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心衰患者容量管理PPT优质课件.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样

2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心衰患者容量管理,容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程,能够导致组织间隙液体潴留,继而出现淤血症状,。,肺淤血:气体交换功能障碍,继发肺部感染,心肌淤血:心肌缺血、收缩力下降,肾淤血:肾功能不全,肝淤血:肝功能异常,肠道淤血:消化功能障碍、肠道菌群易位等。,因此,控制液体潴留,减轻容量超负荷,是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施,是治疗充血性心

3、衰的基石之一。,01,、,评估容量状态,容量管理流程,02,、确定,容量管理目标,03,、选择,容量管理措施,04,、,利尿剂抵抗的处理,评估容量状态流程,容量状态评估是容量管理的基础。,01,根据症状、体征初步判断容量状态,根据检查和化验判断容量状态,行有创监测评估,采集临床症状,左心衰竭:,致肺循环淤血:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸急性肺水肿,右心衰竭:,体循环淤血,腹胀,水肿等消化道症状。,体格检查,颈静脉怒张:,颈静脉压力升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。,肺部啰音:,由于机体代偿部分患者可无湿罗音。,水肿:,多为双下肢或身体低垂部水肿,浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液

4、新报积液也是液体潴留形式等。,Stept 1,Stept 2,X线胸片:,肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提示容量超负荷,利钠肽:,利钠肽有个体差异性,不能采用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值,血液浓缩指标:,红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高,提示容量负荷已纠正或容量不足,肾功能:,血尿素氮血肌酐比值20:1,尿钠、氯浓度降低,尿肌酐血肌、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足,超声:,下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷,测定中心静脉压,Stept 3,漂浮导管检查,脉搏指示持续心输出量监测,可反映心脏前负荷和肺水肿指标,敏

5、感性高于压力性指标,不受胸内压或腹腔内压变化的影响。,低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg,适当补液后,如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重,提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低,肺毛细血管楔压18mmHg,提示肺淤血。,中心静脉脉压正常值范围为512cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响,敏感性不高。,容量状态评估流程,确定容量管理目标,02,急性失代偿,有效纠正容量超负荷,慢性心衰,维持较稳定的正常容量状态,急性心衰容量控制目标确定,控制目标:,目前体质量与干体质量的差值,治疗目标:,容量负荷重,每日尿量目标可为3000,

6、5000ml,直至达到最佳容量状态,保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降0,.,5kg,严重肺水 肿者负平衡为1000,2000mld,甚至可3000,5000ml,/,d。3,5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡,慢性心衰容量控制目标确定,以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。,容量管理措施,03,生活方式管理,利尿治疗,其他药物治疗,1,、生活方式管理,液体摄入量应根据环境及自身状态而定。,教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。,如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg),提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质

7、量可直接反映病情变化,识别心衰的症状及急性加重的表现,及早到医院治疗。,慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5,2L/d;,也可根据体质量设定液体摄入量:,体质量 85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。,急性心衰患者,尤其是肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素,(,大出血、严重脱水、大汗淋漓等,),时:,每天摄入液体量一般宜在,1500ml,以内,不要超过,2000ml,避免过量摄入钠,6g/d,,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入,2 g/d,长期使用利尿剂治疗时,注意监测血钾和血钠水平。,2,、,利尿治疗,利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心

8、衰治疗的基石之一。,慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。,急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,需静脉给予更高剂量的利尿剂。,襻利尿剂,首选,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者,严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15 mlmin-11.73 m-2)需要增大剂量。,剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强。,噻嗪类利尿剂,作用强度中等,适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者,或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。,肾功能中度损害时(肌配清除率30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。,保钾利尿剂,作用强度最弱,要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂,如

9、50-100mg螺内酯。,血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦,EVEREST、TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦,可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状,无明显短期和长期不良反应,日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示,使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者,在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mgd共7日可显著降低体质量,保持液体负平衡,安全性良好。,EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者(血钠水平低于130mmolL)长期应用托伐普坦能减少死亡率。,注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量,3,、其他药物治疗,多巴

10、胺,部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能,但未在较大型随机对照研究中获得证实。,血管扩张剂,血压正常的心衰患者,静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量,具有增强利尿的作用,但此用法的循证医学证据尚不足。,重组人脑钠肽,随机对照研究(FUSIONII、ASCENDHF、ROSEAHF)未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益,但常规利尿剂效果不佳者,仍建议尝试使用,可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。,04,、,利尿剂抵抗的处理,定义:,存在心源性水肿的情况下,大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状态,或尽管利尿剂剂量递增,仍无

11、法充分控制液体储留和淤血症状。,诊断标准(尚未统一):,通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80 mg或等同剂量利尿剂,尿量 0.5-1.0 ml/kgh,或满足如下标准:,a,、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80 mg/d仍持续存在淤血,b,、尿钠量/肾小球滤过钠量0.2%,c,、每天口服呋塞米320 mg,但72 h内尿钠排泄量 90mmol/L,处理措施:,纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素:,(1)适当限制钠摄入。,(2)避免应用非甾体类抗炎药物。,(3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。,采用综合性容量管理于段:,(1)首先增加襻利尿剂剂量,其次将日服剂型改为静脉剂型

12、或更换襻利尿剂剂种类。,(2)联合应用不同种类的利尿剂:襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦,(,3,)联用改善肾血流的药物:血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺,血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油,常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。,心衰是复杂的临床综合征,病因和临床状态个体差异大,容量状态复杂且动态变化,恰当的容量管理具有挑战性。目前缺乏足够的循证医学证据以形成指南、共识指导临床实践。,对于心衰患者应根据临床症状,体格、实验室检查等判断容量负荷情况,再制定个体化控制容量管理方案。,感谢您的观看,Thank you for watching,

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