,Simon GE,Am.J.Psychiatry.,1997;154:1417:1423,记分或天数,*,*,*,失眠(n=51),无失眠(n=276),行为障碍,活动受限,卧床时间,失眠的白天影响,与控制良好的病人相比，白天的表现受到影响,影响对自身健康的感知,高的缺勤率,增加医源性失能,抑郁的危险因素,医疗资源的消耗(6个月),*P0.01,Ford and Kamerow,JAMA,1989,百分比,无需服务,医疗服务,特殊精神,卫生服务,*,*,*,危害家庭和睦,引发家庭矛盾,夫妻生活不和谐,影响生活质量,12个月严重事故,失眠患者vs.其它高危人群,慢性失眠,(n=288),精神压力大,+,(n=1005),无慢性失眠,或精神压力,(n=3457),*Adjusted for age and gender.,+,Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment.,Balter and Uhlenhuth,1992,睡眠障碍和缺勤,29%,41.4%,无睡眠障碍者,睡眠障碍者,N=588,P0.03,100,80,60,40,20,0,过去四周内缺勤的百分比%,Kuppermann M.et al.J Gen Intern Med,1995;10:25-32,乌克兰切尔诺贝利核电站 1986年4月,核电站的监督人员,睡眠被剥夺,正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程,挑战者号,航天飞机事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故,美国西海岸,EXXON VALDEZ,原油泄露-,由于睡意而导致的事故（1989年3月）,常见失眠的原因,用,5 P,来表示：,Physical Causes:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状,Physiological Causes:时差、睡眠环境改变,Psychological Causes:焦虑、抑郁,Psychiatric causes:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。,Pharmacological causes:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）,失眠的分类,按失眠病程的长短,：,一时性失眠 3周,按失眠病因分类：,原发性失眠,继发性失眠,失眠的临床检查,病史及一般检查,自评与自评量表,匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）,抑郁自评量表（SDS）,焦虑自评量表（SAS）,90项症状清单（SCL-90）,睡眠多导图PSG（客观）,失眠症与多导睡眠图（PSG）,失眠潜伏期延长，长于30分钟；,实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；,夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；,慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12；,睡眠效率低，低于90。,失眠症的诊断标准,美国精神障碍和统计手册（,DSM,-,IV,）,有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感,至少每周三次，并持续1个月,睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作,没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠,失眠症的诊断标准,中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修定版（,CCMD-2-R,）,睡眠障碍是唯一的症状其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦,上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。,失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。,不是任何躯体疾病和精神障碍的一部分。,“失眠”与“失眠症”的区别,失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“,症状”,，而不是一个“,诊断,”,失眠症：是一个“,诊断”,的概念，在失眠分类中占很小的一部分。,失眠与抑郁,是一种什么样的关系？,什么人易患失眠症？,内在个性强,女性,老年人,植物神经系统不稳定,知识分子及白领阶层,与失眠相关的障碍,精神障碍,原发性失眠,睡眠呼吸暂停,睡眠延迟综合征,其它,N=216,Buysse DJ et al.,Am.J.Psychiatry.,1994;151:1351-1360,失眠是精神障碍的危险因子,Breslau et al.,Biol Psychiatry.,1996,.,3.5年内的发生率%,失眠(n=240),无失眠(n=739),抑郁,焦虑,失眠,睡眠障碍与心理疾患,13.0%,13.8%,10.2%,任何睡眠问题,26.8%,任何心理疾患,24.0WHO 1995,1996,失眠是抑郁症的躯体症状,核心症状：,情绪低落、兴趣减退、享乐不能,精力不足、过渡疲乏,心理学伴随症状,焦虑、自责、自知力不完整,自杀、精神运动性症状,躯体伴随症状,睡眠障碍、,疼痛、食欲紊乱,性欲减退、非特异性躯体症状,失眠是抑郁症最常见的躯体症状,睡眠障碍 98%,疲乏 83%,咽喉和胸部紧缩感 75%,食欲障碍 71%,便秘 67%,体重减轻 63%,头疼 42%,身疼 42%,胃肠症状 36%,失眠症与抑郁症临床症状存在重叠,失眠,抑郁症,睡眠障碍,入睡困难、醒转次数增加、早醒,入睡困难、醒转次数增加、早醒,情绪障碍,情绪低落、急躁,情绪低落、兴趣减退、享乐不能,过度疲乏,记忆减退,精力不足,失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍的特点,入睡困难,中途易醒,早醒,失眠症,焦虑症,抑郁症,失眠也可导致抑郁,流行病学调查结果,Ford&Kamerow（1989）发现,持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素,Breslau et al(1996)调查1200例躯体疾病患者，发现过去有过失眠史的患者在3.5年内发展成抑郁障碍的发生率是无失眠史者的倍,长期失眠可导致焦虑,就寝前就对能否入睡的过分担心,夸大睡眠对人的不良危害，产生焦虑情绪。,服用安眠药的后果的恐惧及耐药性,失 眠,抑 郁,Ford and Kamerow.JAMA.1989.,Breslau et al.Biol Psychiatry.1996.,Chang et al.Am J Epidemiol.1997.,Livingston et al.Br J Gen Practice.1993.,Weissman et al.Gen Hos Psychiatry.1997.,Eaton et al.Am J Psychiatry.1995,.,情感障碍,焦虑性失眠入睡困难为主抑郁性失眠早醒为主,大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。,抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒是症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制William Styron),抑郁症与失眠,入睡、觉醒、早醒,缺乏睡眠感,早醒性失眠,抑郁障碍生物学指标,抑郁症与失眠,晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛,白天头昏、疲乏、无力或瞌睡,认知功能受损：,工作与学习能力下降,记忆力下降,注意力不能集中等,抑郁症PSG特征,睡眠效率,浅睡眠,期与期睡眠,REM睡眠,抑郁症患者的睡眠结构,NREM睡眠,期-浅睡期,期-轻度睡眠期,期-中度睡眠期,期-深度睡眠期,REM睡眠,顽固性失眠,抑郁症性失眠,认识失眠与抑郁关系的意义,在综合性医院具有十分重要的实用价值,失眠是大部分患者主动就诊的原因,有效的避免误诊,失眠吸引医生注意力,失眠隐匿性抑郁,一元论,有利于获得正确的治疗,改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一,改善患者的生命预后与生活质量,抑郁症失眠的治疗,治疗失眠的目的,消除潜在问题、去除诱发因素,提高生活质量,预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠,WHO失眠治疗原则,最小有效剂量,间隙治疗,短期使用,注意睡眠卫生(1),有规律的就寝和起床时间,减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视,卧室不要放钟,分散注意力,睡眠前避免咖啡、烟酒,注意睡眠卫生(2),合理安排工作时间,培养业余爱好，丰富生活,寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整洁,理想的安眠药,迅速入睡,保持正常睡眠结构,无残余效应,不影响记忆功能,无呼吸抑制作用,不与酒精或其它药物相互起作用,无依赖现象,无戒断效应(反跳、戒断综合症),各种安眠药物的相互比较,药物名称,作用受体,半衰期,(小时),影响睡眠结构,残余作用,记忆影响,耐受性,依赖性,反跳性失眠,思诺思,1,2.5,-,-,-,-,-,-,三唑仑,1+2+3,2.4,+,+,+,+,+,+,艾司唑仑,1+2+3,6.8,-,+,-,+,+,+,氟安定,1+2+3,52-100,+,+,+,+,+,-,咪哒唑仑,1+2+3,2,-,-,+,-,+,-,佐匹克隆,1+2,5,-,+,+,-,-,-,安定,1+2+3,20-60,+,+,+,+,+,+,治疗方法,非药物治疗,药物治疗抗抑郁药物治本,镇静催眠药物治标,综合治疗,非药物治疗,认知-行为疗法,放松练习冥想,刺激控制疗法,睡眠限制疗法,心理与社会综合治疗,理解、关心与支持帮助克服情绪问题,提高依从性,睡眠卫生,药物治疗,安眠药的历史,1850-1900溴化物,水合氯醛,1900-1960,巴比妥盐,1960-80,苯二氮卓,1980-,非苯二氮卓类安眠药,巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用,对睡眠结构的影响,主要延长2期睡眠,残余作用：次日头晕、困倦、精神不振,有耐受性、成瘾性和依赖性,反跳性失眠反应,治疗剂量对记忆功能有影响,治疗剂量对呼吸功能有影响,常见安眠药的不良反应,改变睡眠结构,觉醒后的残余效应,加重睡眠呼吸暂停,与乙醇（酒精）的协同作用,耐药性,依赖性,药物滥用,反跳性失眠,对记忆的影响,镇静催眠药物,苯二氮卓类,短效,（半衰期6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定,中效,（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定,长效,（半衰期24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定,镇静催眠药物非,苯二氮卓类,思诺思,忆梦返,扎来普隆,特别注意事项,单纯使用镇静催眠药物只能短期内改善抑郁患者的睡眠问题，但是可能掩盖甚至进一步加重抑郁障碍,所以，对于抑郁性失眠必须同时应用合适的抗抑郁剂，才能全面彻底改善患者的临床症状,镇静催眠药物,由于SSRIs起效比较慢，合并使用催眠药常作为SSRIs类抗抑郁药物开始治疗的用药方案,能够帮助迅速改善失眠症状,提高患者的依从性,在抗抑郁药物发挥作用后，逐渐减量、停药,抗抑郁剂,三环类、双重作用类（如文拉法辛、如米氮平）和曲唑酮由于具有镇静副作用，对抑郁相关失眠治疗开始有效，但当抑郁缓解、,失眠消除后，其镇静作用就转变为不良反应,，此时需要调整剂量或换用无镇静作用的抗抑郁剂维持,SSRIs类已成为目前抗抑郁的首选药物，同时也成为治疗抑郁相关性失眠的首选药物,对绝经期抑郁症失眠疗效,郁琦报道：The 4th Lilly china neuroscience conference,March 22,2003,激素替代与激素替代加用SSRI(百忧解)治疗绝经期抑郁症,结果显示：加用百忧解组从第3周起HAMD睡眠因子与焦虑因子分显著下降,恢复正常睡眠结构的意义,完整的睡眠结构，能够使睡眠的生理功能得到充分发挥,是提高生活质量的重要保证,因此，SSR1有助于恢复正常睡眠及其生理功能,SSRI能改善睡眠结构,SSRI改善睡眠结构（Rush AJ et al:Biol Psychiatry,1998;44:3）,REM睡眠百分比下降,REM睡眠潜伏期延长,小结,失眠与抑郁之间有着密切联系,抑郁相关性失眠在综合性医院十分常见,提高对于抑郁相关性失眠的认识，是综合性医院避免误诊的重要方面,短期使用镇静催眠药物有助于改善症状，提高依从性,抗抑郁药物是治疗抑郁相关性失眠的主要手段，SSRI是首选药物之一,睡个好觉,梦想成真,Thank you,