儿科新生儿缺氧缺血性脑病汇总培训课件.ppt

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病 机 制,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,缺氧为急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,选择性易损区（,selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织,内在特性不同而具有,对损害,特有,的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,矢状旁区损伤图解,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na,+,、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,内流,脑细胞损伤,受,Ca,2+,调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP,腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca,蛋白水解酶,O,2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸,+O,2,-,Na+,、,Ca,2+,内流,突触后谷氨酸受体激活,突触间隙内谷氨酸,突触前神经元释放兴奋性氨基酸,-,谷氨酸,突触后谷氨酸回摄,能量,持续,衰竭,凋亡,细胞水肿,坏死,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,四、临床表现,意识障碍,：,肌张力,：,原始反射改变,：,惊厥：惊厥常发生在出生,24,小时内,脑水肿,、,颅内高压,：,则在,24,72,小时内最明显,HIE,临床分度,分度,轻度,中度,重度,意识,兴奋、抑制交替,嗜睡,昏迷,肌张力,正常或稍高,减低,松软或间歇性伸肌张力增高,拥抱反射,活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,可有肌阵挛,有,明显，可呈持续状态,中枢性呼衰,无,有,明显,瞳孔改变,正常或扩大,正常或缩小,不对称或扩大，对光反射迟钝,前囟张力,正常,正常或稍饱满,饱满、紧张,脑电图,正常,低电压，可有痫样放电,爆发抑制，等电线,病程及预后,症状在,72,小时内消失，预后好,症状在,14,天内消失，可有后遗症,症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症。,五、辅助检查,（一）化验检查,：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。,CK-BB,、,神经元特异性烯醇化酶（,NSE,）水平升高。,（二）脑电图,：生后,1,周内检查，表现为脑电图活动延迟落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。,2,周内完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。,（三）,B,超,：生后,72,小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。,B,超可床旁动态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。,五、辅助检查,（四）头颅,CT,：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后,4,7,天检查为宜，可分为四级：正常：脑实质所有区域密度正常；斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；弥漫状：两个区域以上密度减低；全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。,有病变者,3,4,周宜复查,，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。,CT,图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。,（五）磁共振成像：,对,HIE,病变性质与程度评价方面优于,CT,，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（,DWI,）对重度,HIE,在生后初期（,24,小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后,1,天即可显示为高信号。,MRI,可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。,六、诊断与鉴别诊断,HIE,的主要依据，若同时具备如下,4,条者可确诊，第,4,条暂时不能确定者可作为拟诊。本诊断标准仅适用于足月儿。,（一）,有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,l00,次，持续,5,分钟以上；和或羊水度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史。,（二）,出生时有重度窒息,：,Apgar,评分,1,分钟,3,分，并延续至,5,分钟时仍,5,分；或者出生时脐动脉血气,pH,7.0,。,（三）,出生后,24,小时内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。,（四）,排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,七、治疗,-,（一）三项支持疗法,1.,保持良好通气、换气功能,：保持氧分压在,50,70mmHg,，,二氧化碳分压正常。,2.,保证良好循环功能,：心率、血压维持在正常范围，可予以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺,2,5ug/kg,min,，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺,2,5ug/kg,min,。,3.,维持血糖在正常高值,（,5.0mmol/L,）：糖速一般维持在,6,8mg/kg,min,，必要时可维持至,8,10mg/kg,min,。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。,密切监测血糖，及时处理高血糖、低血糖。,七、治疗,-,（二）三项对症处理,1.,控制惊厥：,苯巴比妥，负荷量,20mg/kg,，缓慢静注，若不能控制惊厥，,l,小时后可追加,10mg/kg,，,12,24,小时后改为维持量，每日,3,5 mg/kg,。顽固性惊厥，可加用安定，每次,0.1,0.3mg/kg,缓慢静脉推注及,10%,水合氯醛,0.5ml/kg,灌肠。也可以加用咪达唑仑，剂量每次,0.05,0.2mg/kg,静脉滴注，,2,4,小时重复,1,次或持续静脉滴注,0.4,0.6ug/,（,kg,min,），最大量为,6ug/,（,kg,min,）。两药合用时应注意抑制呼吸的可能性，高胆红素血症患儿慎用安定。,2.,降低颅内压：,限制,液量，每日液体总量不超过,60,80 ml/kg,。降颅压首选呋塞米脱水，每次,0.5,1mg/kg,，静注，争取,2,3,天使颅内压降至正常。严重者可用,20%,甘露醇，每次,0.25,0.5g/kg,，静注，每,4-6,小时,1,次。糖皮质激素一般不主张使用。,3.,消除脑干症状：,重度,HIE,临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮剂量为,0.05,0.1mg/kg,，静脉注射，连用,2,3,天或用至症状消失，如无效应及时予以恰当的呼吸支持措施。,七、治疗,-,（三）阶段性治疗目标及疗程,1.,生后,3,天内：,维持内环境稳定。,2.,生后,4,10,天：,治疗重点为营养脑细胞，促进神经细胞生长的药物（如神经生长因子、,1-6,二磷酸果糖、胞二磷胆碱及神经节苷脂等）。,3.,生后,10,天：,针对重度,HIE,和部分神经恢复不理想的中度,HIE,。中度,HIE,总疗程,10,14,天，重度,HIE,总疗程,3,4,周。,七、治疗,-,（四）新生儿期后的治疗及早期干预,1,.,对脑损伤小儿的智能发育，要有计划早期干预。,2.,对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复训练，在,3,4,个月内尽早接受治疗。,3.,对有明显神经系统症状或影像检查，脑电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育异常者，,6,个月内继续应用促进脑细胞代谢、脑发育的药物,4,6,个疗程。,七、治疗,-,（五）治疗进展,1.,亚低温治疗,2.,神经干细胞移植,八、预后及预防,预后,-,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过,1,周，脑电图及影像学持续异常者预后差。,预防,-,防止围产期窒息是主要方法。,结 束,