护理质量管理(滨州).ppt

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Assurance）,ISO8402将质量保证定义为：为提供某种实体能满足质量要求的适当信赖程度，在质量体系内实施并按需要进行证实的全部有策划和有系统的活动。,质量保证取得“足够信任”；,保证质量满足规定的“质量要求”。,6质量改进与持续质量改进,质量改进（Quality Improvement）为向本组织及其顾客提供增值效益，在整个组织范围内所采取的提高活动和过程的效果与效率的措施。,质量持续改进,（Continuous quality improvement）,是指为了增强组织满足服务对象需求的能力所开展的质量改进的循环活动。,二、质量观的演变,质量观：人们对质量的认识与看法,“符合性质量”阶段,“适用性质量”阶段,“满意性质量”阶段,“卓越性质量”阶段,质量管理百年历程,品质管理的发展表,（一）“符合性质量”阶段,始于,20,世纪,40,年代,基本观点,质量以符合现行标准的程度作为衡量依据,“,符合标准就是合格的产品,符合的程度反映了产品质量的水平,基本条件,定义出来产品的规格标准,标准可以被有效的检查,（二）“适用性质量”阶段,始于,20,世纪,60,年代,基本观点,:,质量应该以适合顾客需要的程度作为衡量的依据（用产品被使用的角度定义产品质量）。,客户的需求并不能被完整地转化成为规格定义，也就是说衡量产品最终的质量标准不能仅仅是产品的规格，还应该包括客户“隐含”的期望。,（三）“满意性质量”阶段,始于,20,世纪,80,年代,管理进入到全面质量管理（,Total Quality Management,）,阶段，并提出“全面顾客满意”概念。,全面质量管理的理念是组织应该以“全面顾客满意”为核心，它涉及组织运行的全部过程，组织的全体员工都应具有质量的责任。,割草的男孩,（四）“卓越性质量”阶段,始于,20,世纪,90,年代,摩托罗拉、通用电气等世界顶级企业相继推行六个西格玛（,6Sigma,）管理，逐步确立了全新的卓越质量观念。,六个西格玛的合格率达到,99.99966%,，即每,100,万次操作或服务机会中仅有,3.4,次错误。,衡量依据,体现顾客价值，追求顾客满意和顾客忠诚,降低资源成本，减少差错和缺陷,降低和抵御风险,99.9的合格率已经足够好了,?,每年有,111500双不成对的鞋出厂,每天有2架飞机在降落时安全得不到保障,每小时会有18322份邮件发生投递错误,每年会有,20000,个误开的处方,每年会有,291,例安装心脏起搏器的手术出现失误,每天会有,12,个新生儿被错交到其它父母手中,不同角度的质量定义,（,1）生产者对质量的定义：质量同技术要求一致,（2）用户对质量的定义：对产品或服务的期望,“品 質”,归纳,用户愿意接,受的价格,用户需求,的所有方面,产品的所有,特性和特征,质量,用户愿意接,受的交货方式,服务性（销售,与售后服务）,符合使用者,要求的程度,定义：,是组织为使产品或服务质量能满足质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核和改进等有关活动的总和。,核心：制订、实施和实现质量方针与目标。,主要形式：质量策划、质量控制、质量保证、质量改进,一、护理质量管理概述,2、质量管理的概念,二、护理质量管理,（一）,护理质量和护理质量管理,1.护理质量：,是护理管理的核心。,是指护理工作的工作表现及服务效果的优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。,（二）护理质量管理,定义：,是指通过对护理服务工作的管理过程评价、判断，对护理质量实行有目的的控制过程，检查病人得到的护理效果。,二、护理质量管理,1.基础质量管理：,（,1）,人员,：素质、行为表现及业务水平。,（,2）,医疗护理技术,：医学理论、实践经验、操作方法和技巧。,（,3）,物质,：药品、试剂、消毒物品、医疗器械、消耗材料及生活物质等；,（,4）,仪器设备各种检测仪器、治疗仪器、操作工具,（,5）,时间：,工作效率；,2.环节质量管理,工作内容、工作程序或工序质量,3.终末质量管理,对医疗护理质量的最终评价,二、护理质量管理,护理质量管理的类型,内涵,护理,是否使病人达到了接受检查、治疗、手术和康复的最佳状态,护理诊断,是否确切、全面，并动态监护病情变化和心理状态的改变,能否及时、正确、全面地完成,护理程序,，并形成完整的护理文件,护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、健康教育、环境管理及卫生管理完成,协同作业,，并发挥协调作用,类型,a.产品销售型服务：如供应室服务,b.餐馆型服务：例如各种护理操作,c.法律顾问型服务：健康教育、咨询二、护理质量管理,二、护理质量管理,重,要,性,服务对象的特殊性决定了护理质量的重要性,护理服务范围拓宽，要求护理跟上时代的要求,护理服务的普遍性说明护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地位,护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。,护理质量管理需要遵循的原则,二、护理质量管理,1.以病人为中心的原则：,我们服务对象是病人，首要要树立对病人负责，为病人服务的思想。,2.预防为主的原则：,各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，控制在下一次护理过程之前，消灭在本次,护理的确过程之中。,3.系统管理的原则：,护理管理是医院管理的一个子系统，而质量管理是护理管理的一个部分，必须将有关护理管理的诸因素全面进行管理，明确岗位职责，分工合作，以保证与提高质量。,4,5,6,7,（二）护理质量管理需要遵循的原则,分级管理的原则：如二级管理，三级管理制，层层落实，人人参与质量管理，人人重视质量管理。,标准化原则：如病房管理做到三化、一无，十个字。三化：即物品放置规范化，技术操作常规化，管理制度化。一无：基本无陪人。十个字：整齐，清洁，安静，舒适，安全。,一切用数据说话的原则：如六西格玛管理法,7.质量统计分析原则,8,动态管理原则：,PDCA动态管理模式,二,、护理质量管理的基本方法,方法？,一、,PDCA循环的定义,二、PDCA循环的步骤,三、PDCA循环的特点,一、,PDCA循环的定义,是全面质量管理保证体系运转的基本方式，由计划,实施,检查,处理四个阶段组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转。也称戴明循环,。,是全面质量管理的精髓和核心，代表着全面质量管理中心的不断进取，改进完善，不满足现状，精益求精的创新精神。,AActionA,(处理),Ccheck,(检查),DDO,（,执行,/,实施）,PPlan,(计划),1,2,3,4,二、,PDCA循环的步骤,（一）,P （计划阶段,）,1.调查分析质量现状，找出问题（收集资料，清理资料）,2.调查分析产生质量问题的原因（要问5个为什么？）,回答5W1H,3.确认问题的主要原因,4.制定解决问题的计划,例：,病人去手术室迟到,病人等待手推车等了很长时间，为什么？,原来手推车扶手坏了并完全破了，为什么？,替换的轮椅很难找到，为什么？,它不是经常检查维修的，为什么？,我们没有设备确保进程表，为什么？,如果设置一个合适的维护计划，将永远不会由于设备导致病人迟到,。如果仅仅修理了破损的扶手或检查了所有的手推车的扶手，这个问题在将来的某一天还会发生。,（二）,D （实施阶段,）,计划的执行阶段按方案实施进行组织工作，将时间，质量等要求落实到各部门及个人，认真贯彻执行。,（三）,C （检查阶段,）,检查执行结果与预定目标是否有偏差，如果有偏差，分析原因是什么，以指导下一步的工作。,（四）,A （处理阶段,）,总结经验，并形成工作标准，以巩固强化；总结教训，并记录，防止今后再次发生。,将未得到圆满解决的问题转入下一个管理循环中。,38,P,D,A,C,1,找问题,2,找原因,3,确定目标,4,改进计划,5,实 施,6,检 查,7,巩固成果,8,处理,遗留问题,PDCA,循环的基本程序,四个阶段 八大步骤,PDCA循环工作程序内容表,1.,系统性,PDCA,四个阶段是一个有机的整体,2.,关联性,大环套小环 互相衔接 互相促进,3.,递进性,持续改进，不断上升的循环,PDCA,循环的特点,41,PDCA,循环的特点,完整性、统一性、连续性。,PDCA,循环,42,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,P,A,C,D,P,PDCA,循环的特点续,大环套小环示意图,D,大环套小环，小环保大环，相互促进。,PDCA循环的特点：在护理安全管理中,大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,C,D,P,C,A,P,D,A,C,D,P,C,A,P,D,PDCA循环及其特点,针头扎伤,压疮,跌倒,44,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,D,P,原有水平,新目标,新目标,改,进,改,进,PDCA,循环螺旋式上升示意图,不断循环，不断提高。,不,断,改,进,PDCA,循环的特点续,4、关键在于处理阶段,5、各阶段相对独立，紧密衔接，存有一定的交叉,PDCA循环的特点,PDCA 循环分为四个阶段,P,(计划):从问题的定义到行动计划,存在问题：双手回套针头套引起扎伤,例,原因分析：,物品：（1）无盖回收盒。,2、护士：（1）针头回收盒不用；,（2）不回套无法将针头分开；,（3）怕其他人员受伤；,（4）未使用治疗盘,（5）觉得不回套更危险。,3、组织：（1）没有针头处理流程标准,（2）未定期监测,（3）缺乏有关针扎在职教育,确定目标,：,（1）掌握预防血源性传播知识达到100%,（2）双手回套扎伤率为0,(3)使用物品有盖回收盒100%,(4)针头处理流程标准落实率100%,P,(计划):从问题的定义到行动计划,改进计划具体工作流程、要求）,1、病区建立有盖回收盒。,2、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对护理人员的危害性,及预防与处理知识的培训。,3、制定针头处理流程标准。,4、公布流程一周，阅读后签名。,注：原因分析尽可能量化，以便于对照分析。,请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。,D,(实施):实施行动计划,按照既定的计划执行措施,(,协调和跟进,),1,、培训相关控感知识,2,、与针头有关,的操作配备有盖利器盒。,3,、制定针头处理流程：,准备用物,(,包括治疗盘、利器盒等,),去除针头外套进行抽血或注射,直接分离针头入利器盒,针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器,集中放置于科室规定的处置处,C,(检查):评估结果,1、检查评估结果同确定目标相符吗?达到,2、每项措施的有效性如何?,（1）掌握预防血源性传播知识达到100%,（2）双手回套扎伤率为0,(3)使用物品有盖回收盒100%,(4)针头处理流程标准落实率97%,3、哪里还存在着距离?第4项还未能达标100%,4、我们学到了什么？控感学习 自我保护,.,A(处理):标准化和进一步推广,1、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，将新规则文件化。,2、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,注：推动,PDCA循环的关键是“,处理,”阶段,分析现状，找出存在的问题：,根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：,评估填写不及时、不真实；,处理医嘱和药物执行漏签名；,文书有涂改，字迹潦草难以辨认；,护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；,三测单上多天无体温、血压无原因记录等。,PLAN,1.分析现状，找出存在的问题,1.1 确认问题,1.2 收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.分析产生问题的各种原因或影响因素,3.找出影响的主要因素,4.制定措施，提出行动计划,4.1 寻找可能的解决方法,4.2 测试并选择,4.3 提出行动计划和相应的资源,例,PLAN,1.分析现状，找出存在的问题,1.1 确认问题,12 收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.分析产生问题的各种原因或影响因素,3.找出影响的主要因素,4.制定措施，提出行动计划,4.1 寻找可能的解决方法,4.2 测试并选择,4.3 提出行动计划和相应的资源,2.分析产生问题的各种原因或影响因素,3.找出影响的主要因素,(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”。,(2)责任护士未 实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。,(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。,(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。,(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。,PLAN,1.分析现状，找出存在的问题,1.1 确认问题,1.2 收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.分析产生问题的各种原因或影响因素,3.找出影响的主要因素,4.制定措施，提出行动计划,4.1 寻找可能的解决方法,4.2 测试并选择,4.3 提出行动计划和相应的资源,4.制定措施，提出行动计划,(1),完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。,(2),加强学习护理文件书写标准。,(3),加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。,DO,5、实施行动计划,1、设立护理文书检查记录单，记录单的行为处理医嘱缺陷、三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。,2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。,3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。,4组织全体护士认真学习条例及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻 条例，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益。,CHECK,6、评估结果,（分析数据）,实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。,首先，书写者自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查，科室质控护士或护士长对出科护理文 书进行审签，护士长随时抽查在架病历。重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如,医嘱处理情况、护理记录的连续性,等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。,ACT,7.标准化和进一步推广,8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，,突出遗留问题进入下一次“,PDCA”循环。,PDCA:步步通,PLAN,1.分析现状，找出存在的问题,1.1 确认问题,1.2 收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.分析产生问题的各种原因或影响因素,3.找出影响的主要因素,4.制定措施，提出行动计划,4.1 寻找可能的解决方法,4.2 测试并选择,4.3 提出行动计划和相应的资源,DO,5.实施行动计划,CHECK,6.评估结果（分析数据）,ACT,7.标准化和进一步推广,8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA循环的特点：在护理文件书写管理中,PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提,高一步,A,P,C,D,C,D,P,A,原有水平,新的水平,PDCA循环及其特点,三,、护理质量考核评价,（一）护理质量考评内容,（二）护理质量考评程序,（三）护理质量考评的组织工作,（四）护理质量考评的结果分析方法,（一）,护理质量考评内容,护理人员的质量评价,临床护理活动的质量评价,护理差错事故管理,护理人员的质量评价,1.素质 质量,（,1）政治素质：品德修养、对工作的态度等,（2）业务素质：学识能力、技能表现等,（3）职业素质：遵守原则、工作绩效等,2.行为质量,护理人员在护理服务过程中所表现出的行为特征,。如能否认真执行各项操作原则；服务态度如何；能否始终保持良好行为等。,护理人员的质量评价,3.结果质量,是对护理服务结果的评价，从服务效果、工作绩效等方面对护理人员的评价。,护理人员的质量评价,临床护理活动的质量评价,1.基础质量评价,（1）机构设置是否合理,（2）设施是否齐全、功能完好,（3）仪器充足、性能完好,（4）人员数量、质量符合要求（1：0.4比例，未注册护士,不能独立上岗）,（,5）环境达标,（6）工作制度和标准齐全,2.环节质量评价,a.开展整体护理情况，是否根据护理程序开展护理活动,b.心理护理及健康教育开展的数量和质量,c.医嘱执行情况,d.提供动态护理服务情况,e.是否以病人为中心及病人管理情况,f.与各部门的协调情况1）评价内容,（,2）常用定量评价指标,a.护理技术操作合格率,b.基础护理合格率,c.特护、一级护理合格率,d.各种护理表格书写合格率,e.一人一针一管执行率,f.常规器械消毒灭菌合格率,Gg、,中医护理开展项目,E、,中医护理健康宣教覆盖率,3.终末质量评价,对护理结果的评价，指每位病人最后的护理结果、或成批病人的护理结果评价。,如：病人的压疮发生率,护理差错发生次数,4.综合评价,基础质量、环节质量和终末质量三者结合，进行全面评价的过程。,护理差错事故的管理,1.相关概念,（,1）护理缺陷：,一般系指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。包括差错、事故、纠纷。,（,2）医疗事故：指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官功能障碍等不良后果者。,（3）护理差错：凡在护理工作中责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事，或技术水平低违反操作流程给病人造成精神和身体痛苦回影响医疗护理工作的正常进行但不构成事故者。,73,死亡、重度残疾,一级事故,二级事故,三级事故,中度残废或者严重功能障碍,轻度残废或者一般功能障碍,四级事故,造成患者明显人身损害的其他后果,医疗事故等级划分,3.护理差错分级及评定标准,（,1）一般护理差错：,未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，尚未造成不良后果,a.各项护理工作违反操作规程，质量未达到标准要求，尚未造成后果；,b.各种护理记录不准确，术语使用不当，项目填写不全，签名不完整，尚无不良影响；,c.标本留取不及时，尚未影响诊断治疗；,d.执行查对制度不认真，给错药物，未发生不良反应，无不良后果；,e.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断；,f.监护失误，静脉注射外渗外漏面积在3cm,3cm以下,评定标准,：,（,2）严重差错：,是指由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。,评定标准：,a.执行查对制度不认真，给错药物，给病人增加痛苦；,b.护理不周，病人发生二度压疮；,c.实施热敷造成二度烫伤，面积不超过体表的0.2%；,d.未进行术前准备或术前准备不合格而推迟了手术；,e.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗，但未造成严重不良后果；,f.监护失误，引流不畅，未及时发现，影响治疗，或各种护理记录不准确，影响诊断治疗；,g.监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3cm,3cm以上或局部有坏死。,评定标准,4.差错事故的管理,（,1）建立差错、事故登记制度，由本人或发现者及时登记差错发生的经过、原因、后果；,（2）护士长及时上报，并组织讨论总结；,（3）积极采取抢救措施，尽量减少不良影响和后果；,（4）与差错或事故有关的各种记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得涂改或销毁，以备鉴定；,（5）护理部及时组织护士长讨论分析差错和事故发生的原因，必要时向全院护理人员通报，以提高认识，加强防范。,（一）制定质量评价标准,（二）收集信息,（三）纠正偏差,二、护理质量考评程序,（一）制定质量评价标准,1.概念：,是衡量事物的准则，是医疗护理实践与管理实践的经验总结，是经验与科学的结晶。,2.种类：,效率标准、管理标准、质量标准,3.标准要求,（,1）具体：在数量、程度、状况方面有标准,（2）条件适当，有一定的先进性和约束力；,（3）简单明了，易于掌握,（4）易于评价，具有可衡量性，尽量使用定量测量的方法,4.做法,（,1）产生标准,（2）确定有关的评价信息,（3）决定收集信息的方法和途径,（二）收集信息,1.途径,（,1）建立汇报统计制度,（,2）制定质量检查制度,2.做法,（,1）获得护理工作水平的信息,（2）对照标准分析评价信息,（3）制作统计图表,（三）纠正偏差,做 法,（,1）进行判断，找出差距,（2）提供反馈信息,（3）提出纠正措施及改进方案,（4）检查评价循环,三、护理质量考评的组织工作,（一）建立护理质量监控网络,1.二级负责制,2.三级负责制,3.护理部与质量监控组,4.分片或分项管理,（二）评价中的注意事项,1.防止偏向,2.标准适当,3.重视反馈,4.培训人员,88,调查表,因果图,列举所有原因,排列图,找主要影响因素,直方图,寻找变化规律，预测质量,控制图,监督质量稳定性,四、护理质量考评的结果分析方法,89,1.调查表法,是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。通常有检查表、数据表和统计分析表等。如,“,住院病人对护士工作满意度调查表,”,为检查表；表,1,为统计分析表。,90,表,1 2004,年第一季度住院患者对护理工作不满意项目,不合格项目,频数,频率,累计频率,基础护理不落实,48,50.53,50.53,健康教育不到位,28,29.47,80.00,病房环境卫生差,10,10.53,90.53,护士穿刺技术差,4,4.21,94.74,护士服务态度差,3,3.16,97.90,其他,2,2.10,100.00,合计,95,100.00,91,是分析和表示某一,结果,（或现象）与其,原因,之间,关系,的一种工具。,因果图又称鱼骨图，包括“原因”和“结果”两个部分，原因分大原因、中原因、小原因。,2.,因果图法,92,急诊病人来,不及卫生处置,器械锈蚀,消毒不合要求,途中污染,敷料、器械,制 度,医护人员,不健全,管理不严,操作,不合格,无菌观念差,学生进修,者进出多,医务人员卫生,处置不认真,人员随便出入,空气消毒,不合格,布局不合理,手术间少,一室多台,病人准备,环 境,环境卫生差,手 术 感 染 率 增 加,某医院手术感染率增加因果分析图,93,3.,排列图法,又称主次因素分析法、帕洛特图（,Pareto Charts,）法。是找出影响产品质量因素的一种简单而有效的图标方法。是将影响质量的因素按其影响程度的大小，用直方图形顺序排列，找出主要因素,。,94,B,区,A,区,C,区,20,40,60,80,100,120,140,1,服务态,2,病室环境,3,护士穿刺,4,收费不,5,治疗不,6,液体渗漏,7,其他,度差 不安静 技术差 合理 及时,20,40,30,50,60,70,80,90,100,10,发,生,频,数,累,计,百,分,比,某医院,2001,2002,年住院患者投诉原因排列图,95,4.,控制图法,控制图 又称管理图，是一种带有控制界限的图表，用于区分质量波动是由于偶然因素还是系统因素引起的统计工具,。,96,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,（月）,治,愈,率,（,%,）,75,65,60,55,50,45,40,上控制线,上警戒线,70,中位线,下警戒线,下控制线,图,10,7,治愈率控制图,第四节 管理分级要求和标准类别,一、医院分级管理评审制度,二、医院分级管理评审标准,护理质量管理实践,护理质量管理的组织架构：护理部质量管理委员会。,护理质量管理工作模式：,PDCA,综合质控的内容：,中医护理质量是评分表,病房管理质量评分表（病房,+健康教育）,危重病人质量评分表（特级、级护理）,护理制度执行评分表（含抢救药品物品管理）,安全质量检查评分表,基础护理质量评分表,护理病历质量检查评分表,特殊科室评分表（急诊、手术室、ICU等）,护理夜查房,谢谢！,再见！,