新生儿坏死性小肠结肠炎演稿.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,概述,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病,临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现,X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现,发病率：每1000个活产婴儿中发病,13,人，90%发生于早产儿，,发病时间：通常发生在生后3,1,0天（,从生后24小时至3个月）,病死率：1050,预后：存活者可留有短肠综合征,病因及发病机制,缺氧缺血性损伤,早产,感染及炎症因素,危险因素,缺氧缺血性损伤,选择性的内脏缺血,动脉导管未闭,喂养因素,红细胞增多症,感染及炎症因素,虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。,免疫球蛋白能有效预防NEC的发生,NEC,与感染的关系非常密切,危险因素,早产,围产期窒息,呼吸窘迫综合征,脐插管术,低体温,休克,缺氧,动脉导管未闭,青紫型先天性心脏病,红细胞增多症,血小板增多症,贫血,交换输血,先天性胃肠道畸形,慢性腹泻,非母乳的配方乳,鼻空肠喂养,高渗配方乳,喂养量过多增加过快,流行期间住院,坏死性细菌的肠道移位,NEC相关的症状和体征,胃肠道,腹胀,肠鸣减弱,喂养不耐受,胃排空延迟,呕吐,大便性状改变或腹泻,潜隐的或肉眼可见的便血,腹部触痛,腹部团块,腹壁发红,全身症状,体温不稳定,反应差,呼吸暂停或呼吸困难,酸中毒（代谢性或呼吸性,）,血糖不稳定,灌注不足或休克,弥漫性血管内凝血（DIC）,腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失,临床表现,病情进展迅速、感染中毒症状严重,腹泻、血便,呕吐:可有胆汁或咖啡样物,其他:隐匿发生者表现非特异性症状,突发性NEC与隐匿性NEC的比较,突发的NEC,足月儿或早产儿,急性进展性的病情恶化,明显腹胀,呼吸困难,休克、酸中毒、DIC,血培养阳性,隐匿的NEC,通常为早产儿,12天的渐进期,喂养不耐受,大便性状改变,间歇性腹胀,大便潜血,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统,IA,期可疑,NEC,IB,期临床,NEC,A,期确诊,NEC,（轻度）,B,期确诊,NEC,（中度）,A,期进展期,NEC,（重度，肠完整无损）,B,期进展期,NEC,（重度，肠穿孔）,IA期可疑NEC,全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡,肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）,放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻,治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.,IB期临床NEC,全身症状：同IA期,肠道症状：直肠中排出鲜血,放射线：同IA期,治疗：同IA期,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同IA期,肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-,放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征,治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症,肠道症状：同A期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块,放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水,治疗：NPO，抗生素使用14天，纠正酸中毒,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症,肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀,放射学：同B期，加上明确的腹水表现,治疗：同B期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术,。,B期进展期NEC,全身症状：同A期,肠道症状：同A期,放射学症状：同B期，加上气腹,治疗：同上，加上外科干预,临床表现,III A期,II B期,II A期,I期,喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性,显著腹胀,肠鸣音消失,肉眼血便,腹胀加重,腹壁、腹肌紧张,可触及包块,腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结,III B期,腹壁紧张,变色,腹水,诊 断,临床表现,实验室数据：,白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等,X线腹部平片：,肠间隙增宽、肠壁积气征、门静脉系统内出现气体（PVA,），,气腹,辅助检查,X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。,X线检查,1.早期,1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；,2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；,3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；,4）胃泡多中度胀气部分有储留液。,上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。,X线检查,2.进展期,呈现典型NEC的X线征。,1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。,2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。,3）门静脉积气影；4)腹膜外积气或胃壁积气影像。,5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。,腹立位片，胃泡扩大肠管胀气,肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气,液气腹、胃壁积气,实验室检查：,1 粪便检查,潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。,实验室检查：,2 血象,白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。,实验室检查：,3 血培养,如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。,实验室检查：,4 腹腔穿刺,穿刺液涂片及培养大多为杆菌。,实验室检查：,5 腹部B超,有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。,实验室检查：,6 超声心动图,有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。,鉴别诊断,中毒性肠麻痹,机械性肠梗阻,先天性巨结肠,新生儿出血症,基本治疗方案,1,禁食肠外营养,4,3,监测生命体征、腹围、胃肠出血情况,抗生素,5,监测出入水量,6,2,胃肠减压,监测实验室指标,7,放射学检查,治 疗,1,一般护理：,（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。,（2）注意观察呕吐物、排泄物,（3）注意腹胀的变化,治 疗,2 禁食胃肠减压,绝对禁食,新生儿胃肠减压,治 疗,3足量的静脉内液体补充：,维持正常的血容量,保证能量,纠酸,供电解质,治 疗,4抗生素治疗：,针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G,-,菌首选庆大霉素和三代头孢菌素，G,+,菌选阿莫西林和万古霉素。厌氧菌感染时加甲硝唑,疗程见分期。,治 疗,5胃肠道外全静脉营养（TPN）：,在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳,6纠正血小板减少,7气管插管及机械通气：,如果患儿有呼吸暂停和心律减慢,9腹膜引流,外科治疗,指征,1气腹：,2明显腹膜炎体征；,3内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等,治 疗,预后,早产伴肠壁积气和门脉积气,死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%,存活者有25%35%可发生肠狭窄,远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成,预防,预防早产,提倡母乳喂养,产前使用糖皮质激素,口服免疫球蛋白,执行严格控制感染的措施，限制高渗药物,预防：,1 预防早产。,预防：,2 提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。,预防：,3 孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在出生后给以地塞米松2mg/kg.d静注，也可降低NEC的发病率及死亡率。,护理诊断,1体温过高 与细菌毒素有关,2腹痛、腹胀 与肠壁组织坏死、感染有关,3腹泻 与肠道炎症有关,4体液不足 与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有,关,5营养不足 与腹泻、呕吐、长期禁食有关,6潜在并发症 休克 与血容量下降、微循环障,碍有关,护理措施,1 监测体温 根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。,护理措施,2 减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。,护理措施,3 每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。,护理措施,4 补充液体，维持营养 禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为3-5ML，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。,护理措施,5补液期间应建立良好的静脉通路，合理安排滴速，准确记录24小时出入量。,护理措施,6 密切观察病情 当患儿出现脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正确留取标本送验,谢谢,