儿童慢性咳嗽的诊疗思路培训课件.ppt

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院,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,咳嗽类型,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.2014,52(3):184-187,.,儿童慢性咳嗽的时间概念,急性咳嗽（,2,周）,迁延性咳嗽（,2,周，,4,周）,慢性咳嗽（,4,周）,儿童慢性咳嗽定义：,咳嗽为主要或惟一的临床表现，,病程,4,周,，胸部,X,线未见明显异常者。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.2014;52(3):184-188.,儿童慢性咳嗽的发病率,慢性咳嗽患病率,美国西雅图对,2397,名,中学生（,11-15,岁）采用书面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（,2006,），结果显示,慢性咳嗽患病率为,72%,2,美国西雅图中学生调查（,2006,）,澳大利亚对,1731,名,儿童（,5-11,岁）采用父母主导的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（,1999,），结果显示澳大利亚,5-7,岁儿童持续性咳嗽患病率为,10.4%,，,8-11,岁为,9.6%,3,澳大利亚儿童调查（,1999,）,10.4%,9.6%,基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达,10%,的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽,1,。,de Jongste JC-Thorax.2003 Nov;58(11)998-1003.,Carter ER,et al.Cough.2006;2:11,Faniran AO,et al.Chest.1999;115(2):434-439.,中国儿童慢性咳嗽患病率？,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国,19,个省、直辖市和自治区，共,29,所医院参与，收集合格病例,4529,例。,结果显示，,CVA,位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位,。,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组,.,中华儿科杂志,2012;50(2):83-92.,CVA,UACS,PIC,其他,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（,2012,）,CVA,：咳嗽变异性哮喘；,UACS,：上气道咳嗽综合征；,PIC,：呼吸道感染后咳嗽；GERC,：胃食管反流性咳嗽,GERC,中国儿童慢性咳嗽的病因构成,不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因,年龄,病因,婴幼儿期、学龄前期,（,0,6,周岁）,呼吸道感染和感染后咳嗽、,咳嗽变异性哮喘,、,上气道咳嗽综合征,、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等,学龄期,（,6,周岁至青春期）,咳嗽变异性哮喘,、,上气道咳嗽综合征,、心因性咳嗽等,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.,2014,52(3):184-187.,目录,咳嗽变异性哮喘,（,cough variant asthma,CVA,）,CVA,是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的,最常见原因,1972,年,Glauser,描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状,/,表现,1979,年,Corrao,命名：,Cough Variant Asthma,（,CVA,）,20,0,6,年,GINA,定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.2014,52(3):184-187.,GlauserFL.Ann Allergy.1972;30(8):457-459.,Corrao WM,et al.N Engl J Med.1979;300(12):633-637.,Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,咳嗽为惟一表现，不伴有其他症状如气促、喘息,咳嗽为最主要症状，但也伴有其他症状如气促和,/,或喘息,尽管在给予标准治疗如,ICS,和,受体激动剂后，其他症状得以控制，而咳嗽仍持续存在,CVA,的本质仍是哮喘,支气管因平滑肌痉挛而收缩,水肿,粘液分泌亢进,炎性细胞浸润,气道高反应,CVA,的标志性特点,一项横断面研究选取,14,例,CVA,患者、,21,例典型哮喘和,7,例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（,BAL,）中的嗜酸性粒细胞（,EOS,）百分比和支气管活检标本中,EOS,数量。,iimi A,et al.Eur Respir J.1998;11(5):1064-1069.,与健康对照者相比，,CVA,患者活检标本粘膜固有层的,EOS,显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与,CVA,严重程度相关。因此，正如典型哮喘，,CVA,同样存在,EOS,炎症，须对,CVA,患者进行抗炎治疗,。,CVA,：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155.,典型哮喘,Log PD35Grs,（单位）,PD35Grs,：呼吸,传导,(Grs),自基线下降,35%,时乙酰甲胆碱的累积剂量。此指数表示支气管高反应性。,CVA,一项研究选取,29,例非吸烟,CVA,患者、22,例典型哮喘患者和,20,例健康对照者，在,1,年观察期内，比较单纯,CVA,患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。,CVA,：存在气道高反应性,Niimi A,et al.Lancet.2000;356;564-565.,Niimi A,et al.Pulm Pharmacol Ther.2004;17(6):441-446.,一项研究选取,16,例,CVA,患者（平均年龄,48.4,岁）、,22,例典型哮喘（平均年龄,42,岁）和,8,例健康对照者（平均年龄,51.9,岁），进行支气管活检。从每位受试者采取,3,个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1,。,黏膜下层厚度（,/,m,）,健康对照,CVA,典型哮喘,7.1,8.6,5.0,CVA,：存在气道重构,结果显示，,CVA,患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于,CVA,患者,1,。,与健康对照组相比，,CVA,患者气道粘膜下层厚度显著增厚，这是通过支气管活检可获得的哮喘气道重构最常见表现，,但与典型哮喘组相比却程度较轻,2,。,Todokoro M,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003;90(6):652-659.,一项研究在,100,例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中,75,例被诊断为,CVA,，对这些,CVA,患儿（平均年龄,5.7,岁）进行,3,年及以上随访。结果显示,28,人（,54%,）诊断为哮喘。,54%,的,CVA,患儿可进展至典型哮喘,CVA,与,Asthma,Asthma,和,CVA,均存在气道变应性炎症,Asthma,重，,CVA,轻,气道炎症,程度,CVA,喘息阈值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受体敏感性增加）,喘息阈值、,咳嗽敏感性,Asthma,涵盖中央和周围气道，咳与喘,CVA,主要在中央气道，咳为主,炎症部位,CVA,与,Asthma,Asthma,：,AHR,明显,CVA,：,AHR,存在，但其敏感性低，对非特异性气道刺激，其收缩反应性更低,气道高反应性,AHR,）,由于支气管轻微收缩，,CVA,病人表现持续咳嗽而无喘息，并不伴有明显的肺功能减弱,气道收缩强度,CVA,与典型哮喘只是表现上的差异,C,ough,慢性,咳嗽为主要症状,V,ariant,有,异于典型哮喘,A,sthma,仍,属于哮喘,CVA,：,会发展为典型哮喘，会出现哮喘急性发作,典型哮喘：,未完全控制可表现为,CVA,CVA,诊断标准,咳嗽持续,4,周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息,临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效,抗哮喘药物诊断性治疗有效,排除其他原因引起的慢性咳嗽,支气管激发试验阳性和（或）,PEF,日间变异率（连续监测,2,周）,13%,个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性,诊断基本条件,中华医学会儿科呼吸学组,.,中华儿科杂志,.,2016,54(3):167-181.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,2014,5,一旦明确诊断,CVA,，则,按哮喘长期规范治疗，选择,ICS,治疗,或,LTRA,或两者联合治疗，,疗程至少,8,周,4,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,2013,4,Niimi A,et al.Eur Respir J.1998,11(5):1064-1069.,Nakajima T,et al.Allergol Int.2006,55:149-155.,Niimi A,et al.Lancet.2000;356;564565.,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.2014,52(3):184-188.,申昆玲等,.,临床儿科杂志,.2014,32(6):504-511.,申昆玲，等,.,临床儿科杂志,.2015,33(4):373-379.,CVA,的治疗原则：与典型哮喘相似,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,2015,6,临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗,5,岁,CVA,患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予,布地奈德混悬液,0.5-1.0mg/,次，每天,1-2,次，疗程一般不少于,6-8,周,.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,2014,申昆玲等,.,临床儿科杂志,.2014,32(6):504-511.,5,岁以下儿童,CVA,的治疗方案,支气管舒张剂,在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,(2015),中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008,46(10):745-753.,申昆玲，等,.,临床儿科杂志,.2015,33(4):373-379.,CVA,治疗药物的选择,诊断性治疗,支气管舒张剂,（,2,周无效，重新评估）,抗气道慢性炎症治疗,ICS,治疗为基础，（遵指南、个体化）吸入治疗,LTRA,抗过敏治疗,对症治疗,抗感染治疗,抗生素？,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组,.,中华儿科杂志,.,2014,52(3):163-171.,LTRA,在,CVA,用药中居首位，但用于,CVA,治疗并无明显优势，其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。,ICS,在,CVA,中的应用比例不高，这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关。,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国,19,个省、直辖市和自治区，共,29,所医院参与，收集合格病例,4529,例。,LTRA,抗组胺药物,ICS,脱敏治疗,2,受体激动剂,抗生素,ICS+LABA,OCS,儿童,CVA,首诊药物使用情况,中国儿童,CVA,患者治疗现状,Niimi A,et al.Curr Respir Med Rev.2011;7(1):47-54.,Matsumoto H,et al.,J Asthma.2006;43(2):131-135.,ICS,正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在,CVA,中同样存在，因此,ICS,是,CVA,的一线治疗,，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者,1,。,ICS,在,CVA,治疗中的一线药物，不仅控制,CVA,的咳嗽症状，而且可通过保护气道重构和气流受限降低发展成典型哮喘的风险,1,。,ICS,对,CVA,的有益作用，不仅在于治疗气道炎症，而且还可改善气道重构。,尽早给予,ICS,治疗，可降低,CVA,进展为典型哮喘风险,2,。,ICS,是,CVA,的一线治疗,Barnes PJ.Nature Reviews.2008,8:183-192.,Hay DWP.Chest.1997,111(2 Suppl):35S-45S.,Currie GP,et al.QJM.2005,98(3):171-182.,ICS,作用于多种炎症介质，较,LTRA,抗炎作用更全面,Liu M,et al.Mediators Inflamm.2012,2012:403868,观察,CVA,患者接受长期,ICS,治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。,研究共包括,35,名,CVA,患者、,26,名典型哮喘患者和,24,名健康成人，均接受布地奈德,400g/d,治疗。,ICS,治疗,12,个月期间诱导痰,IL-5,水平变化情况,最重要的,Th2,相关性细胞因子之一，参与气道炎症过程,IL-5,（,pg/mL),随访时间（月）,ICS,治疗,12,个月期间诱导痰,EOS,（,%,）变化情况,嗜酸性粒细胞（,%,）,随访时间（月）,CVA,组（,n=35,）,典型哮喘组（,n=26,）,健康对照组（,n=24,）,ICS,有效抑制,CVA,患者气道炎症,Liu M,et al.Mediators Inflamm.2012,2012:403868,Fujimura M,et al.Cough2005,1,:,5,PD20-FEV1,：支气管激发试验中导致,FEV1,降低,20%,所需的激发物累计浓度。,与治疗前相比，布地奈德治疗,CVA,患者,3,个月显著降低,AHR,，,但对于大多数患者而言，为了完全消除气道炎症，仍需长期,ICS,治疗,1,一项研究观察,CVA,患者接受长期,ICS,治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。共包括,35,名,CVA,患者、,26,名典型哮喘患者和,24,名健康成人，均接受布地奈德,400g/d,治疗,1,。,随访时间（月）,1,0.1,10,1000,100,PD,20,FEV,1,(mg/ml),ICS,治疗组,1.80,（,1.36,）,10.7,（,1.63,）,P0.0001,治疗前 治疗后,一项回顾性研究观察,CVA,患者接受长期,ICS,治疗期间，支气管反应性和咳嗽反射敏感性的变化情况。共包括,20,名,CVA,成人患者,2,。,ICS,有效降低,CVA,患者气道高反应性,洪建国,等,.,中国实用儿科杂志,.2012,27(4):270-274.,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在全国,39,个中心入选了,903,例,5,岁的,CVA,患儿，雾化吸入布地奈德,1-2mg/d,，共,7,周。研究期间共有,5,次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。,结果显示，与治疗前相比，雾化吸入布地奈德混悬液,7,周能显著改善,CVA,患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。,*,总体症状评分,*与前一次访视比较，,P 0.0001,*,*,雾化吸入布地奈德治疗儿童,CVA,患者，较治疗前可改善总体症状评分,洪建国,等,.,中国实用儿科杂志,.2012,27(4):270-274.,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在颧骨,39,个中心入选了,903,例,5,岁的,CVA,患儿，雾化吸入布地奈德,1-2mg/d,，共,7,周。研究期间共有,5,次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。,结果显示，与治疗前相比，雾化吸入布地奈德混悬液,7,周能显著改善,CVA,患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。,*,使用支气管舒张剂患儿比例（,%,）,*与前一次访视比较，,P 0.0001,*,*,雾化吸入布地奈德治疗儿童,CVA,患者，较治疗前可减少支气管舒张剂使用,一项国内临床研究纳入,914,例,5,岁的,CVA,患儿，进行数据再分析后发现根据症状评分分为轻度组（症状评分,3,分）和重度组（症状评分,3,分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第,1,周，第,3,周，第,5,周和第,7,周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善情况。,结果显示，与前一治疗节点相比，重度,CVA,组在所有治疗节点均显示出显著性差异。,Zhou X,Hong J,et al.JAsthma.2015,0:1-25.,重度,CVA,组在所有随访时间点的所有症状评分（包括总体、日间和夜间评分）的降低幅度均显著大于轻度,CVA,组，,且至第,7,周时两组评分相当,*,总体症状评分,与前一时间节点相比,*P 0.001,同一时间节点时，两组间相比,#P0.05,#,#,#,*,*,重度,CVA,组在治疗第,1,周、第,3,周、第,5,周时，症状总评分绝对值显著高于轻度,CVA,组，至第七周时两组总评分已无差异。,雾化吸入布地奈德治疗儿童,CVA,患者，可改善症状评分，且重度患儿较轻度患儿更显著,一项多中心、非干预性的国内临床研究，纳入,914,例,5,岁的,CVA,患儿，根据症状评分分为轻度组（症状评分,3,分）和重度组（症状评分,3,分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第,1,周，第,3,周，第,5,周和第,7,周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善情况。,结果显示，布地奈德雾化治疗后，轻度,CVA,组需支气管舒张剂辅助治疗的患儿比例逐步下降，重度,CVA,患儿也可显示与轻度患儿同样的改善趋势，由此提示布地奈德雾化治疗后患儿症状控制得以改善。,Zhou X,Hong J,et al.JAsthma.2015,30:1-25,.,重度,CVA,患儿接受雾化吸入布地奈德治疗的时间越长，,则症状控制的改善程度越大。,需使用支气管舒张剂患儿百分比（,%,）,75%,26.7%,P=0.149,55.8%,14.1%,重度,CVA,组在治疗第,1,周、第,3,周、第,5,周时，需要使用支气管舒张剂的患者比例均显著高于轻度,CVA,组，而至第,7,周时，两者间差异明显缩小，已不具有统计学意义。,雾化吸入布地奈德治疗儿童,CVA,患者，减少支气管舒张剂使用，重度患儿治疗时间越长，改善越明显,为了分析,LTRAs,治疗,CVA,患者的作用机制，前瞻性观察,23,例未吸烟、未接受过抗炎治疗的成人,CVA,患者接受孟鲁司特（,10mg/d,）治疗,4,周的疗效。,P=0.65,*,SRrs,（,cmH,2,O/l/s/min,）,治疗前,治疗后,*,乙酰甲胆碱,-,呼吸阻力剂量,-,反应曲线斜率（,SRs,）：用于评估气道反应性的指标,诱导痰嗜酸粒细胞计数,（,10,5,/g,）,炎性介质水平,（,ng/mL,）,P=0.96,P=0.69,P=0.59,P=0.013,Eos,：嗜酸粒细胞；,LTB4,：白三烯,B4,；,PGE2,：前列腺素,E2,；,TXB2,：血栓素,B2,。,Takemura M,et al.Respiration.2012,83(4):308-315.,LTRA,治疗,CVA,患者，较治疗前不能显著改善气道炎症和气道高反应性,呼吸道感染后咳嗽,（,post-infectious cough,PIC,）,概念,急性呼吸道感染后，咳嗽持续,4,周，,8,周？,多见于,4,周，且刺激性干咳或伴有少量白色黏痰,胸部,X,线检查无异常或仅有显示双肺纹理增多,肺通气功能正常或呈现一过性气道高反应,咳嗽,通常有,自限性,，,如果咳嗽时间超过,8,周，应考虑其他诊断,除外引起慢性咳嗽的其他病因,中华医学会儿科呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2014,52(3):1-5.,PIC,病理基础,PIC,发病机制尚未清楚，被认为因上气道和,/,或,下气道上皮完整性的广泛破坏和广泛炎症,所致,当,PIC,起源于下气道时，常伴有,黏液过度分泌、积聚和,/,或一过性气道和咳嗽受体高反应性,Braman SS,et al.Chest.2006,129(1 suppl):138S-146S.,ACCP PIC,指南,2006,呼吸道感染后,气道高反应性,单次感冒后气道高反应性增加持续,5-11,周,某些过敏性体质个体，多次感冒后气道高反应性可持续,6,月,Xepapadaki P,et al.J,Allergy Clin Immunol.2005,116:299-304,.,治疗,？,抗病毒：,基本无效,抗生素：,首选大环内酯,ICS,症状严重者可考虑短期使用,ICS,等治疗,布地奈德混悬液的推荐剂量为,0.5,1mg/,次，频次依病情而定，疗程,2,3,周,抗感染,白三烯,受体拮抗剂,吸入,糖皮质激素,申昆玲，等,.,临床儿科杂志,.2014,32(6):504-511.,过敏性,/,变应性咳嗽,(atopic cough,AC),非,BA,、,CVA,等，文献中将这类咳嗽称为,AC,（专家观点）,特应性,体质，支气管舒张剂,无效，,抗组胺药、糖皮质激素治疗,有效,临床特点与诊断,咳嗽持续,4,周，呈刺激性,干咳,肺通气功能正常，支气管激发试验阴性,咳嗽感受器敏感性增高,有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总,IgE,和（或）特异性,IgE,升高,除外其他原因引起的慢性咳嗽,Fujimura M,et alThorax.2003,58(1):14-18.,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,.2014,52(3):184-187.,糖皮质激素治疗有效性,抑制气道,粘液分泌,激素,治疗敏感,BA,CVA,PIC,NAEB,AC,儿童慢性咳嗽：激素敏感型咳嗽？,ICS/CS,治疗作为首选,目录,咳嗽病史：持续时间？性质？昼夜规律？诱发因素？伴随症状？,体格检查：肺部听诊,病史和,体格检查,胸部影像学检查：,X-,片？,CT,？,鼻窦影像学检查,过敏原检测,支气管肺：功能，支气管舒张，激发，呼出气,NO,，痰液诱导检测，活检,PPD-,试验：接触史？传染病史？阴性反应？,支气管镜,/BALF,检测,24,小时食道,pH,监测,其他血清学检测,辅助检查,儿童慢性咳嗽的诊断程序思路,儿童慢性咳嗽的诊治思路,诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。,诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，,按,CVA,、,UACS,和,PIC,的顺序进行诊断性治疗,。,0 1,咳嗽变异性哮喘,(CVA),0 2,上气道咳嗽综合征,(UACS),0 3,呼吸道感染后咳嗽,(PIC),中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,重新制定治疗方案,进一步完善检查,经验性对症治疗,病史询问、体格检查和辅助检查,明确病因，针对病因进行治疗,治疗后随访和再评估,病因不明者，经验性对症治疗,应强调慢性咳嗽的观察（,watch,）、等待（,wait,）和随访（,review,）原则。,要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.,中华儿科杂志,2014;52(3):184-188,.,去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,儿童慢性咳嗽的诊治思路,小结,理解儿童慢性咳嗽概念,明,明确儿童慢性咳嗽病因诊断和治疗,常见：,CVA,、,PIC,、,UACS,其他：,AR,、,AC,、,GERC,等,熟悉儿童慢性咳嗽诊断思路与对策,谢谢聆听！,