脊柱骨折与脊髓损伤培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节 脊柱骨折,一、,脊柱解剖,脊柱是由,7,节颈椎、,12,节胸椎、,5,节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱。,每块脊椎骨分椎体和附件两部分。,脊柱有四个生理曲度。,腰,1,以上椎管是脊髓组织，腰,2,以下是马尾神经。,二、,脊柱骨折发病情况,脊柱骨折（,fracture of the spine,）是骨科常见创伤，约占全身骨折的,6.4%,；,以,胸腰段,发生率最高，其次为颈椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；,常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达,70,，能严重致残甚至丧失生命。,三、,脊椎损伤的原因,坠落伤,：占,36%,，在发展中国家多见；,交通事故伤：,占,9%,，在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因；,挤压伤：,引起脊柱屈曲性骨折脱位；,火器伤：,美国和平时期枪伤占,25,，在交通事故伤之后，因胸椎有,12,节最长，其发病率占,50,。在战争时期可在,0.3,12,；,生活中损伤：,多见于中老年人（骨质疏松症），常常导致胸腰椎压缩骨折，也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤。,四、脊柱生物力学三柱划分法,1983,年由,Denis,提出：,前柱,包括前纵韧带、椎体前,2/3,、椎间盘的前半部。,中柱,包括椎体的后,1/3,、椎间盘后半部、后纵韧带。,后柱,包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘上韧带、棘突间韧带。,五、脊柱骨折分类,（一）颈椎骨折分类,（二）胸腰椎骨折分类,（一）颈椎骨折的分类：,屈曲型损伤：,前柱压缩、后柱牵张损伤，如前方半脱位，不稳定损伤，将导致迟发性脊椎畸形及脊髓损伤。,（,1,）,单纯压缩性骨折：,较常见。,（,2,）骨折,-,脱位：,脊柱后纵韧带,断裂，致椎体脱位，严重者发生关节突绞锁，常合并脊髓损伤垂直压缩型骨折：,见于高台跳水和高空坠物；,（,1,）,jefferson,骨折：,C1,椎双侧前、后弓骨折；,（,2,）暴裂型骨折,:,多,见于,C5,6,椎体，常常导致脊髓损伤、全瘫,。,过伸型损伤：,（,1,）过伸型脱位：,高速公路上的车祸，先后伸，再前屈，又称为摔鞭样损伤，,表现为,前后纵韧带和椎间盘损伤、上一节椎体前下缘撕脱性骨折,，常导致脊髓中央管周围损伤（综合症）。,（,2,）损伤性枢椎椎弓骨折：,暴力来源于颏部，导致颈椎过度仰伸，引起枢椎后部骨折，又名,吊死者骨折,(Hangman,骨折,),；,机制不详的骨折：,齿状突骨折等，分三型。,颈椎,1,2,半脱位,颈环枢椎半脱位颈,4,5,椎陈旧性半脱位（过屈型）,严重颈,5,6,椎骨折脱位,过伸性颈椎损伤,MRI,图象,齿状突骨折、枢椎椎弓根骨折（,hangman,骨折）等：,（二）胸腰椎骨折分类,1,）压缩骨折,（,compression fracture,）,:,前柱损伤；,2),爆裂骨折,（,burst fracture,）：椎体呈粉碎性骨折，可压迫脊髓、神经；,3),安全带骨折,（,seat belt type injuries,）：屈曲分离损伤；,4),骨折脱位,（,fracture-dislocations,）：三柱同时损伤，椎体移位，伴关节突脱位，为脊柱最不稳定的损伤。,CT,片,腰椎爆裂性骨折,三柱均有损伤,六、临床表现,有严重外伤史,:,详细询问病史，了解受伤的具体情况；,局部疼痛，腹胀,（,腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢,）,、腹痛；,活动受限,神经症状,其他表现,七、脊柱的检查,注意多发伤：,有无休克及重要脏器损伤；,检查脊柱：,是否存在畸形、压痛；判断受伤部位程度；先假设为不稳定性骨折；确切了解有无脊髓神经损伤并认真记录在病历本上；,必要的影像学检查（,X,光片、,CT,、,MRI,片）。,八、影像学检查,目的：,明确诊断，确定损伤的部位、类型、移位情况和损伤程度,。,X,线片：了解损伤部位、类型。,CT,片：了解椎管受压情况和三柱损伤程度。,MRI,：了解脊髓神经损伤的程 度。,九、急救搬运,搬运方式最重要，禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱。正确方式为伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。,十、治 疗,颈椎骨折、脱位,稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引复位，石膏固定三月；能减少远期并发症。,不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱位、明显压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性骨折合并神经损伤者。,1.,急诊行颅骨牵引，持续牵引,3,4,周；如合并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合。,2.,石膏固定三月。,3.,复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术治疗,。,颈椎骨折脱位的手术治疗,目的：恢复颈椎的解剖结构、解除脊髓和神经根压迫、维持颈椎稳定功能。,手术内容：开放复位、减压、植骨融合及内固定术；,手术入路：又分后路（,仅限于单侧和双侧小关节脱位或骨折脱位,）和前路（,应用广泛,）二种。,颈,6,7,椎半脱位（小关节突交锁）,过伸型损伤,颅骨牵引,5,7,天后前路手术、术中继续牵引（,10kg,左右），达到完全复位,二、胸腰椎骨折,单纯压缩性骨折的治疗,。,椎体压缩,1/5,而,1/3,或者楔形压缩明显造成后凸畸形、爆裂型骨折者,CT,片显示骨片向椎管突入病例，手术治疗为主。,二桌复位法,双踝悬吊复位法,老年胸腰椎骨折的治疗,原发病因：,骨质疏松,直接原因：,轻微外伤,后果：,后背疼痛、驼背！,治疗方法：卧床休息,1,月后 腰围保护下起床活动；同时进行对症处理；单纯骨水泥椎体成形 术：简单、费用低，但是不能很好恢复椎体 正常形态；椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常形态高度，但是费用昂贵（,3,万元左右）。,病例,1,：,60,岁，女性，腰,2,椎骨折,爆裂性骨折的治疗,1,、,CT,显示无明显压迫者：可选择双踝 悬吊法复位，石膏固定,3,月。,2.,、,CT,显示有,骨片突入椎管或合,并有神经症状者：,手术治疗,chance,骨折，屈曲,牵拉型损伤及脊柱骨折,脱位者，,都需手术治疗。,总之，按照Denis,分度有脊柱不稳者均有手术指征。,胸腰椎骨折的治疗,原则：解剖复位；无创伤的手术操作；坚强的内固定；早期的功能锻炼；脊髓、神经功能的恢复,(,彻底的减压,),；,目的：缩短住院日，最大限度改善神经功能，易于患者的护理，防止畸形、不稳和疼痛；,手术入路：后路手术；前路手术；前后路联合手术。,新鲜胸腰椎骨折脱位后路手术指征,以后柱损伤为主，伴有脊髓神经损伤，,不稳定粉碎性骨折：合并有脊柱不稳表现如脊髓神经损伤、瘫痪；,有明显骨性椎管狭窄患者：如损伤椎管有骨折块突入；,屈曲（,30,）压缩（超过椎体高度,1/3,以上）骨折和脱位患者；,后路经椎弓根螺钉技术,1963,年法国学者,Roy-Comille,首先报道，,是利用椎弓根的解剖特点，将螺钉植入椎弓根，从而控制脊柱的三柱，再连接特殊装置，通过操作达到矫形或复位固定的目的，获得多方面的稳定，,已被认为是一种非常有效的手术治疗方法；,是脊柱外科医师必须掌握的技术；,胸椎椎弓根螺钉定位点：,腰椎椎弓根螺钉定位点：,椎弓根螺钉固定冠状面,手 术 时 机,大多数学者认为后路椎弓根复位手术以在,伤后,2,周内,为好，因为两周后局部血肿机化，骨痂开始形成将不利于复位；,对于合并有脊髓神经损伤患者，应视为急症，争取在,24,小内减压，最好在,68,小时内,完成手术。,一般情况下在脊髓受压损伤,12,小时以上时即可发生不可逆变性。,马尾神经受压后变性主要与受压程度关系密切，初期与受压时间关系不大，,动物实验的研究证实：,硬脊膜受压,25%,可出现暂时性神经功能障碍，手术后可完全恢复，受压,50%,是马尾神经损伤可逆与否的临界值，压缩,75%,则是不可逆性。,腰,1,2,椎外伤性半脱位,术后,X,光片,典型病例：,L1,骨折伴截瘫术前术后,X,光片,典型病例：,L2,椎体骨折术前术后,X,光片,第二节 脊髓损伤,解剖概要,脊神经共有,31,对，即颈神经,8,对、胸神经,12,对、腰骶神经各,5,对和一对尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上,2,对颈神经向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。,一、,脊髓损伤的发病率,在我国的年发病率：,34.3,人次,/,每百万人次,(,上海市,1991,年,),；估计我国每年发生,1,万例脊髓损伤；,在发达国家,：,13.3,45.9,人次,/,每百万人次；日本新宫报道,1990,年发生脊髓损伤,4876,例，为,50/100,万人；,大多数国家每年新增,8,千,1,万人次；,男女比例：男性占,85,，其中大多数是,16,30,岁；,发展中国家：全瘫占,75,、不全瘫占,25,；在发达国家因抢救处理及时,全瘫与不全瘫比例为,22,：,78,。,典型案例：,超人！，桑兰！,典型案例,2,：,桑兰！,二、脊髓损伤分类,（一）原发性脊髓损伤二）继发性脊髓损伤,（一）原发性脊髓损伤,脊髓休克：,脊髓功能处于暂时性抑制状态、弛缓性瘫痪、数小时至,2,天开始恢复、无后遗症。是急性脊髓实质性损伤的早期表现。,脊髓挫伤：,血管损伤；,神经细胞损伤；,神经纤维脱髓鞘变化；有不同程度瘫痪表现，有后遗症；程度不同，表现不同。,脊髓断裂：,伤后,4,小时断端灰质出血、坏死，白质无改变；,24,小时断端中心损害，白质开始坏死；伤后,72,小时达到最大程度，,3,周病变结束成为疤痕。,（二）继发性脊髓损伤,脊髓水肿：,创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后,3,6,天最明显，持续,15,天。,脊髓受压：,移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。,椎管内出血：,血肿可压迫脊髓。,脊髓水肿,无骨折脱位,颈脊髓损伤,三、,继发性损伤病理生理,脊髓微循环障碍学说：,自由基与脂质过氧化,:,离子内环境失衡：,神经毒性学说：,有研究发现线粒体的破坏、溶酶体的释放、有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失。,四、,脊髓损伤临床分类,脊髓震荡：,最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数小时至数天内可以完全恢复，不留任何神经系统后遗症。,脊髓损伤,又分不完全性脊髓损伤和完 全性脊髓损伤。,不完全性脊髓损伤,:,预后相对较好。,前脊髓综合征：,受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和深感觉存在。,后脊髓综合征：,运动和痛温触觉存在，深感觉异常，行走不稳。,脊髓中央管周围综合征：,常由颈椎过伸性损伤造成；瘫痪症状上肢重于下肢，没有感觉分离。,脊髓半切综合征：,伤侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。,完全性脊髓损伤：,预后差。,见于胸,12,椎以上的骨折。表现为损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。伤后早期处于脊髓休克期，表现为迟缓性瘫痪，,2-4,周后逐渐演变为痉挛性瘫痪。,Holdsworth,等认为完全性截瘫,48,小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。,脊髓圆锥损伤：,常发生于胸,12,、腰,1,椎骨折。表现为会阴部感觉丧失，大小便失禁和性功能障碍，但双下肢感觉、运动功能正常。,马尾损伤：,主要表现损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能丧失，腱反射消失，但没有病理征。预后好。,五、,临床表现,颈段脊髓损伤：四肢瘫,.,胸腰段脊髓损伤：截瘫,.,早期为弛缓性瘫痪，,2,3,周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。,脊髓圆椎损伤：会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。,马尾综合症：弛缓性瘫痪。,Frankel,神经功能分级,A,级,完全性瘫痪,B,级,仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动。,C,级,无功能的运动。部分肌力,1,3,级，肢体不能完成功能活动。,D,级,存在有用的运动功能。主要肌力,3,5,级，能行走，但残留一定神经功能障碍如行走不稳等。,E,级,运动和感觉完全正常。,六、,处理原则,尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位（,6,8,小时以内）；,稳定脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；,加强功能锻炼；,防止发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等。,七、脊髓损伤的药物治疗,1,）激素,：,稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。,甲强龙,的应用（详见后）；,地塞米松,，,20mg,静滴，应用,18,天；,2,）渗透性利尿剂,：,减轻脊髓水肿；,20,甘露醇,，每次,250ml,（,1,2g/kg,）,15,30,分钟静滴，,4,6,小时一次，应用,7,10,天。,3,）增进,脊髓血流量的药物：,尼莫地平,，,2mg/h,，静脉用药；,7,14,天后改口服,60mg/4h,。,纳酪酮,，,10mg/kg,，,2,小时一次。,4,）神经生长因子,(,NGF,):,是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（,1000,2000pg,），也可术后肌肉注射,(1000pg/d,连续,30,天,),。,尤其适合不全瘫患者,。,5,）单唾液酸神经节苷脂（,GM1,）：,体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：,8mg/kg,连续,18,30,天。,脊髓损伤的激素治疗,1,、,甲强龙（,MP,）,是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物；,药理：,MP,是一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的,5,倍；,MP,有更长的作用时间，其血浆半衰期为,2.5h,，而前者为,1.5h,，生物半衰期氢化可的松为,8,12h,，甲强龙为,12,36h,，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能通过血,-,脑屏障产生神经保护作用。,2,、,神经保护作用及机制：,抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；,维持神经组织血供，防止损伤扩散到邻近细胞；,维持需氧的能量代谢；,降低毛细血管通透性，减轻水肿；,抑制细胞内,Ca,离子的积蓄；,减少神经丝退化；,增强神经的兴奋性和突触的传递。,3,、,甲强龙的应用方法和时限,应明白：,脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量,MP,，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展但不能转变其进展，早期应用,MP,足以产生抗氧化作用。,时限：,实验和临床观察证实,MP,在伤后,8h,以内应用，超过,8h,应用无效。,具体方法：,首次,MP30mg/kg,作为冲击量,15,分钟内静脉输入，其配制浓度是,25mg/ml,注射水，间隔,45,分钟，然后以,5.4mg/(kg.h),，连续,23h,静脉滴入。,4,、,甲强龙的临床应用效果,1990,年美国进行第二次国家急性脊髓损伤研究（,NASCIS2,），共计,487,例，发布,10,个医疗中心，其中,MP,组,162,例，纳酪酮组,154,例，安慰剂组,171,例，,6,个月后检查脊髓功能恢复情况为：在,MP,组全瘫运动功能恢复,10.5,个指数，纳酪酮组,7.5,，安慰剂组,4.2,，在不全瘫组分别为,24.3,，,14.5,和,12.9,，,MP,组与其他两组差异显著。,1997,年为了研究观察更早治疗的效果，,NASCIS,发表了第三期研究结果，治疗分三组：分为,24h,组、,48h,组、,48hTM,组；,3h,以内接受治疗者用药,24h,，,3,8h,用药,48h,，结果显示,48hMP,效果最好；,因此建议,初次用药相同，,3h,以内接受治疗者用药,23h,，,3,8h,间治疗者连续用药,47h,。,5,、,甲强龙与手术减压,MP,虽然能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，但是对脊髓水肿的作用较差；,孙天胜、胥少丁等对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用,MP,加早期减压手术，效果最好。,必要的脊髓硬膜切开脊髓减压术。,6,、,甲强龙的临床并发症,大剂量应用,MP,并没有明显增加泌尿系感染及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症的发病率。,加拿大,Wang1998,观察,59,例使用,MP,的,SCI,患者股骨头坏死发病率,5,八、其它治疗,低温治疗,：,低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应。,局部低温,治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为,87,左右；但,Albin,研究显示伤后,8,小时再施以低温无效；,Hansebout,研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1,4,小时实施冷疗，,54,获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用,4,C,生理盐水灌注,6,小时或更久。,高压氧治疗：,2,个大气压，,2,小时,/,每日,2,次，伤后用三天。,九、脊髓损伤并发症预防与治疗,主要并发症之一,：,-,呼吸道感染,在颈椎骨折并发脊髓损伤导致的四肢瘫痪的患者呼吸困难是最常见并发症。,形成原因：,由于肋间肌瘫痪，患者最初出现通气不足，如果损伤在第四颈椎水平或者以上，则膈肌也发生瘫痪。正常呼吸功能不能维持，胸廓不能做扩展及收缩运动，这种情况下需要使用人工呼吸机辅助呼吸，如果管理不善（吸痰不及时）就很容易发生肺不张及肺炎，严重时导致死亡。,1,哪些节段损伤 容易发生,呼吸困难？,颈,1,3,脊髓损伤者由于膈肌和肋间肌均发生瘫痪，可出现呼吸暂停。颈,4,以下损伤者，肋间肌瘫痪，膈肌可部分或者全部保持完整，但因为脊髓损伤部位可有上行出血性水肿，故患者呼吸功能可逐渐受累。所以，高位颈椎骨折合并瘫痪病例，常常在伤后,3,5,天出现严重呼吸困难而死亡。,上胸椎完全性脊髓损伤患者，因经常伴有肋间肌和腹肌麻痹，可出现胸壁活动障碍，潮气量和肺活量均降低，加之咳痰力量降低，难于清除气道内分泌物，也可出现限制性或混合型通气障碍，引起肺不张及肺炎。,2,呼吸道感染的,外部原因？,脊髓损伤患者长期卧床，肺血液循环不畅，支气管及喉内的分泌物不易排除，,又因患者对寒冷的抵抗力很低，容易发生上呼吸道感染，引起支气管肺炎。,有时因痰量较多，不能咳出而窒息死亡。,3,预防和治疗方法,1,对患者要注意保暖，宜每,2h,翻身一次，鼓励患者咳术及咳痰，经常做深呼吸及上肢外展扩胸运动。,每次翻身时可轻轻叩击背部及胸廓。适当地变换仰卧位，侧卧位和俯卧位伴头高或头低位，借助重力将特殊肺段中地分泌物引流出来。,对痰多而难以排出者，可应用抗生素及,a,糜蛋白酶混合液进行雾化吸入，并进行体位引流。,3,预防与治疗方法,2:,对上颈椎四肢瘫痪者应经常进行血气分析。,如来院时呼吸即很微弱，气体交换量很小，宜在作颅骨牵引术，同时行预防性地做气管切开并安放自动呼吸器专用地带气囊地气管导管，以便你在发生呼吸衰竭时，能及时接上人工呼吸器，进行代替呼吸。,对来院时呼吸功能尚好，在观察过程中痰量增加，难以吸出而影响气体交换者，也应尽早行气管切开术。患者床旁应备有电动吸引器。,主要并发症之二,：,褥疮,褥疮是瘫痪患者最常见的并发症之一，其发病率高低差别很大。,发生原因有二：,1,、脊髓损伤截瘫平面以下，皮肤失去知觉，缺少保护性反应。,2,、截瘫平面下，某些骨突部位的皮肤，持续受压，致皮肤缺血，发生坏死，形成褥疮。,特别是完全性截瘫患者，如不借助外力，必然迫使患者躯体长期处于某一固定体位而不能翻身，在短短数小时即可导致皮肤缺血坏死。,1,容易发生褥疮的,相关因素？,完全性瘫痪病例最容易发生褥疮。,尿失禁后床单经常湿导致受压部位易发生褥疮。,自主神经反射失调（常常发生于胸,6,或者更高平面脊髓损伤），交感神经受刺激时出现反射性下肢痉挛，反复摩擦受压皮肤也易发生褥疮。,老年、吸烟、肺部疾病、心脏病、糖尿病、肾脏病以及营养不良和低蛋白、贫血病例易发生褥疮。,其它潜在因素有：男性比女性易发生褥疮。,2,容易发生褥疮的,常见部位有哪些？,好发于经常受到压迫的躯干和四肢骨性突起部位的皮肤。,最常见的部位是骶尾部、大粗隆部、坐骨结节和跟骨部；,其它有、髂后上棘、髂前上棘、枕后粗隆等。,3,褥疮的,诊断与分度,Shea,（,1975,）按组织坏死深浅，将褥疮分为四度：,I,度：,累及表皮,II,度：,深达皮下脂肪,III,度：,累及深筋膜,IV,度：,深达骨关节等器官内脏,4,褥疮,如何预防,1,？,完全截瘫患者骨突起受压数小时即可发生皮肤坏死。故从发生瘫痪之时开始即要十分注意预防褥疮的发生。,有以下几条措施可供选择：,1,、尽量减少病人转院就医途中时间。,2,、在担架上配置海绵垫,3,、输送途中应该每,2,4,小时应该改变体位一次，改变受压部位。,4,褥疮,如何预防,2,？,在医院中应,2,3,小时翻身一次，保持床单平整干燥，受压部位皮肤清洁并经常按摩，,促进血液循环,。选择防褥疮床垫等有效预防措施。,鼓励患者进食，增进全身营养。,5,褥疮的,治疗方法,1,对于,I,度及,II,度褥疮，只要做好定时翻身、免除局部受压，保持创面干燥，每日用红外线理疗等，数日后即可逐渐改善愈合。,II,度者用消毒敷料或油纱布保护创面也很快能愈合。,对于,III,度范围较小者，做好定时翻身，免除受压，更换敷料，剪除坏死组织，改善全身营养状态，也可逐渐愈合。如果是几处经常受压，即使定时翻身，也不能做到褥疮部位完全免除受压，则此种情况需要手术治疗。,5,褥疮的,治疗方法,2,对于,IV,度褥疮均需要手术治疗。,皮瓣转位修复褥疮创面是最好的手术方法。,主要并发症之三,：,-,泌尿系感染,脊髓损伤患者不同程度均有排尿障碍，其中以泌尿系感染最为严重，处理不当可直接威胁患者生命（可导致肾功衰或者尿毒症）。,主要致病菌,为革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌、变性杆菌、产气杆菌等。革兰氏阳性细菌感染占少部分，常见的是葡萄球菌和链球菌。不少病例为一种以上细菌混合感染。,长期留置导尿管容易造成泌尿系感染与结石。,1,感染的,发生原因？,瘫痪患者残余尿增多，常并发输尿管逆流，其原因可能由于膀胱排空压力增高，,另外膀胱肌肉挛缩，小梁的形成使膀胱壁层内输尿管失去支持也起一定作用。,输尿管逆流的严重性在于能引起上尿路高度扩张导致肾盂积水，上行感染最终将损害肾功能。,2,如何,预防和治疗？,根据病情鼓励患者多饮水，每日尿量在,2000ml,以上，起到自然冲洗尿道、预防感染和尿路结石形成。,定时夹闭导尿管，每,3,4,小时开放,1,次，使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能恢复。,如发现尿液混浊、沉淀、有结晶时应持续开放尿管引流尿液并行对症处理。,主要并发症之四：,高热与低温,脊髓损伤后可引起体温调节中枢障碍，且植物神经功能障碍，导致患者体温失调。,又称中枢性高热。,1,体温失调的,发生机制？,颈段脊髓损伤后，由于交感神经系统与副交感神经系统失去平衡，短时间内，神经系统各部位的反射弧不能引起代偿作用，虽然垂体、甲状腺和肾上腺髓质可以进行体液调节，但甲状腺的作用很慢，肾上腺髓质的作用段，作用都很小。,四肢瘫痪患者全身皮下血管扩张，汗腺麻痹，不能分泌，体热难以散发，细胞新陈代谢增加，因此常出现高热，体温可达,39,40,以上。,2,具体表现,1,颈髓损伤后，患者的体温失去调节，常随外界的温度而发生变化，甚至翻身、身体与被褥接触或暴露，皮肤温度也不相同，除非患者脐以上约,50%,恢复出汗，才免受气温的影响。,四肢瘫的患者汗腺麻痹，体热难以散发，细胞新陈代谢增加，因此常出现高热，体温达,39-40,以上，夏季尤为明显，同时合并呼吸道及泌尿系感染就更为严重，加之食欲缺乏，患者在短时间内急剧消耗，可导致死亡。,2,具体表现,2,四肢瘫患者不仅可出现高热，在早期也可出现低体温，在寒冷季节，因为血管不能收缩，更易发生，可低至,35,以下，情况比高热更为严重。,且低体温患者多合并低血压，与患者既往心血管系统病史有关。同时患者肌肉瘫痪后，由于小动脉后毛细血管，小静脉和静脉失去肌肉支持而舒张，使静脉回流减少，右心房压力降低，影响心室充盈，减少心搏量，另外，与心率减慢、心跳无力也有关。,3,四肢瘫患者低温、低血压与创伤性休克引起的低血压,不同点？,前者：脉率减慢，有力，毛细血管床血供正常，无重要脏器缺氧表现；,后者：脉率快，微弱，皮肤眼睑，甲床口唇缺血，主要脏器有缺氧表现。,在病理生理上，前者主要是因为交感神经系统被切断而受到抑制，血管舒张，主要脏器血灌注量充足；后者则是交感神经过度兴奋的结果，毛细血管床和小动脉静脉痉挛，血液淤积，主要脏器缺氧。如果体温降低至,32,以下，血红蛋白的氧离解曲线左移，凝血机制发生障碍而引起血液浓缩，最后将导致重要脏器血流灌注不足，直至死亡。,4,高热与低体温的,防治措施,1,？,首先应注意室温，使其维持在,10-30,，室温高于,30,，可利用风扇或空调调节，低于,10,时，则应保温，还应该根据情况增减衣着或被褥。,高热患者宜用物理方法降温，可用乙醇浴或用多数冰袋分别放置于颈部、腋窝或腹股沟等大血管走行部位，还可以用冬眠合剂，冬眠合剂除降温外，还有止痛及安眠作用，氢化可的松对降温不起作用。,4,高热与低体温的,防治措施,2,？,严冬季节，对低温患者应缓慢进行复温。对低温下的低血压，因有效血循环减少，升压药只是起短暂作用，血液已经浓缩，不宜输血。,输液时可适当加温，并适当稀释葡萄糖液和右旋糖酐，加入适量胰岛素，促进葡萄糖的分解。另外，还应纠正酸碱及电解质紊乱，给予能量合剂。,十、,脊柱脊髓损伤治疗进展,手术时间,:6,8,小时是治疗的黄金时间。,内固定器材的改进：能达到最佳复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外部条件。,干细胞移植：未来有希望的方向。,十一、,预 后,不全瘫病例：及时手术，解除压迫，预 后相对好。,全瘫病例：预后差。,腰,2,椎以下脊柱骨折伴神经损伤：预后好。胸,12,椎以上骨折伴脊髓损伤，多为全瘫，预后差。,SCI,修复的基本原则,瘫痪患者的希望,没有绝对的“完全性”,SCI,：严重而完全横贯的,SCI,非常少见；只需要不到,10,的轴突就可以达到显著的功能恢复。,应尽可能促进,SCI,的恢复并促进最大程度的恢复：慢性,SCI,在许多年以后脊髓功能仍能持续恢复；在一些患者中可以自发的神经再生。,促进幸存的轴突的髓鞘再生：药物和神经细胞移植；,康复治疗非常重要：,颈,5,椎粉碎性骨折,X,光平片及磁共振片,图片,1,术前,垂直压缩型,术后,X,光平片,颈,2,椎（,hangman,）骨折术后,X,光片,环枢椎半脱位的复位内固定手术,陈旧性颈椎骨折脱位畸形愈合病例,CT,和,MRI,检查,手术后,X,光片：减压、矫正畸形,病例,1,：腰,1,椎压缩性粉碎性骨折,术前术后,X,光图片,病例,2,：腰,2,椎粉碎性骨折术前术后,X,光片,病例,3,：腰,3,椎骨折术前,X,光片,术后,X,光片,椎弓根螺钉固定冠状面,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,腰,1,椎压缩性骨折术前术后,X,线片,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,C T,片,椎弓根固定术前,椎弓根固定术后,MRI,片,病例,7,：胸,10,11,椎骨折伴全瘫（,1,）,采用后路椎管减压复位内固定术,（,2,）,病例,8,：腰,1,椎陈旧性压缩性骨折图片,1,术前,CT,片及术后平片,图片,2,陈旧性胸腰椎骨折病例（,10,年）,术后,X,光片,谢,谢,！,