术后急性脑功能障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症术后急性脑功能障碍,器质性脑病综合征,大脑功能不全,ICU,精神病,危重病脑病,(critical illness encephalopathy),目前趋于将危重病脑功能障碍分为,3,类,:,昏迷、谵妄、认知障碍。,一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍,可逆反应,定义,谵妄,(delirium),急性意识模糊状态,危重病,脑功能障碍,谵妄发生率,患者,谵妄发生率,55,岁以上的普通人群,11.1%,内科人群,10%,24%,内科,ICU,60%,80%,脊柱手术,12.5%,老年选择性髋关节或全膝关节置换术,25%,双侧全膝关节置换术,41%,股骨颈骨折修复术,65%,冠脉搭桥手术,25%,32%,腹主动脉瘤修补术,30%,人造瓣膜植入术,50%,67%,ICU,（美国）,81,3%,谵妄患者的住院时间平均延长,5,10,天。,美国危重病协会,病死率,谵妄,非谵妄,90,天以内,8%,1%,90,天时,11%,3%,6,个月时,34%,15%,Chinese Medical Journal 2010;123(8):993-999,谵妄的发生伴随着病人远期认知功能的恶化和生活质量的下降,发生谵妄,尤其手术后谵妄,死亡率增高,并发症发生增多,住院时间延长,功能和认知障碍恢复不良,生活质量下降,护理费用增加,谵妄常被漏诊,ICU,是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，常习惯称之为,ICU,谵妄。,其中有,66%-84%,的老年谵妄患者未得到诊断和治疗。,医护人员,认为,ICU,患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；,94%,谵妄患者为活动减少型，常不被发现；,认知状态改变呈波动性；,护患互动和接触时间少；,缺乏可靠的客观评估工具。,诊断标准与发病特点,发病机制与原因,危险因素,临床特征与表现,评估工具,预防与治疗,1,2,3,4,5,6,谵妄的病理生理学发病机制还不清楚,谵妄原因,“,I watch death”,I,=,感染：脑膜炎、梅毒,W,=,戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后,A,=,急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭,T,=,创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤,C,=,中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、,肿瘤、脉管炎,H,=,缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭,D,=,营养不良：维生素,B,12,、烟酸、维生素,B,1,缺乏,E,=,内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进,/,减退、高,/,低血糖症,A,=,急性血管疾病：高血压性脑病、中风,T,=,毒品：药物、杀虫剂、溶剂,H,=,重金属：铅、锰、汞,*美国最新临床医学问答*,谵妄的诊断标准,(DSM-IV-TR),美国精神病学会,A.,意识障碍,(,对环境感知的清晰度下降,),，伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退。,B.,认知改变,(,记忆力、定向力、语言障碍,),或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释。,C.,在短期内,(,数小时至数天,),出现，并在一天过程中有所波动。,D.,病史、体格检查、实验室所见证明。,谵妄,特点,为一种短时间(数小时至数天)出现,常为急性起病,病程短暂,病变发展迅速,随时间而波动,患者因素和促发因素。,药物治疗占谵妄原因的15%75%。,高危的药物,麻醉性镇痛药、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素,地西泮,容易导致术后谵妄,咪达唑仑,有增加谵妄的可能,哌替啶,可能增加术后谵妄。,芬太尼、吗啡、异丙酚与发生谵妄没有明显关系,危险,因素,患者因素,年龄,(,老年,)-,高龄,AGE65,岁 是年轻病人的,2-10,倍。,AGE75,岁 比年龄在,65,75,岁的病人高,3,倍。,男性,酒精中毒,长期酗酒或服用某些药物，尤其是,苯二氮卓类药物,和,抗胆碱能药物,，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。,认知障碍,抑郁,高血压,糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。,心梗和脑中风史,与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；,颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。,吸烟,Age and the probability of delirium,65,岁以上的病人，谵妄发生率随年龄增加而明显升高,Pandharipande P,et al.Anesthesiology 2006;104:21-26.,促发因素,危重疾病因素,医源性因素,酸中毒,制动(导管、束缚),贫血,机械通气,发热/感染/脓毒症,睡眠剥夺,缺氧/呼吸疾病,镇静药(地西泮),代谢紊乱(钠、钙、BUN、胆红素),镇痛药(哌替啶),甲状腺功能亢进或低下,抗胆碱药,高血糖或低血糖,抗组胺药,严重疾病或外科手术,利尿药,视力、听力障碍,类固醇,血液动力学不稳定,营养不良(白蛋白10s,）,-2,轻度镇静状态 声音刺激可暂时唤醒并有短暂的眼睛接触（,10s,）,-3,中度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）,-4,深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应,-5,不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应,RAAS,评分超过,-4,（即,+3,-4,）,1,意识状态突然改变或反复激动,时有时无或者时而加重时而减轻，过去,24h,镇静评分如,(SAS,或,MAAS),或昏迷评分（,G,）是否有波动,.,注意力不集中,注意力筛选检查（）,视觉测试：对个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。,4,.,思维无序,提问法和指示法,（1）:石头会浮在水面上吗？（1）:你是否有一些不太清楚的想法？,（2）:海里有鱼吗？（2）:举这几个手指头,检查者在患者面前举两个手指头,（3）:一磅比两磅重吗？（3）:现在换只手做同样的动作,（4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？检查者不用再重复动作。,3,.,意识清晰度改变,意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态,警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。,谵妄评估,（）,和,2,或,3,或,4,是,停止评估,非谵妄,否,3,停止评估,非谵妄,RASS 评分不是0,0,2,否,停止评估,病人谵妄,病人谵妄,停止评估,非谵妄,2,CAM-ICU,CT,鉴别诊断,CT,检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。,脑电图,(EEG),检测,峰频率和平均频率减慢、,波活动减少、,减慢程度与认知损害的严重性相关,波和,波活动增多。,高龄和痴呆病人,需要动态,EEG,来观察。,鉴别诊断,确定脑功能障碍,指导治疗,实验室检查,血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，,肝功能，动脉血气分析，,血细胞计数,尿、血和痰液细菌培养，,心电图和胸片，,排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,谵妄预后,预防与处理,危重病患者,识别谵妄的危险因素,治疗其潜在原因,准确作出评估和诊断,及时处理行为失控,(,激越、精神异常,),防止患者自伤或伤及他人,预防,充分的术前准备（包括心理安慰）。,选择适宜的手术方式和麻醉用药。,术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺酮。,维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定,和充足的氧供。,术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。,治疗,1.,一般性治疗,包括吸氧、保持循环稳定、,控制血压与血糖、,纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。,2.,药物治疗,主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。,以奋乃静较常用。,轻者可用地西泮或硝基安定。,谵妄的药物治疗,氟哌啶醇,经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药,是重症医学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。,对于活动过度型的谵妄,重症医学会,(SCCM),指南建议,2 mg,静脉注射,症状持续可倍增剂量每,15,20 min,重复注射。症状停止,预定剂量每,4,6 h,连续,2,3,天,在几天内逐渐减量。,非典型抗精神病药,第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等,部分阻滞,5-,羟色胺受体和多巴胺受体。,非典型抗精神病药与典型抗精神病药的有效率是相似的,但锥体外系副作用的发生率低。,利哌酮,0.5,4 mg/d,治疗谵妄有效率为,80%,85%;,奥氮平,2.5,1.16 mg/d,治疗谵妄有效率为,70%,76%;,喹硫平,研究报道和病例数均较少,13.9,21.14 mg/d,有效率,90%,100%,。,国内一组资料显示,口服,奥氮平,(2.5,10 mg/d,平均,6 3 mg),与肌肉注射氟哌啶醇,(2.5,10 mg/d,平均,7 2 mg/d),的抗谵妄疗效是相当的,而不良反应率明显低于氟哌啶醇。,药物拮抗,苯二氮卓类过量，给予氟马泽尼（,0.1mg/,次）；,抗胆碱能药物（阿托品）中毒者，静脉注射催醒宁（毒扁豆碱衍生物）,15,20mg,于,2min,注完。,SI,CU,谵妄,*,丙泊酚泵注，镇痛药,起效快，治疗有效率,94%,*,右旋美托咪定,(dexmedetomidine),具有镇静和镇痛性质。,一项前瞻性、随机、双盲试验,5,个国家,68,个中心参与,2005,2007,年期间375,名内科,/,外科,ICU,患者,右旋美托咪定治疗组,呼吸机使用时间短,(3.7,天,5.6,天,),谵妄持续时间短,(5.9,天,7.6,天,),心动过缓发生率高达,42.2%,。,JAMA 2009;30,（,5,）,:489-499,2,受体激动剂,拟GABA药,右美托咪定,咪达唑仑、丙泊酚,蓝斑核,下丘脑,自然非动眼睡眠,唤醒系统功能存在,非自然睡眠,不同性质的催眠反应,淡漠型谵妄的药物治疗,药物治疗主要用于处于兴奋状态，有伤害自己或他人危险的,淡漠型谵妄的药物治疗存在较多争议，,氟哌啶醇不适用,胆碱酯酶抑制剂,利斯的明、褪黑素和中枢兴奋剂,哌甲酯,指南中无明确地给出意见,3.,心理治疗,主要针对抑郁型病人，,亲人安慰及交流效果较好。,护理,直接关系到器质性精神障碍者的预后和结局。,患者有恐怖性视错觉和幻觉及定向不良等，可把窗口当门而逃跑。,加强沟通，减轻紧张情绪,。,给患者营造一个安静、舒适、整洁的休息环境,。,应保障充分睡眠。,高热病人，予以物理降温。,护士为患者提供3次d刺激认知功能的活动，以保持患者的定向力。,在患者意识清楚合作的情况下，尽量减少约束带的使用,。,谢谢大家！,