第03章-临床生物化学诊断试验的性能基础与评价.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三章临床生物化学诊断试验的性能基础与评价,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,第三章,临床生物化学诊断试验的,性能基础与评价,湖北中医药大学医学检验与技术学院谢圣高,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,1,教学目标与要求,掌,握：,临床诊断试验、临床生物化学诊断试验与金标准的概念，诊断试验结果与患病情况的关系，参考范围、临界值与医学决定水平的概念，诊断试验的准确性、有效性和可靠性评价的常见指标，,ROC,曲线的概念、构建与应用。,熟悉：,参考范围的建立，参考范围概念的正确使用，临界值的选择，诊断试验的评价。,了解：,医学决定水平的制定，诊断试验样本含量的估计，,ROC,曲线下面积的计算。,2,临床,诊断试验,(clinical diagnostic test),：临床上用于确定或排除疾病的方法或项目，又称临床诊断性试验，简称诊断试验。,临床生物化学,诊断试验,：临床生物化学实验室中用于疾病诊断、筛查和监测的方法或项目。,诊 断 试 验,3,诊断学评价,（诊断试验的诊断性能评价）：方法或项目与疾病之间的关系，评价该方法或项目对某种疾病的诊断价值。,方法学评价,（技术性能的方法学评价）：方法与项目之间的关系，评价该方法对某项目测定的准确度和精密度。,诊断学评价与方法学评价的区别,4,目录,参考范围,1,临界值与医学决定水平,2,诊断试验的指标与评价,3,受试者工作特征曲线,4,小结与展望,5,返回总目录,5,图,3-1,参考范围的建立流程,第一节参考范围,一、参考范围的建立,6,6,参考值区间包含,95,的参考总体的参考值范围。,双侧正态,（均数法）：,1.96s,，即（,1.96s,）（,1.96s,）；双侧,偏态,（百分位数法）：,2.5,位数（,P,2.5,）的参考限,97.5,位数（,P,2.5,）的参考限。,单侧正态,：,1.65s,以下或 ,1.65s,以上；单侧,偏态,：,P,5,的参考以下或,P,95,的参考限以上。,原始概念,9,1.,样本数一般为,100,例以上，若为偏态分布（非正态分布）则应在,120,例以上。特殊情况时也至少在,30,例以上。,2.,离群值的判断与处理 为离群值，必须剔除，再补足数据。,建立参考范围的注意事项,10,3.,双侧与,单侧,双侧,：项,目偏高、偏低均属异常；,单侧,：项目只偏低或只偏高属异常。,百分位数法,：偏态分布、正态分布，但常用于偏态分布。,均数法,：正态分布。,建立参考范围的注意事项,11,4.,国内所称呼的,参考范围（,reference interval,）,95,的正常人某指标所在范围。等于,国际所称呼的,参考值区间。,5.,国内所称呼的参考值含义同参考范围，但不提倡使用，因为参考范围,不是一个具体的值而是一个范围,。,建立参考范围的注意事项,12,6.,参考范围并非恒定同一指标，除有,个体差异,以外，在不同,实验室,（仪器、试剂、测量程序）或者不同测量,方法,（原理），或者同一测量方法但是不同生产,厂家,（批号），等等，都会不同，故不能机械地搬用。,建立参考范围的注意事项,13,不能称为“正常值”、“正常值范围”、“正常范围”等，主要原因在于：,不正常的人被纳入“正常”。,是正常的人被判为“不正常”。,二、参考范围概念的正确使用,返回章目录,14,临界值（,cut off value,）,:,指划分诊断试验结果正常与异常的界值，又称阈值、分界值、鉴别值、指定值、诊断界值、截断点等。,一、临界值,第二节临界值与医学决定水平,15,DL,：医学决定水平，,D,：临界值，,TN,：真阴性，,TP,：真阳性，,FN,：假阴性，,FP,：假阳性,图,3-2,正常人和病人分布曲线,临界值的选择,16,图,3-2B,临界值的选择：当,D,向右移动，假阳性减少，假阴性增加，灵敏度降低，特异度增加；反之，变化相反。,图,3-2,正常人和病人分布曲线,临界值的选择,17,应当注意的是，在少数情况下正常人的测定值分布高于病人的测定值分布时，如缺铁性贫血患者的血清铁蛋白含量明显低于正常人，此时的临界值制定偏高或偏低后的指标变化情况正好与图,3-2B,相反。,临界值的选择,18,另外，还有一种,低值某一类疾病病人、正常人、高值另一类疾病病人,三条交叉分布曲线形式，有,2,个临界值,，应分开后按上述方式讨论。,临界值的选择,19,医学决定水平（,medical decision level,，,MDL,，,DL,）：临床上按照不同病情给予不同处理的指标阈值。,DL,（或用,Xc,表示）可以用来,排除或确定,某一临床情况或,预告,将会出现某一生理变化现象。,二、医学决定水平,20,A,、正常人参考范围,B,、无关疾病患者的参考范围,C,、有关疾病患者分型、分期的测定值,D,、文献资料及医生意见,医学决定水平的制定依据,21,不同指标的,DL,数量、数值不同,:,A,低、高,B,低、低、高,C,低、高、高,不同实验室的水平值也略有不同。,医学决定水平的水平值模式,22,血清指标（单位）,参考范围*,X,C,*,X,C,*,X,C,*,K,+,（,mmol/L,）,3.7,5.3,3.0,5.8,7.5,Na,+,（,mmol/L,）,138,146,115,135,150,Cl,-,（,mmol/L,）,98,109,90,112,总,Ca,（,mmol/L,）,2.25,2.65,1.75,2.75,3.38,Urea,（,mmol/L,）,2.9,9.3,2,10,18,Cr,（,mol/L,）,62,133,50,140,530,UA,（,mmol/L,）,0.15,0.41,0.12,0.47,0.63,TC,（,mmol/L,）,3.90,6.50,2.4,6.50,10.4,TG,（,mmol/L,）,0.22,1.98,0.22,2.0,4.4,Glu,（,mmol/L,）,3.30,5.23,2.48,6.6,10.0,Bill,（,mol/L,）,1.7,20.5,25,40,350,Alb,（,g/L,）,35,50,20,35,52,TP,（,g/L,）,60,80,45,60,80,ALP,（,U/L,）成人,40,150,儿童,50,350,50,135,400,ALT,（,U/L,）,5,30,20,60,300,AST,（,U/L,）,8,30,20,60,300,CK,（,U/L,）,10,120,60,200,1500,LDH,（,U/L,）,100,320,200,450,800,AMY,（,U/L,）,110,330,90,225,370,GGT,（,U/L,）,5,30,15,45,150,表,3-1,临床生物化学检验指标的医学决定水平（,Xc,）,*参考范围、,Xc,：不同实验室的范围、水平值略有不同,23,“低、高”模式,血清氯有二个,DL,：,90mmol/L,、,112mmol/L,。,90mmol/L,以下时，应加做其他检查以确诊或排除：如严重呕吐、腹泻等胃肠道丢失。长期限制氯化钠的摄入。代谢性碱中毒。艾迪生病。,112mmol/L,以上时，应加做其他检查以确诊或排除：高氯血症性代谢性酸中毒。,氯化物摄入过多。,高钠血症：失水大于失盐，氯化物相对浓度增高。,医学决定水平的临床应用举例,24,“低、低、高”模式,血清清蛋白（,Alb,）有三个,DL,：,20g/L,、,35g/L,、,52g/L,。,20g/L,表示肝病患者的预后严重；,35g/L,为检查低清蛋白血症的界值；,52g/L,则稍高于参考范围上限，可排除许多假阳性。,医学决定水平的临床应用举例,25,“低、高、高”模式,血清总钙有三个,DL,：,1.75mmol/L,、,2.75mmol/L,、,3.38mmol/L,。,1.75mmol/L,以下时，应加做其他检查以明确病人发生低血钙抽搐的可能性，并采取预防措施；,2.75mmol/L,作为观察副甲状腺（甲状旁腺）功能是否亢进的血清钙低限值，等于或高于该值时，应加做其他检查以确诊或排除原发性副甲亢的诊断；,3.38mmol/L,以上则考虑为高血钙昏迷，应及时做出诊断，不得延误。,医学决定水平的临床应用举例,返回章目录,26,金标准,（,gold standard,）,：当前为临床医学界公认的诊断某种疾病最可靠的诊断方法，可通过活检、尸检、外科手术、随访等所作出的决定性诊断，又称确诊试验。,第三节诊断试验的指标与评价,金标准,有一些疾病目前尚无金标准，由专业学术委员会或世界卫生组织,（,WHO,）,制定的诊断标准可作为参考标准。,参考标准,27,确立金标准后，再与诊断试验同步盲法测量研究对象，据金标准将研究对象划分为“有某病”、“无某病”，据诊断试验的临界值将其划分为“阳性”、“阴性”结果，然后整理出相应的四格表计算准确性、有效性等评价指标。,研究程序,28,诊断试验结果,金标准诊断,有某病（病例组）,无某病（对照组）,阳性,TP,（,a,）,FP,（,b,）,阴性,FN,（,c,）,TN,（,d,）,诊断试验的四格表,29,真阳性（,true positive,，,TP,）：金标准确诊为有某病且诊断试验检出为阳性的例数。,假阳性（,false positive,，,FP,）：金标准确诊为无某病且诊断试验检出为阳性的例数。,真阴性（,true negative,，,TN,）：金标准确诊为无某病且诊断试验检出为阴性的例数。,假阴性（,false negative,，,FN,）：金标准确诊为有某病且诊断试验检出为阴性的例数。,诊断试验的四种结果,30,1.,准确性,评价指标又称为真实性评价指标，包括如灵敏度、特异度和准确度等。,2.,有效性,评价指标包括预测值、流行率和似然比等。,3.,可靠性,评价指标指重复进行试验得到相同结果的稳定程度，包括变异系数、符合率等。,一、诊断试验的指标,31,诊断试验结果金标准诊断,总计,指标,有某病,（病例组）,无某病,（对照组）,阳性,TP,（,a,）,FP,（,b,）,TP+FP (a+b),阳性预测值,(,PV)=,阴性,FN,（,c,）,TN,（,d,）,FN+TN (c+d),阴性预测值,(,PV)=,总计,TP+FN (a+c),FP+TN,(b+d),TP+FP+FN+TN,(a+b+c+d),准确度,（,Ac,）,指标,灵敏度,(Se),特异度,(Sp),流行率（,P,）,=,漏诊率假阴性率,1,灵敏度,误诊率假阳性率,1,特异度,表,3-2,诊断试验结果与常见评价指标,32,1.,灵敏度,与漏诊率,2.,特异度,与误诊率,3.,准确度,诊断试验的准确性评价指标,33,4,正确指数 又称尤登指数（,youden index,，,YI,）,Se,Sp,1,1,5,Kappa,指数 又称为总一致性指数，公式为：,尤登指数与,Kappa,指数在,0,1,之间变动，其值愈大，诊断试验与金标准的一致性愈好。一般在,0.75,以上时被认为具有高度的一致性。,诊断试验的准确性评价指标,34,1.,预测值,2,.,流行率,3.,似然比,诊断试验的有效性评价指标,35,一项诊断试验能够确定或排除某疾病存在与否的诊断概率，称为预测值（,predictive value,，,PV,），又称,预告值,，也称为试验后诊断为患某病的可能性即,验后概率,（,post test probability,）。包括阳性预测值（,positive predictive value,，,+,PV,）和阴性预测值（,negative predictive value,，,PV,）。,预测值,36,流行率（,prevalence,，,P,），又称,患病率,，也称为试验前诊断为患某病的可能性即,验前概率,(pretest probability),。,Bayes,公式：预测值与流行率、灵敏度及特异度的关系式：,PV,=,PV,流行率,37,可见，流行率对阳性预告值（,+,PV,）的影响最大。,临床上很好的试验，在流行率偏低时用作普查效果并不理想。,流行率（,%,PV,（,%,）,灵敏度,95,灵敏度,99,特异度,95,特异度,99,0.1,1.9,9.0,1.0,16.1,50.0,2.0,27.9,66.9,5.0,50.0,83.9,50.0,95.0,99.0,表,3-3,流行率、灵敏度和特异度对某疾病,PV,的影响,流行率,38,诊断试验检测的患某病者中阳性率、阴性率分别与未患某病者中之比称为似然比,(likelihood ratio,，,LR),。,似然比包括阳性似然比,(positive likelihood ratio,，,LR,或,LR(,),和阴性似然比,(negative lidelihood ratio,，,LR,或,LR),。,似然比,性质稳定，,不因流行率的改变而改变,。,似然比,39,LR,真阳性率愈高，则,LR,愈大。,LR,真阴性率愈高，则,LR,愈小。,似然比,40,似然比可直接判断一个诊断试验的好坏：,LR,2.0,5.0,，认为该试验不太好；超过,10.0,，,可认为是好的试验,。,LR,0.5,0.2,，认为该试验不太好，而小于,0.1,，可认为是好的试验。,似然比,41,Bayes,公式：预测值与流行率及似然比的关系式：,似然比,42,可靠性（,reliability,），又称重复性（,repeatability,）、精密度（,precision,）,1.,变异系数或标准差,2.,符合率两名操作者,同时对比检测，列四格表计算。符合率愈高，试验的可靠性愈好,符合率,诊断试验的可靠性评价指标,43,描述诊断试验,可靠性符合率,与诊断试验准确性评价指标总符合率的含义不同，前者是,两名操作者相互比较,，而后者以金标准为依据。,可靠性指标符合率的含义,44,1.,受试者的生物学变异,2.,操作者的测量变异,包括,操作者,的变异和试验,方法,差异,诊断试验可靠性的影响因素,45,血压：测量结果可因时间、地点及受试者的情绪等而异，此为受试者的生物学变异。,受试者的生物学变异,46,1.,操作者,的变异,操作者对测定结果判断的不一致所致的差异，包括同一操作者内的变异（如不同时间、条件时）和不同操作者之间的变异。,2.,试验,方法,差异,仪器、试剂以及测定条件等因素所引起的变异。,因此，提高诊断试验可靠性的方法是加强诊断试验的标准化，如对操作者严格训练等。,操作者的测量变异,47,准确性与可靠性不是必定相关，二者之间的关系有,4,种情况：,准确性与重复性都好,准确性好但重复性差,准确性差但重复性好,准确性与重复性都差,诊断试验可靠性与准确性的关系,48,1.,金标准应有可靠性,2.,研究对象应有代表性与可比性,3.,样本含量应足够,4.,诊断指标与方法应标准、具体、可靠,5.,金标准与诊断试验应同步盲法测量,6.,临界值的选择应合理,7.,诊断试验应具有临床实用性,二、诊断试验的评价,49,1.,诊断标准是不是金标准。金标准一般都是由专业学术委员会或,WHO,制定，包括若干条款。但在一些疾病没有金标准时其所制定的诊断标准可作为参考标准。,2.,实际诊断时金标准的测试结果是不是可靠。在使用金标准时必须按其条款进行，确保测试结果的可靠性，避免产生偏倚。,金标准应有可靠性,50,受试者分为病例组和对照组。均应按照按性别、年龄、身高、生理期、职业、地域等分层抽样，并且：,1.,病例组,应包括各,型,病例，如典型和不典型病例，轻、中、重型病例，早、中、晚,期,病例，有、无,并发症,病例，经过治疗与未经过,治疗,的病例。病例组的,来源,：包括一般人群、特殊人群、普通门诊或专科门诊2.,对照组,包括健康人和有其他疾病的患者，特别是要有容易被混淆而需要鉴别的其他疾病病例。,研究对象应有代表性与可比性,51,样本含量,n,的计算公式：,其中，总体率的估计值,P,为灵敏度或特异度。当,P,为灵敏度时，,n,为病例组例数；当,P,为特异度时，,n,为对照组例数。,为允许误差（样本率总体率），常取总体率可信区间间距的一半；,为第一类错误（应该接受但被拒绝因而误诊或“弃真”）的概率，是对应可信度为,1,的正态离差（正态分布的面积），查,u,值表，有单侧与双侧之分，一般,取值,0.05,，单侧 ,1.64,，双侧 ,1.96,。,样本含量应足够,52,例,3.1,测定血清肌酸激酶CK,）的阳性结果（,200U/L,）诊断急性心肌梗死（,AMI,），据初步试验资料，其灵敏度为,0.9,，特异度为,0.85,，设定,为,0.05,，,为,0.08,，试估计所需样本含量。,已知,P,1,=0.9,，,P,2,=0.85,，双侧,1.96,，,0.08,，按样本含量计算公式：,因此，该诊断试验需要,AMI,病人,54,例，无,AMI,的对照组,77,例。,样本含量举例,53,1.,三类诊断指标要标准、具体主观指标：如研究对象的主诉；半主观指标（或半客观指标）：如观察者看到的体征；客观指标：如用仪器测量的数据。,2.,诊断方法应标准、可靠如方法与材料的详细描述，受试者是否需要限制饮食、禁用某药、试验前后的注意事项、有无副反应等，都要有具体的标准。,同一操作者、其他医疗单位在相同条件下进行重复试验时结果都应相同，使诊断试验具有可靠性。,诊断指标与方法应标准、具体、可靠,54,金标准与待评价诊断方法进行同步盲法测量比较。,盲法,：试验操作者不知道谁有某病，谁无某病；医生也不知道谁的结果阳性，谁的结果阴性。,同步,：同时间、同地区、同人群。,金标准与诊断试验应同步盲法测量,55,按受试者工作特征曲,线（,ROC,曲线，后述）,的构建程序，一般先取多个临界值，计算评价指标如灵敏度或特异度等，再进行比较，选取假阴性和假阳性最少时的值确定为合理的临界值。,临界值的选择应合理56,实用性：该,试验,需用何种仪器、试剂，是否安全、方便、费用低廉，,病人,能否接受，对病人有无损害、有无毒副作用等。,诊断试验应具有临床实用性,57,1.,选择高患病率的人群来提高阳性预告值,Bayes,公式：当诊断方法的敏感度与特异度不变时，阳性预告值随患病率（,患病率、,验前概率）的升高而变大。,2.,利用联合试验来提高诊断灵敏度或特异度,联合试验：,平行试验,可提高诊断灵敏度,，但降低了特异度,；,系列试验,可提高诊断特异度,，但降低了灵敏度,。,三、提高临床诊断效率的方法,58,表,3-4,平行试验与系列试验的区别,诊断试验,试验,A,试验,B,平行试验,系列试验,模式,1,模式2,模式,3,模式,4,返回章目录,59,第四节受试者工作特征曲线,一、受试者工作特征曲线的基本概念,以灵敏度为纵坐标、,（,1,特异度）,为横坐标，将相对应的各临界值连接起来的折线图，称为受试者工作特征曲线,(receiver operating characteristic curve,，,ROC,曲线,),，简称受试者工作曲线。,ROC,曲线最早用于描述雷达信号和噪声之间的关系，以评价雷达性能，又称为接收者操作特性曲线，或称为相对工作特征曲线、相对工作曲线（,relative operating characteristic curve,）。,60,ROC,曲线,61,方法,临界值,结果,指标与应用,传统的诊断试验,1,个,阳性和阴性,灵敏度、特异度、预测值、流行率等,ROC,曲线,多个,5,个有序分类：正常、大致正常、可疑、大致异常和异常,或多个分段计量结果,含各临界值点的真阳性率、假阳性率的,1,条曲线，最靠近曲线左上角的点其假阳性和假阴性最小，选择为合适临界值；能比较两种以上诊断试验的效果：曲线下面积（,AUC,）越大越好。,传统的诊断试验与,ROC,曲线方法比较,62,二、受试者工作特征曲线的构建与曲线下,面积的计算,根据金标准诊断结果将诊断试验数据分段、设定各临界值、划分四格表，再计算各临界值下的真阳性率、假阳性率，最后绘制,ROC,曲线，计算曲线下面积（,area under the curve,，,AUC,）。,63,例,3.2,果糖胺（,FTA,）诊断糖尿病（,DM,）。收集无糖尿病血清,55,例、有糖尿病血清,74,例，测定,FTA,含量。现选取,4,个截断点（,1.30,、,1.50,、,1.70,、,1.90mmol/L,将,FTA,检测值分成,5,个部分：,正常（,1.30,）、,大致正常,1.30,，,1.50,）、,可疑,1.50,，,1.70,）、,大致异常,1.70,，,1.90,）和,异常（,1.90,），评估患糖尿病的可能性（表,3-5,）。试做,ROC,曲线，计算,AUC,与标准误（,SE,）。,ROC,曲线举例,64,表,3-5,129,例中老年人果糖胺检测结果,FTA,结果,合计,有糖尿病（人）,1,2,11,16,44,74,无糖尿病（人）,27,18,9,1,0,55,65,诊断试验结果：连续性资料（定量试验资料）；有序分类资料（定性试验资料）。,本例,FTA,检测值为连续性资料，为简化计算，转化成了,5,种有序分类资料的形式。取,4,个临界值,1.30,、,1.50,、,1.70,、,1.90mmol/L,，整理出相应的四格表及计算评价指标（表,3-6,）。,整理资料成为四格表,66,表,3-6,果糖胺在,4,个临界值时的分类评价指标,FTA,结果（,mmol/L,）,1.30,1.50,1.70,1.90,糖尿病,无糖尿病,糖尿病,无糖尿病,糖尿病,无糖尿病,糖尿病,无糖尿病,阳性,73,28,71,10,60,1,44,0,阴性,1,27,3,45,14,54,30,55,灵敏度,TP/(TP+FN),特异度,TN/(FP+TN),1,特异度,0.9865,0.4909,0.5091,(71/74)=0.9595,(45/55)=0.8182,0.1818,0.8108,0.9818,0.0182,0.5946,1,0,67,以真阳性率（灵敏度）为纵坐标、假阳性率（,1,特异度）为横坐标，将相对应的各临界值（截断点）连接起来得到,ROC,曲线（图,3-3,）。为计算,AUC,及便于观察，将图中的原点、右上角与相邻临界值点相连接。,ROC,曲线的绘制,68,表,3-7,计算,ROC,曲线下面积与标准误的中间结果,金标准,诊断试验分类,合计,1.,病例组（,x,a,）,1,2,11,16,44,74,（,=n,a,）,2.,对照组（,x,n,）,27,18,9,1,0,55,（,=n,n,）,3.,病例组较大（,y,a,）,73,71*,60,44,0,4.,对照组较大（,y,n,）,0,27*,45,54,55,5.,x,n,y,a,+,x,n,x,a,/2,1984.5,1296,589.5,52,0,3922,6.,145863,93318,38703,2725.333,0280609.3,7.,243,2646,27027,47525.33,133100,210541.3,*,71,74,1,2,，余类推,*,27,55,0,1,9,18,，余类推,69,AUC,与标准误（,SE,）的计算,70,AUC,的判断,判断标准：,AUC,在,0.9,以上时有较高准确性。,本例,AUC 95,的置信区间为：,AUC 1.96SE,0.96361.960.0147,0.9348,，,0.9924,该区间大于,0.9,，表明果糖胺对糖尿病的诊断价值较高。,71,500,名收入冠心病监护室的病人，在入院当天抽血作,CK,检查，,CK,结果分布见下表。医生在不知道,CK,结果的情况下，根据心电图结果和临床报告，确诊,300,名病人患心肌梗死，其它,200,名无心肌梗死。,CK,活性（,U/L,）,10,179,180,359,360,539,540,719,720,899,900,有心梗（人）,4,19,85,100,57,35,无心梗（人）,144,34,15,5,2,0,CK,结果分布表,ROC,曲线举例,72,试问：,从定性上观察，,CK,活性与心肌梗死有何关系？,从表中可以选定,6,个阈值：,10U/L,、,180U/L,、,360U/L,、,540U/L,、,720U/L,、,900U/L,，试列表计算前,4,个阈值的诊断敏感度、特异度及试验后诊断的可能性（,PV,、,PV,）；,采用哪个阈值时诊断效果最好？,ROC,曲线举例,73,CK,越大，患心肌梗死的概率就越大。,各个阈值下的计算结果见下表：,各,阈值,下的,敏感度、特异度及预测值,的,计算,结果,诊断试验结果,各,CK,阈值水平（,U/L,）,10,180,360,540,720,有病,无病,有病,无病,有病,无病,有病,无病,有病,无病,阳性,300,200,296,56,277,22,192,7,135,2,阴性,0,0,4,144,23,178,108,193,165,198,敏感性,%,特异度,%,+PV%,PV%,100,0,60,(296/300)=98.7,(144/200)=72,(296/352)=84.1,(144/148)=97.3,92.3,89,92.6,88.6,64,96.5,96.5,64.1,45,99,98.5,54.6,360U/L,时，诊断敏感度、特异度都很高，诊断效果最好。,ROC,曲线举例,74,三、受试者工作特征曲线的应用,1.ROC,曲线的优点与应用,2.ROC,曲线的缺点,75,ROC,曲线将灵敏度与特异度以图示方法结合在一起，可准确反映某分析方法二者的关系，是试验准确性的综合代表。,该方法简洁、直观，可用肉眼直接作出准确性判断。,与阳性预测值不同的是,ROC,曲线评价方法与群体患病率无关，但实际工作中取有某病与无某病的数目相近则更好。,ROC,曲线的优点,76,选择合适的临界值：最靠近,ROC,曲线左上角的临界值时，其假阳性和假阴性的总数最少。,比较两种或两种以上的诊断试验对同种疾病诊断的可靠性：,ROC,曲线下面积（,AUC,）越大，说明该诊断试验性能越好。,ROC,曲线的应用,77,当样品数较少时，图形呈锯齿状，即使样品数目大，也可能崎岖不平。,ROC,曲线的缺点,返回章目录,78,1.,评价诊断试验的研究路线：确立,金标准,金标准与诊断试验,同步盲法测量,研究对象据金标准将研究对象划分为,“有某病”、“无某病”,据诊断试验的临界值将其划分为,“阳性”、“阴性”,结果,四格表,计算准确性、有效性等评价,指标,。,2.,参考范围引用含义指,95,的正常人某指标所在范围。,不提倡用,含义与参考范围相同的概念,参考值,。,正常人与病人的测定值分布相交叉且病人结果普遍偏高时，参考范围可涵盖临界值与低值,DL,。,【,小结,】,79,【,小结,】,3.ROC,曲线比传统的诊断试验好。,4.,从金标准、研究对象、样本含量、诊断指标与方法、盲法测量、临界值、实用性等,7,个方面评价诊断试验。,5.,选择高患病率的人群、采用联合试验（,平行试验、系列试验）,可以提高临床诊断效率。,6.,诊断学评价与方法学评价含义不同。,【,小结,】,80,1.,参考范围的使用将更加谨慎。,2.,随着计算机与相关统计软件的普及，,ROC,曲线的应用将更加广泛。,3.,采用统计学原理，在无金标准或金标准不完善时评价诊断试验更具有实际意义。,【,展望,】,81,返回章目录,谢谢大家！,82,