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2、第四级,第五级,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,心脏瓣膜病,(Valvular Heart Disease),概念:,是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构,(,包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,),异常,导致瓣膜的狭窄和,(,或,),关闭不全。,正常收缩,正常舒张,狭 窄,关闭不全,什么是“,二尖瓣狭窄,”?,(Mitral stenosis,MS),二尖瓣狭窄,(mitral stenosis),正常成人二尖辩口面积为,4.
3、0,6.0cm,2,,当二尖瓣口的面积因某种原因变小时,(,当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响,),,称为二尖瓣狭窄。约,25,的病人为单纯二尖瓣狭窄,约,40,的病人合并二尖瓣关闭不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成,由于纤维化和(或)钙质沉着,瓣叶广泛增厚,粘连,腱索融合,缩短,瓣叶僵硬,导致瓣口变形和狭窄;,瓣叶钙化进一步加重狭窄,并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狭窄,(MS,mitral stenosis),狭窄程度 正常 轻 中 重,瓣口面积,(cm,2,)4,6,2,1.5 1,1.5,1.0,二尖瓣狭窄病理
4、生理,(,Pathophysiology,of MS,),左房压力,三,部,曲,肺循环压力,右心室压力,心脏血流动力学,左心房,左心室,右心房,右心室,二尖瓣狭窄,左房压力,肺静脉压和肺毛细血管压,左室充盈不足,心输出量,肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化,肺动脉压,劳力性呼吸困难,右室肥大,右心衰,左房代偿期,(瓣口面积,2c,),左房失代偿期,(瓣口面积,1.5 c,),右心受累期,左心室舒张,左心房血容量增加,左房压升高,左心房的代偿性,扩张和肥厚,肺动脉压升高,左房扩张超过代偿极限,右心负荷过重,右心衰竭,右心室,扩大肥厚,病理生理,二尖瓣狭窄,左房压力,肺静脉压和肺毛细血管压,左室充盈不足,
5、心输出量,肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化,肺动脉压,劳力性呼吸困难,右室肥大,右心衰,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三,部,曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,(,一,),临床表现,二尖瓣狭窄症状(,Symptoms of MS,),二尖瓣狭窄症状(,Symptoms of MS,),1,、,呼吸困难:,瓣口面积 1.5cm,2,始症状明显,2,、咯血,:,1,)支气管静脉破裂,鲜血,2,)微血管破裂,血性痰,3,)急性肺水肿,粉红色泡沫痰,4,)肺梗死伴咯血,暗红色血,3,、,支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管,咳嗽,4,、,扩大左房压迫,左喉返神经,声嘶,二尖瓣狭窄症状(,S
6、ymptoms of MS,),Ningyifuyuan,二尖瓣狭窄体征(,Physical Sign of MS,),心脏外体征,二尖瓣面容,:见于部分病人。,二尖瓣狭窄的体征(心脏体征),心尖博动正常或不明显,心尖区可闻第,1,心音亢进、,开瓣音,心尖部,舒张期,“,隆隆,”,样,杂音,伴震颤为特征性体,征,。轻度二尖瓣狭窄的病,人杂音可不明显,需于活动,后左侧卧位时才能听到。,严重狭窄的 病人可无杂音,,称为哑型二尖瓣狭窄。,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征(,Physical Sign of MS,),肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第,2
7、心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时,可闻及,Graham,Steell,杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音,吸气时增强。,心电图,电轴右偏、右心室肥厚,重度二尖瓣狭窄可有,“,二尖瓣波”,可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤,,P,波消失,心律绝对不规整,右室肥厚,电轴右偏,二尖瓣波,(,二,),特殊检查,X,线检查,左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-,辅助检查,左房,正常心影,MS,心影,解剖学结构:,高等哺乳动物的心脏分化为两个心房和两个心室,两个泵,肺循环,(小循环),体循环,(大循环),淋巴回流,血液循环,肺静脉,体循
8、环,(大循环),经肺氧合后的动脉血(含氧),肺循环,(小循环),左心房,左心室,主动脉,全身中小动脉,组织器官毛细血管,右心房,上下腔静脉,各级静脉系统,右心室,回右心房的静脉血,肺动脉,肺毛细血管,肺静脉,左心房,心房连通静脉:,左心房连肺静脉,右心房连上下腔静脉;,心室连通动脉:,左心室连主动脉,右心室连肺动脉。,心脏瓣膜病的 治疗,Therapy,内科治疗,过渡措施,强心利尿改善心功能,纠正心衰,预防及控制各种感染(心内膜炎、风湿热、梅毒),处理合并症(高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病),介入:,经皮球囊二尖瓣成形术,创伤小,痛苦少,恢复快,不开胸,不全麻,住院时间短,不需长期服用抗
9、凝药,优点,人工,瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,手术适应症,心功能,2,级以上且瓣膜病变明显者,心功,4,级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染性心内膜炎等情况,先内科或无效再手术,二尖瓣狭窄并关闭不全,成形困难者;二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者,已出现房颤,新功能进行性减退,易发生血栓应及早手术,术者对成形手术无把握,而对瓣膜置换熟练者,手术方法,疾病护理,术前护理,术后护理,术前护理,1,限制病人活动量,2,心理护理,3,预防和控制感染,4,饮食和营养支持,5,控制病情,改善循环功能、纠正心衰,6,心导管及造影等特殊检查时的护理,外科手术前护理,术后护理,按全麻低温体外循环术后护理
10、常规,1,加强呼吸系统管理,维持有效通气,2,检测心功能,维持有效循环血量,3,抗凝治疗,引流管护理,4,并发症的观察、预防、护理,体外循环,1,概念,2,基本组成,术后护理 1呼吸系统,1密切观察,2妥善固定气管插管,3保持呼吸道通畅,术后护理,2,循环的支持,密切观察病情,补充及调整血容量,遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物,扩血管药物应用,控制输液速度和输液量,术后心律失常,窦性心动过缓:,60,次,/,分可安放临时起博器,选用提高心率的药物:,654-2,阿托品 异丙基肾上腺素,心房纤颤:,应强心药物控制心率,8090,次分左右,并可保持相对的节律,室性心律失常:,考虑是否低钾血症,首选利
11、多卡因,12mg/kg,静脉推注,无效时改用乙胺碘呋酮,300400mg/d,发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏,室上性心动过速:,应补充血容量,应用洋地黄类药物治疗,术后护理 3 抗 凝,同种瓣不需抗凝,机械瓣移植后需终生抗凝,生物瓣术后抗凝,36,个月,抗凝时间在术后,24,48h,,胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林,抗凝药通常用,华法林,首次量为,35mg,,以后根据,凝血酶原时间,(PT),和凝血酶原活动度进行调整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的,1.52,倍,服用抗凝药期间应密切观察有无,出血倾向,如鼻腔牙龈出血,血尿,女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药
12、术后护理 4引流管护理,1,心包引流管、纵膈引流管,瓣膜置换术后,3,5h,内渗血可能较多,注意,保暖,,维持引流通畅,避免,心包填塞,间断挤压引流管,观察记录引流液性质,量。若持续,2,小时超过,4ML/KG.H,或由较多血凝块,血压下降,,P,快,躁动,出冷汗等低血容量等表现,考虑有活动性出血及时报告,开胸止血,引流管护理,中心静脉置管护理,其应用范围主要包括,(,1,)持续或间断静脉输液或给药,快速扩充血容量;,(,2,)持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物;,(,3,)输血或血液制品;,(,4,)中心静脉压监测;,(,5,)完全胃肠外营养;,(,6,)抽取血标本;,(,7,)血液透
13、析、血液滤过和血浆置换;,(,8,)特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。,并发症的观察及处理,并发症,1,低心排血量,2,出血,3,机械瓣功能异常,4,瓣周漏,5,栓塞,6,溶血,并发症,1,低心排,检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力等数值变化及早发现低心排血量,及时报告,重视血容量的补充,水电解质及酸碱平衡紊乱,和低氧血症的纠正,及时、合理有效使用正性肌力药物,以恢复心脏和其他重要脏器的供血供氧,并观察用药效果,当治疗不佳或反复室性心律失常时,可应用,IABP,并发症,3,出血,1,间断挤压引流管,观察记录引流液性质,量。若持续,2,小时超过,4ML/KG.H,或由较多血凝块
14、血压下降,,P,快,躁动,出冷汗等低血容量等表现,考虑有活动性出血及时报告,开胸止血,2,服用华法林期间,密切观察病人有无牙龈、鼻腔出血或血尿等出血征象,有异常及时报告,并发症,3,机械瓣功能障碍,一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡,循环障碍,:,如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象,血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失,经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术,术后早期高血压的处理,若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心
15、脑肾的供血,病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量,因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压,并发症,4,瓣 周 漏,由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起,.,表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血,.,可手术治疗,(,瓣周漏口直接修补,再次换瓣,),并发症,5,栓 塞,早期发生率高,人工机械瓣多见,警惕病人有无突发晕厥,偏瘫或下肢厥冷,疼痛皮肤苍白等血栓形成或肢体栓塞的现象,主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成,血栓脱落造
16、成的栓塞,应根据不同部位采用不同处理方法,体外循环转流,可发生血红蛋白尿,应采用多补液体和多出液体的方法,使体内的游离血红蛋白排出体外,并可有效的疏通肾小管,静脉输注的碳酸氢钠,510ml/kg,,以碱化尿液,防止肾小管内血红蛋白凝聚,有效的保护肾功能,加强利尿,保持肾小管的通畅,应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜,以减少红细胞损害的程度,并发症,6,溶 血,健康教育,1,疾病预防,2,饮食指导,3,休息与活动,4,防止感染,5,遵医嘱服药,6,抗凝药物指导,7,定期复查,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,谢谢,!,






