抗菌药物预防应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预防用药的必要性,抗菌药物的预防性应用涉及临床各科,掌握预防应用的适应证，合理选用剂量、疗程，对于降低高危病人的感染率及提高外科手术病人的成功率是至关重要,据国内调查资料，应用抗菌药者占门诊处方,21,57,，住院病人中约,57,，其中大部分用于预防,(50%),，而并无确切感染证据。,据近期报告，儿科临床中各种病毒性传染病,223,例中约,60,的病例采用了多种抗菌药，而实际已证实有细菌性感染并有应用抗菌药指证者仅,11,例。,普通感冒患者中,75,用了抗菌药,外科手术应用抗菌药者占,95,预防用药的状况130,例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院时,30.4,继发细菌感染，,298,例未用抗生素者仅,15,发生感染。,63,例脑干型脊髓灰质炎应用抗生素，,53,发生二重感染，对照组未用抗生素，仅,16,发生细菌并发症。,32,例昏迷患者采用抗生素预防，,14,例,(43.8%),发生肺炎，,30,例未用抗生素，仅,6,例,(20,),继发肺炎。,上述资料提示在这些患者中预防用药，既缺乏指证，也无效果。,实用抗感染治疗学，,2012.4,内科(及儿科)预防用药原则,预防用药目的：,预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染,预防用药的基本原则,预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群,预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药,预防用药仅限于针对一段特定时间可能发生的感染,原发疾病或基础情况可以治愈、缓解者，预防用药可能有效。原发病或基础情况不能治愈或缓解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）预防用药效果有限,内科(及儿科)预防用药原则,以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者,对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药,预防用抗菌药品种除针对特定病原菌选用窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药有效而安全的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低。,内科(及儿科)预防用药,风湿热复发,预防用药对象,:,反复发作链球菌咽炎的儿童及成人，有风湿性心脏病儿童患者,预防用药方案,:,苄星青霉素,60,万,120,万,U,肌注，每月,1,次；或青霉素,V,每次,0.25g,每日,2,次口服。,风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少,10,年和至少至,40,岁；,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药,10,年或至成年,风湿热无心脏炎者用药,5,年，或至,21,岁,感染性心内膜炎（IE）,预防用药对象,感染性心内膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前,人工心瓣膜；,既往有,IE,史心脏移植手术后发生的瓣膜病变；,先天性心脏病,预防用药方案,氨苄西林成人,2g,，儿童,50 mg/kg,静滴或肌注,术前,30,分钟内给药；或阿莫西林成人,2g,，儿童,50 mg/kg,术前,1h,口服，,青霉素过敏且不能口服者，头孢唑啉成人,1.0g,。儿童,50mg/kg,静滴或肌注,或克林霉素成人,600mg,，儿童,20mg/kg,静滴或肌注,均在术前,30,分钟内给药,流感嗜血杆菌（b型）脑膜炎,预防用药对象,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童；有,1,例发病的日间幼托机构中,2,岁未经免疫的儿,幼托机构中在,60,天内发病,2,例以上，且入托对象未接种过疫苗时，应对入托对象和全体工作人员预防用药,预防用药方案,:,利福平口服，成人每日,1,次，每次,600mg,，共,4,日，,1,月龄以上小儿每日,1,次口服,20 mg/kg,（不超过,600 mg/,日），共,4,日,结核病,预防对象,主要为结核菌素试验新近转阳性的年轻人，,与痰菌阳性活动性肺结核病人有密切接触的儿童,糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者,预防用药方案,:,异烟肼成人每日,300mg,，儿童每日,5,10mg/kg,，疗程,9,个月,陈灏珠、林果为主编，实用内科学第,13,版，,2009,，,P607,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,预防对象,产妇有淋病奈瑟菌感染的新生儿,预防用药方案,:,出生时,0.5,1%,四环素或红霉素眼药水或眼膏，或,1%,硝酸银眼药水滴眼,同时治疗患淋病产妇,新生儿可能感染B组溶血链球菌者,过去新生儿曾发生,GBS,感染，,孕期有,GBS,菌尿症,早产,(3个月。,小儿1月以上-4岁，每7日服1/4片或每14日服1/2片；,4-8岁每7日服1/2片或每14日服1片；,9-14岁每7日服3/4片；14岁以上同成人量,预防用药宜于进入疫区前2周开始至离开后继续服药6周,甲型流感流行时易感者,预防对象,预防用药方案,备注,65岁、住护理医院,易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，,19岁每日5mg/kg,最高量75mg bid,1065岁100mg bid,65岁100mg qd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制,肾功能减退者需调整药物剂量,慢性心肺疾病,糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病,长期住康复医院者、免疫低下者等,乙型流感流行时易感者,预防对象,预防用药方案,备注,乙型流感同甲型流感,易感人群每年接种疫苗,13岁者可予奥塞他韦75mg qd,在流行高峰期应用，,或用于高危人群中爆发流行控制,HIV母婴传播的预防*,预防对象,预防用药方案,备注,妊娠36周孕妇,孕妇自妊娠36周开始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过程中ZDV 300mg 3小时1次+3TC150mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV 300mg+3TC150mg bid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+3TC 2mg/kg bid疗程1周,ZDV齐多夫定，3TC拉米夫定，,d4T司他夫定,NFV奈非那韦，LPV洛匹那韦，PTV利托那韦,ATV阿扎那韦，IDV茚地那韦，,FTC恩曲他滨,TDF替诺福韦，EFV-依法韦仑,根据暴露程度分为、级，低、高级别、情况不明,暴露程度分级,暴露源危险度分级,用药方案(口服4周),低传染性,不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TC,高传染性,ZDV+3TC或d4T+3TC,低传染性,ZDV+3TC或d4T+3TC,高传染性,同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV,低传染性,同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV,高传染性,同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV,、,暴露源情况不明,ZDV+3TC或d4T+3TC,HIV职业接触者预防,念珠菌感染,预防对象,预防用药方案,备注,实体器官移植（肝脏、胰腺、小肠）高危患者,氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg）至少,7-14日,参见 Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis:2009 IDSA.CID 48:526-7,2009,侵袭性念珠菌病发病率较高的ICU成人住院高危患者,氟康唑每日400mg（6mg/kg）,化疗后中性粒细胞减少患者,在诱导化疗期间用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或卡泊芬净50mg qd,伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳,中性粒细胞减少的干细胞移植受者,在中性粒细胞减少的危险期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬净50mg qd,曲霉感染,预防对象,预防用药方案,备注,实体器官移植受者,造血干细胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓异常增生综合症患者中具有侵袭性曲霉病高危因素者,药物：泊沙康唑,伊曲康唑口服液和静脉制剂可能部分有效，但其耐受性限制了该药的使用参见IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of Aspergillosis.CID 46:348-9 2008,外科手术后感染的预防用药,全美院内感染监测(NNIS)资料,医院感染中外科术后感染居第2位占医院感染的14-16,1986-1996年手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334),SSI为外科最常见的医院感染，占38,SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染,外科医院感染死亡病例，77与SSI有关，其中93为严重器官或腔隙感染,1980年，Cruse指出每例SSI延长住院约10d,费用增加约2,000,1992年Marton研究显示每例延长住院7.3d,费用增加3,153,手术前预防用药的目的,1、,降低术后感染的发病率及病死率,2、避免延长住院时间,3、降低费用,外科手术后感染,病原菌来源：,1、空气、手术器械敷料等,2、医护人员鼻部带菌,3、患者自身鼻腔、皮肤,外科手术的分类,手术种类,感染危险度(%),手术特点,预防用药,清洁,（类）,1.5-4.2,无损伤，无炎症，手术无破坏性,不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道,一般不用，仅用于高危病人,清洁-污染,（类）,10,经胃肠道或呼吸道但无明显溢出,兰尾切除进入口咽阴道尿路胆道无感染，微小操作失误,一般需要，尤其危险因素者,污染,（类）,10-20,重大操作失误，自胃肠道较大溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道,需要,感染,（类）,20-40,已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留；脏器穿孔；粪便污染,抗感染治疗,外科手术病人感染的高危因素,高龄,糖尿病,各种免疫缺陷患者肿瘤、化疗、血液病、HIV及各种慢性病,营养不良,各种外科手术后感染的常见病原菌,手术种类,可能的病原菌,器官移植术修复术、,人工假体植入术,金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）,心脏手术,金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）,神经外科手术,金葡菌、CoNS,乳腺手术,金葡菌、CoNS、链球菌,眼科手术,金葡菌、CoNS、链球菌、革兰阴性杆菌（GNB）,骨科手术,金葡菌、CoNS、链球菌、GNB,非心脏胸部手术,金葡菌、CoNS、链球菌、肺炎链球菌、GNB,血管手术,金葡菌、CoNS,各种外科手术后感染的常见病原菌,手术种类,可能的病原菌,阑尾切除术,GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌,胆道手术,GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌,结肠、直肠、手术,GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌,胃、十二指肠手术,GNB、链球菌、口咽部厌氧菌,头颈部手术（经口咽部粘膜切开者）,金葡菌、链球菌、口咽部厌氧菌,妇科及产科手术,GNB、肠球菌、B组链球菌、厌氧菌,泌尿外科手术,GNB,外科预防用药原则,抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌，预防器官腔隙感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类,选用针对性强、安全、使用方便及价格低廉的品种,尽量选择单一抗菌药物预防，避免不必要多药联合,对耐甲氧西林葡萄球菌如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间,不应随意选用广谱抗菌药作为围手术期预防用药,国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，应严格限制其预防用药,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染,手术范围大，时间长，污染机会大,异物植入手术，如人工心瓣移植,手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术,高龄或免疫缺陷患者,预防用药的选择,安全有效，最好杀菌剂 不良反应少,易于给药价格低 尽可能用窄谱老药,根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定,多数外科手术后感染的部位在血液细胞外液,内酰胺类和氨基糖苷类主要分布于细胞外液,更易在外科感染局部达有效浓度,通常应选用对葡萄球菌有效者 单药即可,(,常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代,头孢不宜,),如手术前已有感染,(,肺部感染、腹膜炎等,),，用,药时间需较长，但已不属预防用药范围,给药方案,给药方法：,给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药,给药时间：,静脉输注应在皮肤、粘膜切开前,0.5,1,小时内或麻醉开始时给药，一般,20-30 min,内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前,2,小时给药,为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用,预防用药维持时间,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。,手术时间较短（,50%,经尿道手术,（膀胱肿瘤前列腺切除术、异体植入及取出，造口、支架植入及取出）,、,头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，均单剂或术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重复一次,需注意可能的感染菌之一大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率国内50%,经皮肾结石切除术,头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，均单剂，或氟喹诺酮类口服（环丙沙星或左氧氟沙星）,需注意大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率国内50%,人工关节置换术,手术类型,切口分类,预防方案,备注,髋或膝关节置换成形术,头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对b内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量1剂（术后6h），,在术后24h内停止预防用药,闭合骨折开放复位内固定,头孢曲松2 g 静滴,全关节置换,（非髋关节）,头孢唑林12g静滴（6h后可加用1剂）或术前万古霉素1.0g静滴,下肢截肢,头孢唑林12g静滴（6h后可加用1剂）或术前万古霉素1.0g静滴,外科手术前预防用抗菌药剂量及用法,抗菌药物,剂量,给药,间期(h),抗菌药物,剂量,给药,间期(h),氨曲南,1-2g iv,3-5,环丙沙星,400mg iv,4-10,头孢唑啉,1-2g iv,2-5,红霉素,(盐基),术前19,18,9h 1g口服,/,头孢呋辛,1.5g iv,3-4,新霉素,术前19,18,9h 1g口服,/,克林霉素,600-900mg iv,3-6,甲硝唑,0.5-1g iv,6-8,庆大霉素,1.5mg/kg iv,3-6,万古霉素,1g iv,6-12,外科全身预防用药的不适应证,1、,烧伤患者应以局部用药为主,2、坏死性胰腺炎 以支持、营养、外科去,除坏死组织为主,3、抗生素用于术后控制感染,谢谢！,