心肺脑复苏医学知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,临床死亡,标志,呼吸心搏停止,特点,可逆,生物学死亡,标志,脑死亡,特点,不可逆,临床死亡向生物学死亡发展,心脏骤停,1975,年，世界卫生组织：,发病或受伤后,24,小时内心脏停搏，即为心跳骤停。,1980,年，美国心脏病协会：,冠心病发病后,1,小时内心脏停搏即为心脏骤停。,实用内科学第十二版：,心脏性猝死：任何心脏病患者或非心脏病患者，无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后,1,小时内死亡。,心脏骤停后的机体变化,血流停滞,氧游离基清除障碍,内皮细胞损伤、血栓形成,红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚,脑灌注功能丧失,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑,-4-6,分钟,小脑,-10-15,分钟,延髓,-20-25,分钟,心肌和肾小管细胞,-30,分钟,肝细胞,-1-2,小时,肺组织,-,大于,2,小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：,10,秒,脑氧储备耗尽,20-30,秒,脑电活动消失,4,分钟,脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5,分钟,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,4-6,分钟,脑神经元发生不可逆的病理改变,6,小时,脑组织均匀性溶解,时间就是生命,早期复苏的目的：维持或恢复循环和氧供、减少有害物质产生的时间,定 义,心肺脑复苏,(CPCR):,是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法,目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,复苏发展简史,1947年美国Claud Beek首次报道电击除颤成功,1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸,1960年William Kouwenhoven发表心脏按压文章,1985年7月由CPR变为CPCR,复苏发展简史,圣经,中有,Elisha,用口对口人工呼吸抢救,Shunammite,儿子的描述（,公元前,1300,年,）,金匦要略,（,公元,2,世纪,）：,“,徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之,。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开,”,历史的沿革,1992,年,AHA,心肺复苏指南,2000,年,AHA,国际心肺复苏指南,2005,年,AHA,国际心肺复苏指南,心跳骤停的常见病因,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占,30%,，在猝死中占,90%,。,无脉性室性心动过速,心脏电,机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力,心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,CPR2010,国际新指南整体流程要点解读,来自,29,个国家的,356,名复苏专家对复苏研究进行为期,36,个月的分析、讨论,制作了包括,277,个复苏和心血管急救主题的,411,份科学证据总结,2010,年初在德克萨斯召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议国际指南会议,指南证据评估流程,2010,达拉斯共识,国际复苏联合会,(ILCOR),和美国心脏学会（,AHA,）共同举办：,2010,年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会,对,2005,年到,2010,年,5,年间研究实践作一科学总结,2010,美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南,于,10,月刊登于,循环,新生儿：出生后第一小时到一个月,婴 儿：出生后一个月到,1,岁,儿 童：,1 8,岁,成 人：,8,岁,指南对年龄划分,早期识别和启动,EMS,早期,CPR,早期除颤,早期高级生命支持,立即确认心脏停止并启动,EMS,尽早,CPR,，并,强调先做胸部按压,进行快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后处理,关于心跳骤停,心室停搏,室颤,电机械分离,国际指南,BLS,部分,基础生命支持,(basic life support,BLS),包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。,高级生命支持（,advanced life support,ALS,）争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。,延续生命支持,(prolonged life support,PLS),主要是脑复苏,关于心肺脑复苏的内容,成人基本生命支持简化流程,关于判断,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）,然后该人员启动急救系统并找到,AED,（或由其他人员寻找）,医务人员检查脉搏的时间不应超过,10,秒，如果,10,秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用,AED,（如果有的话）,已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,复苏体位,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,急救人员与非专业施救者应具备对心脏停止的辨识能力,医务人员应电话指导非专业施救者于患者,没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸,(,即仅有喘息,),時开始,CPR,，而无需检查脉搏，,对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（控制在,10,秒内）,原因：,紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时,修改要点,-1,（新指南）,2.BLS,的步骤由,A-B-C,C-A-B,(A,打开呼吸道、,B,检查呼吸、,C,胸部按压,),A-B-C,步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。,C-A-B,步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个,30,次胸部按压周期所需的时间，约,18,秒,修改要点,-2,（新指南）,从,A-B-C,变更为,C-A-B,：通气之前实施胸外按压,胸外按压,开放气道,人工呼吸,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤,可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间,利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,修改要点,-3,（新指南）,开放气道,心肺复苏,BLS(CAB),托颌法,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头,-,抬颏法,将一手置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,4,.,刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤,在提供,30,次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供,2,次呼吸。,依照新的（先提供胸部按压）步骤，,CPR,应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。,修改要点,-4,（新指南）,5,.,胸部按压速率：由,大约,100,次,/,分钟,更改为,至少,100,次,/,分钟,。,CPR,期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环,(ROSC),以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素,较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率,尽量减少,CPR,的中断比保证按压速率更重要！,修改要点,-5,（新指南）,6,.,胸部按压深度：,成人,胸骨的压下深度由,4-5cm,更改为,至少,5cm,，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的,13,，,分别约,5cm,和,4cm,按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少,5cm,深度时较按压,4cm,时更有效！,修改要点,-6,（新指南）,6.,强调胸外按压：对,非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于,胸部,中央用力按压,+,快速按压,徒手单纯按压,CPR,对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意,实施，易由医务人员通过电话指导进行,对医务人员仍应严格执行按压,+,通气！,修改要点,-6,（新指南）,胸部按压部位：胸骨的中下部的中央（中间）,强调在胸部的中央,胸外按压的方法,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,胸泵学说,心泵学说,按压速率,至少,每分钟,100,次,按压幅度成人,至少,为,5,厘米，婴儿和儿童,至少,为胸部前后径的,1/3,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断,强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及电击后立即恢复按压的时间,高质量的心肺复苏,避免过度通气,在气道建立之前，单人或双人,CPR,，按压,/,通气比率为,30:2,在气道建立之后，仍采用,30:2,的比率,双人,CPR,，一人进行连续的胸外按压，不要因为通气而中断按压,按压与放松时间各占,50,高质量的心肺复苏,7.,不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压,虽然,环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气。,可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置,仍可能发生吸入情形,要适当训练施救者使用此操作法很困难,修改要点,-7,（新指南）,8.EMS,的启动,先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动,目击者,不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导,修改要点,-8,（新指南）,9,.,强调团队复苏的重要性,BLS,流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作,如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救（紧急而不慌乱）,修改要点,-9,（新指南）,10,.,使用,AED,在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的,AED,时，可使用普通AED,适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但,4 J/Kg(,最大,9 J/Kg),的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应,除 颤,11.,除颤电极的贴放位置,前方,（右胸前方，锁骨下）,-,侧壁,（心尖部位）是合适的默认电极位置,前方,-,后方 前方,-,左肩胛下方 前方,-,右肩胛下方,中的任何一种位置,除 颤,双相波120-200J（厂商建议）,单相波360J,如果厂商建议未知，可以考虑使用最大剂量,除 颤,1,次电击方案与,3,次电击程序,2010,（未更改,2005,版本的内容）：两项新发表的人体研究对使用,1,次电击方案与,3,次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。得到的证据表明，与,3,次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响。,所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,先给予电击与先进行心肺复苏,没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过,3,分钟,，,并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。起搏,对于无脉心脏骤停患者不建议将起搏作为常规处理,有脉搏有症状，对药物无反应的患者进行经皮起搏,胸前锤击,不应该用于无目击者的院外心脏骤停患者,如果除颤器不是立即可用，可考虑为有目击者、监护下的不稳定型室速，进行心前锤击，但不能延误心肺复苏和电击。,闭胸心脏按压的注意事项及常见错误,闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。,按压部位不正确。,抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到,4-5,公分。,冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折,。,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,新指南,ACLS部分,CO,2,浓度监测确认并监控,气管插管位置（监测和确认最可靠的方法）,CPR,质量,监测,ROSC(,自主循环恢复）,二氧化碳波形图定量分析,二氧化碳波形图定量分析,二氧化碳波形图定量分析,量化波形二氧化碳浓度监测,P,ETCO,2,10 mmHg,，尝试改善,CPR,质量,动脉内压力,舒张压,20 mmHg,，尝试改善,CPR,质量,CPR,质量的评估,ACLS,流程（新指南）,肾上腺素,IV/IO,剂量,1 mg/3-5 min,血管升压素,IV/IO,剂量,40U,可取代第一或第二剂肾上腺素,胺碘酮,IV/IO,剂量,首剂,300 mg,输液，第二剂,150 mg,药物治疗,阿托品,不建议无脉搏心电活动,/,心搏停止常规使用，,已从,ACLS,流程中去除,腺苷,05,指南仅用于窄,QRS,波折返型室上性心动过速,新指南建议在稳定的单形性宽,QRS,波心动过速首选腺苷（前提是心律规则）,禁用于不规则、宽,QRS,波心动过速，可造成,VF,药物治疗,药物治疗,有症状的不稳定型心动过缓，建议输注增强心率药物，作为心脏起搏的替代治疗。,血氧饱和度监测,调整给氧以保证血氧饱和度94%,将吸氧浓度调整到需要的最低浓度,高级生命支持流程,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。,瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复,脑功能开始好转的迹象,意识好转,；,肌张力增加,；,自主呼吸恢复,；,吞咽动作出现,。,终止复苏指标,复苏成功，转入下一阶段治疗。,复苏失败，其参考指标如下：,心脏死亡：经,30,分钟,BLS,和,ALS-CPR,抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。,脑死亡：,先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。,即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。以避免不必要的医疗纠纷。,院前终止高级生命支持的复苏规则,心脏骤停没有目击者,未实行旁观者心肺复苏,在现场进行一整套高级生命支持救治后未回复自主循环,未给与予电击,能否放弃抢救，应征得病人家属的同意方可执行。,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训,在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥,负责指挥的医生负责下医嘱,执行口头医嘱,操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作,快速建立静脉通路和气道,静脉给药时，应当选用大的近心静脉,给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入,（提前）准备所有可能使用的抢救器材，并保持功能良好,系统的心脏停止后监护,（复苏后处理,）,复苏后处理,心脏停止后监护,A,D,B,C,E,预防及治疗,MODS,，避免过度通气与氧过剩）,移送至,ICU,加强监护,维持心肺功能及重要器官血流灌注,控制体温以达到最理想的神经系统复原,对,ACS,及其它可逆因素的辨识与治疗,thank you,