乳腺淋巴结医疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,乳腺淋巴引流途径,乳腺癌淋巴结临床意义,影像检查在乳腺癌淋巴结判断,中的价值,乳腺淋巴引流的途径,腋窝淋巴结,约收集全乳,75,85%,的淋巴回流,腋窝淋巴结：以胸小肌为界分为,3,组：,I,组,-,腋下组或低位组,II,组,-腋中组或胸小肌后组,III,组,-,腋上组或锁骨下组,解剖上腋窝淋巴结分为,5,群：,1,、前群、外侧群、后群,2,、中央群,3,、尖群（锁骨下淋巴结）,影像检查能否指导腋窝淋巴结不处理还是清扫、活检？,胸肌间淋巴结,胸肌间淋巴结,(Rotters,淋巴结,),：胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接收胸肌及乳腺后部的淋巴回流，并注入腋窝尖部淋巴结,目前乳腺外科对胸肌间淋巴结未达共识，有人主张,术中探查，有人术中不处理,影像检查提示胸肌间淋巴结增大，不论是否转移淋,巴结，必须行胸肌间淋巴结清扫,内乳淋巴结,约收集全乳,25%,的淋巴回流,内乳淋巴结,(,胸骨旁淋巴结,),，位于胸骨旁,16,肋间，沿胸廓内动静脉分布，是内侧区及中央区淋巴回流的第一站,常规乳癌根治术不对内乳淋巴结清扫，影像检查发现内乳,淋巴结增大，临床处理还未达到共识，一般主张放疗或化疗。,影像检查决定放疗靶区勾画及剂量的分布,乳腺癌淋巴引流,腋窝,特点,:,乳腺任何部位淋巴均可引流至腋窝和内乳淋巴结,乳腺分区仅对病灶定位，对淋巴引流途,径的判断价值不大,内乳,胸肌间,临床分期,N0,无区域淋巴结转移,N1,同侧腋窝淋巴结转移，可活动,N2,同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合；,同侧内乳淋巴结转移,N3,同侧锁骨下或锁骨上淋巴结转移；,同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移,病理学分期,pN0,无组织学上区域淋巴结转移,pN1,1-3,个腋窝淋巴结转移；,前哨淋巴结切除发现内乳淋 巴结有微小转移灶,pN2,4-9,个腋窝淋巴结转移；,内乳淋巴结转移,pN3,10,个腋窝淋巴结转移；,锁骨上或锁骨下淋巴结转移；,同侧内乳淋巴结转移伴有,1,个腋窝淋巴结阳性；,3,个腋窝淋巴结转移伴镜下发现内乳淋巴结转移,淋巴结分期,前哨淋巴结,前哨淋巴结（,sentinel lymph node,，,SLN,）,原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最早发生转移的淋巴结,解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心端向近心端汇流方向的排列规律,国内外学者达成共识：乳腺癌,SLN,可准确预测腋窝淋巴结转移状态,乳腺癌淋巴结影像学检查,MG,US,MRI,CT,PET/CT,腋窝淋巴结影像学检查：,钼靶,目前临床常用的乳腺影像检查方法,软组织分辨率低，仅,MLO,位可以显,示腋窝淋巴结,腋窝淋巴结检出率约,1/3,增大淋巴结呈椭圆形或类圆形，部分呈蚕豆状,边界清晰,密度均匀或不均,淋巴结的大小和数目,判断转移依据：形态、边界、密度及周围组织结构,左腋窝淋巴结增大,N,T,N,两侧腋窝淋巴结增大,腋窝淋巴结钼靶显示临床意义,辅助乳腺癌诊断,乳腺癌的初步临床分期,术前钼靶提示腋窝淋巴结转移，术中病理提示,转移，则必须行腋窝淋巴结清扫,术前钼靶显示淋巴结阴性，术中病理诊断乳腺癌，则行前哨淋巴结活检；活检阴性则不需腋窝淋巴结清扫,腋窝淋巴结影像学检查,:,超声,目前临床乳腺常用的影像检查方法,清晰显示腋窝淋巴结,显示淋巴结内的血流信号,适时显示淋巴结的血流动力学的特征,右侧腋窝低回声光团,大小约,0.88cmx0.73cm,，边界欠清晰，形态不规则,彩色多普勒血流显像显示,其内丰富血流信号,右侧腋窝淋巴结增大,腋窝淋巴结影像学检查：,MRI,目前乳腺癌常用的影像检查方法,软组织分辨率高，乳腺专用线圈显示范围有限，特别是俯卧位双手前举的体位,显示部分腋窝区淋巴结,转移淋巴结的特征,T,2,WI,上信号不均，增强强化不均,乳腺癌腋窝转移淋巴结的时间信号强度曲线与原发瘤相似,右侧腋窝淋巴结类圆形增大,T,2,WI,信号不均,增强强化不均,时间信号强度曲线呈,III,型,右乳癌术前,MR,左乳癌腋窝淋巴结转移,左腋窝淋巴结形态规则，边缘清晰，增强淋巴结强化不均,乳癌腋窝淋巴结,腋窝淋巴结形态不规则，边缘毛糙,淋巴结呈融合状，提示包膜外侵犯,腋窝淋巴结影像学检查：,CT,不是乳腺癌常用的影像检查方法,清晰显示腋窝淋巴结,判断转移依据,大小：长径,20mm,，转移率约,40%,、,5mm,约,10%,形态：长,/,短径,2,，准确率达,60%,密度：淋巴结“门”结构消失及密度不均，准确率达,92.86%,边缘：毛糙、密度不均，多提示转移并包膜受侵,右侧乳腺肿块,右腋窝淋巴结类圆形增大,边缘毛糙,邻近脂肪间隙模糊,转移淋巴结，包膜外侵犯,右乳癌腋窝淋巴结转移,腋窝淋巴结类圆形增大，边缘毛糙，邻近脂肪间隙模糊,转移淋巴结，包膜外侵犯,化疗后复查：腋窝转移淋巴结较前缩小,右乳癌腋窝淋巴结转移,腋窝淋巴结影像学检查：,PET/CT,目前临床乳腺癌应用有限的影像检查方法,显示腋窝区淋巴结较好,转移淋巴结检出的敏感性及准确性较低，敏感性不足,50%,，准确性约,80%,乳腺癌腋窝淋巴转移：,PET/CT,Fusion imaging of PET-FDG and CT,腋窝淋巴结影像学方法比较,MG,US,CT,MR,PETCT,敏感性,-,7.1-66.1%,79-90%,-,20-100%,特异性,7.9-44.1%,70-89%,-,65-100%,胸肌间淋巴结（,IPNs,）,IPNs,有人把它归为腋窝淋巴结，,IPNs,注入腋窝尖群淋巴结,IPNs,转移预后差,临床建议：,IPNs,N3,Chandawarker,认为无论,IPNs,有无触及增大，均,应切除胸肌间筋膜和淋巴结,IPNs,是否常规作为乳癌手术清扫的对象，目前临床尚未达到共识,胸肌间淋巴结影像学检查,CT,、,MR,、超声可以显示增大的胸肌间淋巴结,PET/CT,显示胸肌间淋巴结形态、大小及代谢,目前有关胸肌间淋巴结影像与病理对照的资料较少（过去可能把它归为腋窝淋巴结）,建议：只要影像学检查提示,IPNs,，常规行淋巴结清扫术,左乳腺癌术前胸肌间淋巴结转移,左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后,3,月：两肺及脑多发转移,乳腺癌胸肌间淋巴结转移,左乳癌术后,胸大小肌之间多发结节影提示,IPNs,转移,左乳癌术后化疗后,胸大小肌之间多发结节影较前缩小,内乳淋巴结,正常情况下主要位于第,1,6,前肋,大小约,2,5mm,，,6mm,即考虑转移,内乳淋巴结易向锁骨上及远处淋巴结转移、累及胸膜及对侧淋巴结，严重影响患者预后,临床报道：切除内乳淋巴结，不提高生存率，不降低局部复发率，提高术后胸廓畸形及其它并发症发生率,目前乳癌根治术、保乳术不对内乳淋巴结进行探查,临床上对内乳淋巴结外科处理意见不统一,目前主张放疗,钼靶：无法显示内乳淋巴结,超声：肋骨及肺组织干扰,MRI,：心脏、大血管的搏动伪影,呼吸运动伪影,肺组织干扰,空间分辨率,内乳淋巴结影像学检查：,局限性,内乳淋巴结影像学检查：,CT,扫描前呼吸训练,扫描范围第,1,6,前肋,扫描层厚,2,3mm,增强扫描,窗宽窗位选择区分肌肉、脂肪、血管、,肋软骨,左侧胸骨旁增大淋巴结,长径约,1.2cm,CT,提示淋巴结转移,化疗后,长径约,0.2cm,乳癌内乳淋巴结,右侧胸骨旁增大淋巴结,右侧腋窝增大淋巴结,CT,提示均为淋巴结转移,乳癌内乳淋巴结,右侧胸骨旁增大淋巴结,CT,提示右侧内乳淋巴结转移,右侧胸骨旁增大淋巴结，邻近胸骨骨质破坏,CT,提示右侧内乳淋巴结转移，侵犯胸骨,内乳淋巴结影像学检查：,PET/CT,空间分辨率有限，对于小于,5mm,淋巴结显,示比较困难,检查时的呼吸运动造成伪影干扰,显示内乳淋巴结的代谢，与邻近的胸壁软组织、血管、软骨对比明显,对于大于,5mm,淋巴结具有优势,同时显示腋窝、胸肌间及内乳淋巴结,乳腺癌,18F-FDG PET,显像,乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴结转移,Fusion imaging of FDG-PET-CT,影像学对淋巴结的敏感性及准确率均不高，因此临床寻求,前哨淋巴结（,SLN,）活检以提高转移性淋巴结的检出率,腋窝增大淋巴结，应根据淋巴结的形态、密度、边缘、邻,近组织以及强化特征进行初步判断是否转移,胸肌间及内乳淋巴结增大，则高度怀疑淋巴结转移，建议,临床常规作,CT,检查排除转移,随着影像技术发展，特别是肿瘤阳性对比剂或显像剂的临,床应用，乳腺癌术前淋巴结转移的判断准确率有望提高,乳腺癌术前影像学检查现状,谢 谢！,