医学血浆置换专题知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,血浆置换专题知识讲座,定义,原理,适应症与相对禁忌症,方法与操作流程,治疗方案,并发症的观察及护理,衍生技术,定义,血浆置换（,plasma exchangPE),是将患者血液引出体外，通过,血浆分离器,分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的致病因子，然后将细胞成份、净化后的血浆及补充的置换液输回体内。,原理,血浆置换的主要作用在于快速选择性去除,病理血浆,或,血浆病理成分,，这些物质大致归纳如下：,（,1,）自身免疫性疾病中的自身抗体，如,IgG,、,IgM,；,（,2,）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；,（,3,）过量的低密度脂蛋白；,（,4,）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链 等。,（）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。,原理,PE,作用机制归纳如下：,（,1,）,PE,可以迅速有效地,清除疾病相关性因子,，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是,PE,治疗的主要机制。,（,2,）,PE,有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。,（,3,）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。,（,4,）,可从置换液中补充机体所需物质,。应该说明的是，,PE,治疗不属于病因治疗,，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。,适应症与相对禁忌症,适应症,（1）神经疾患：,重症肌无力,、,格林巴利症候群,、慢性炎症性脱髓鞘性多发根神经炎、多发性硬化症,（2）胶原病：,系统性红斑狼疮,，恶性风湿性关节炎、川崎病,（3）皮肤疾患：类天疱疮，天疱疮，中毒性表皮坏死症，史蒂文斯约翰逊综合征,（4）肝疾患：,重症肝炎,、,急性肝衰竭,、术后肝衰竭、慢性丙型肝炎,（5）血液疾患：,血栓性血小板减少性紫斑病,、原发性巨球血症、多发性骨髓肿,（6）肾脏疾患：局灶性肾小球硬化症,（7）其他：,闭塞性动脉硬化症,、,药物中毒,、血友病,相对禁忌症,对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重,过敏史,。,药物难以纠正的全身循环衰竭,非稳定期的心、脑梗死,颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能配合治疗者,方法,理想血浆分离方法,选择性清除致病因子，并且高效、对机体无毒副反应,血浆分离方法分类,间断离心法,离心法 非选择性,持续离心法,双重膜滤过,血浆分离 冷滤过,膜分离 吸附法 选择性,血浆成分分离 血浆电泳,理化特性,离心式血浆分离,机理：根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要收集某种成分,血浆成分比重,血液成分 比重,血浆 1.025,1.029,血小板 1.040,?,淋巴细胞 1.050,1.066,单核细胞 1.065,1.068,颗粒白细胞 1.070,1.095,红细胞 1.088,1.096,离心式血浆分离,血流量：6080,ml/min,，,血浆分离量可达15,ml/min,更多用于血库为临床提供血液成分，还可以治疗红细胞增多症、镰状红细胞性贫血、粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病以及血栓性疾病,膜式血浆分离,膜材料：二醋酸纤维、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、二醋酸纤维共聚物、聚砜、氯化聚乙烯、聚氟乙烯,特性性质稳定、,生物相容性好,、渗透性高,空心纤维直径270370,m，,膜厚度50,m、,孔径直径0.2,0.6,m、,纤维长度为13.5,26,c,m,。该孔可允许血浆滤过，但能挡住所有细胞成分。,膜式血浆分离器,一次膜分离法：用血浆分离器一次性分离血浆与血细胞，血浆全部弃去，血细胞与置换液混合后回输到体内。,二次膜分离法：双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出,血细胞和血浆,，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的,血浆成分分离器,，大分子物质被滞留而弃去，而小分子物质与白蛋白则随血细胞一起回输入体内。优点是,血容量改变小，特异性高,，故所用置换量少，约为常规血浆置换量的,1/4,，有时甚至可完全不用，即,节省了开支，又减少了感染并发症的机会。,操作流程,（1）开机机器自检选择模式TPE连接管路及血浆分离器预冲,（2）负荷量抗凝剂（0.5-1mg/kg）,（3）根病病情,设置参数,（4）连接病人,（5）监测生命体征，密切观察机器运行情况（包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等）,（6）生理盐水回血,（7）断开病人,（8）关机,（9）个体化封管,操作流程,血流速度：100-150ml/min,血浆分离率：20%-30%,置换速度：1000-1500ml/h,治疗时间：2小时/次,治疗方案,抗凝,有效的抗凝,是治疗治疗成功的关键,肝素的剂量要个体化，对凝血机制障碍的患者，应适当减少肝素剂量。,APTT,时间保持在正常的,1.52,倍,。,过量用,鱼精蛋白,拮抗,置换的频度,取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案。,理论上每,24,48,h,置换1次，连续,57次,为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（,IgM,LDL），,疗程适当延长至1014次。,血浆容量(PV)计算,血浆计算公式,1)血浆容量（ml）=（1-红细胞压积）b(c体重kg),b值:男性为1530，女性为864,c值:男性为41,女性为47.2。,2）血浆容量（L）=0.065体重kg（1-Hct）,血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍不建议超过2倍。,血浆置换剂量计算,举例：男性，75kg，Hct35%，该患者血浆置换剂量是多少？,0.06575（1-0.35）=3.2L,置换液,（1）血浆制品：,新鲜冰冻血浆,注意补钙,（2）人工胶体：羟乙基淀粉，明胶等。,总置换量的20%，起始阶段使用；,减少费用,（3）人血白蛋白,（4）晶体液,置换液,补充原则：,1,、,等量置换,，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动；,2,、保持血浆胶体渗透压正常；,3,、维持水、电解质的平衡；,4,、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降到临界水平以下；,5,、减少病毒污染机会；,6,、无毒性，不在组织内蓄积。,置换液补充的方式必须是,后置换,并发症,过敏反应,发生率：据文献报道,12%,。,原因：短时间内输入大量的血浆、对膜分离器消毒剂环氧乙烷过敏（生物不相容性反应）。,预防：在应用血浆前给予地塞米松,510mg,或应用甲强龙或葡萄糖酸钙。,护理：治疗过程中要严密观察，如出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热时，不可让患者随意搔抓皮肤，应及时给与激素、抗组胺药或钙剂，可为患者涂擦缓解皮肤瘙痒的药物。另外，治疗前认真执行三查七对，核对血型，血浆输注速度不宜过快。,低血压,原因：体外循环量多，有效血容量减少；置换与滤出速度不一，滤除过快、置换液补充过缓；疾病本身原因。,预防：置换前先输入一定量的血浆或白蛋白；血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。,护理：密切观察患者生命体征，每,1530,分钟测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血流速度,80150ml,，平均置换血,10001500,ml,/h,，血浆出量与输入血浆和液体量平衡。,低钙血症,原因：新鲜血浆内含有枸橼酸钠，输入血浆过多、过快容易导致低钙血症。患者出现口唇与远端肢体麻木，及小腿肌肉抽搐等低钙表现，重者出现心律失常,预防：治疗中常规静注,10%,葡萄糖酸钙,1020ml.,护理：严密观察有无低钙血症的表现及血生化改变，必要时给与热敷、按摩或补充钙剂等对症处理。,低钾血症,主要见于白蛋白溶液，每,1,个血浆量置换后，血钾降低,25%,左右。,主要导致心律紊乱。,白蛋白溶液中加入氯化钾。,低血钾,出血和血栓形成,原因：血浆置换过程中血小板破坏、抗凝剂输入过多以及疾病本身所致。,预防：治疗前常规检测患者的凝血功能，根据情况确定抗凝剂剂量及用法。,护理：治疗中严密观察皮肤黏膜、胃管、尿管及穿刺点或手术切口有无出血。一旦出血立即通知医生采取措施，必要时用鱼精蛋白中和肝素。,感染,原因：置换液含有致热源；血管通路感染；疾病原因引起感染。,预防：严格无菌操作。,护理：血浆置换是一种特殊的血液净化疗法，必须严格无菌操作；必须置于单间，同时做好房间的消毒隔离，家属及无关人员不得进入治疗场所。,药物、体内物质被清除,血浆置换可以清除与蛋白结合率高的药物如环磷酰胺、强的松、地高辛及万古霉素、体内激素、凝血因子、酶等。,破膜,血浆分离器的滤器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，置换时血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜，故血流量应为,100150ml,，每小时分离血浆,1000ml,左右，跨膜压小于100,mmHg.,预冲时分离器时,注意不要用血管钳敲打排气,，防止破膜的发生。,PE衍生技术,二级滤过法,初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质，次级膜滤器截留分子量为10-50道尔顿以上物质，这样第一滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二个滤器，将分子量10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起回输体内，因此丢弃量极少，一般不需要或仅需要极少量的置换液。,冷滤过,血浆分离器分离的血浆迅速冷却至4,C，,此时形成一种冷凝胶，包括,IC、,球蛋白、,Ig、,纤维蛋白原、补体和类风湿因子，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其他低分子量蛋白经37复温后回输到体内.由于冷冻滤过法不需要补充白蛋白，因而每次治疗可处理达10L血浆，并可或得明显疗效。,保持容量平衡与血浆渗透压,适合治疗类风湿性关节炎与冷球蛋白血症,热滤过,该方法是为提高对血浆中的低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而设计的。已证实：从第一次血浆分离器分离出来的血浆，若先加温至40，再用离心法进行血浆成分的分离，则有助于LDL与HDL分开，从而可提高对LDL的清除率。,HELP系统,原理：肝素与低密度脂蛋白（,LDL,）结合，在低,pH,状态下使,LDL,发生沉淀而被清除,步骤：分离后血浆与肝素缓冲液1：1混合，在,pH,降低至5.12条件下，,LDL,在沉淀器中沉淀；治疗后的血浆经过肝素吸附器及调整,pH,后返回患者体内,主要清除,LDL,、,Lp(a),(LDL与载脂蛋白的结合)、,纤维蛋白原,总结,适应症：PE主要治疗各种免疫性疾病、中毒、高脂血症、肝衰。,治疗频度：取决于原发病，间隔1-2天，5-7次/疗程。,患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍。,血浆置换的操作流程。,并发症。,Thanks for your,attention,