第18节--意识障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,意识障碍的评估,9/28/2025,意识障碍,是指人体对周围环境及自身状态的,识别,和,觉察,能力出现障碍的一种精神状态。,表现程度：1.嗜睡,2.意识模糊,3.昏睡,4.昏迷,5.谵妄,9/28/2025,“开关”系统,：包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及,脑干网状结构,（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。,意识,意识内容：大脑皮质功能,活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。,9/28/2025,内感觉冲动,外感觉冲动,脑干网状结构,丘 脑,大 脑 皮 层,任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。,9/28/2025,1感染性因素：,颅内感染,:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,全身严重感染,:中毒性菌痢、败血症、伤寒,9/28/2025,2非感染性因素：,颅脑疾病:,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、,癫痫,内分泌与代谢障碍,:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等,心血管疾病:,重度休克、严重心律失常引起的,Adams-stokes,中毒:,各种化学毒品和药品,物理损伤:,电击、中暑、淹溺等,水、电解质平衡紊乱,:稀释性低钠血症,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,嗜 睡,最轻意识障碍,病理性倦睡，持续睡眠,可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应,刺激除去后又再入睡,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,意识模糊,比嗜睡深,能保持简单精神活动,定向力发生障碍（时间、地点、人物）,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,昏 睡,接近不省人事,强刺激可被唤醒，但很快入睡,醒时回答问题模糊或答非所问,9/28/2025,轻度昏迷中度昏迷：,深度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。,全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,4.昏迷 按程度分为三个阶段：,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,谵 妄,兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,意识清晰度下降，定向力障碍,感觉错乱（幻觉、错觉）,躁动不安，言语杂乱,谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,9/28/2025,意识障碍分级及鉴别要点,分级,嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,对疼痛的反应,+明显 +迟钝 +重刺激可有 -,唤醒反应,+迟钝 +大声呼唤 -,无意识自发动作,+可有 很少 -,腱反射,+-,光反射,+迟钝 -,生命体征,稳定 稳定 无变化 轻度变化 显著变化,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,6）伴,瞳孔散大,：,见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态,。,伴随症状,1）伴持续,高热,：,先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；,先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网,膜下腔出血等。,2）伴,抽搐,：,见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。,3）伴,高血压,：,见于高血压脑病、脑出血、子痫。,4）伴,心动过缓,：,见于房室传导阻滞、颅内高压等。,5）伴,呼吸缓慢、瞳孔缩小,：,见于吗啡、巴比妥类药物、,有机磷农药中毒。,9/28/2025,意识障碍对机体的影响,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活处理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮尿路感染,家庭压力,9/28/2025,护理评估要点,鉴别-闭锁综合症,皮质受损，致脑桥及以下脑神经均瘫痪,几乎全部运动功能丧失，不能讲话吞咽,可自主睁眼或眼球垂直活动，看似昏迷实为清醒,确定脑死亡标准,所有脑功能不可逆终止,输入无反应、脑干反射、呼吸反射缺失,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1.查询意识障碍的相关病因及诱因。,2.确定意识障碍的程度及进展:按照,格拉斯哥,昏迷评分表（Glasgow Coma Scale,GCS）,GCS总分为315，1415分为正常，813分示意识障碍，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意,运动反应,的刺激部位应以上肢为主，,以其最佳反应记分,。,可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反应计分。,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,3.注意生命体征的变化。,4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮,等,营养与代谢形态的改变;,有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的,活动,与运动形态的改变;,有无排便、排尿失禁等,排泄形态的改变;,有无亲属无能力照顾病人等,角色与关系形态的改,变。,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查,（,如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等,),；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。,9/28/2025,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1.急性意识障碍,与颅内高压、脑出血有关。,2清理呼吸道无效,与脑功能障碍有关。,3营养失调:,低于机体需要量与脑功能障碍不能,正常进食有关。,4.皮肤完整性受损的危险,：与脑功能障碍所致的,排尿、排便失禁有关。,5.有感染的危险：,与脑功能障碍所致的咳嗽、吞,咽减弱有关。,6.有窒息的危险：,与脑功能障碍所致的清理呼吸,道无效有关。,7.有废用综合征的危险：,与脑功能障碍自主运动,丧失有关。,相关护理诊断,9/28/2025,本次课要求大家熟练掌握,Glasgow,昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估和护理诊断。,课后小结,9/28/2025,一、名词解释,意识模糊,二、填空题,意识障碍由轻到重依次分为,、,、,、,、,。,测试题,9/28/2025,三、选择题,1、不属于生命体征范畴的是：,A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸,2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：,A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊,D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态,3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：,A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷,9/28/2025,4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于：,A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷,5、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：,A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在,C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊,6、昏睡与昏迷的主要鉴别点：,A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在,C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊,9/28/2025,dongxu818,9/28/2025,