疟疾专题知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,疟 疾,疟疾是由疟原虫引起的，经按蚊传播的寄生虫病。,临床特点是,间歇性、定时发作的寒战、高热和大汗。,多次发作后可出现贫血和脾大。间日疟可有复发，恶性疟有侵犯内脏引起凶险发作的倾向。,病原学,寄生于人体的疟原虫有四种：即,间日,疟原虫、,三日,疟原虫、,卵形,疟原虫和,恶性,疟原虫。,疟原虫的发育过程需二个宿主。在人体内进行无性生殖（裂体增殖），蚊体内进行有性生殖（孢子增殖）。,疟原虫在人体内发育,1、,肝细胞内发育,（红细胞外期，即红外期）：子孢子随按蚊唾液注入人体，30分钟内侵入肝细胞进行裂体增殖，发育为不含疟色素的裂殖体。自感染后1周左右（间日疟8天，恶性疟6天，三日疟1112天），肝细胞内的裂殖体发育成熟（内含大量裂殖子），受染肝细胞破裂，释放出大量裂殖子-大部分裂殖子被吞噬细胞吞噬而消灭。,-小部分红外裂殖子通过红细胞膜上受体侵入红细胞进入红细胞内期发育。,疟原虫在人体内发育（续）,2、,红细胞内的发育,（红细胞内期，即红内期）：,*,红内裂体增殖,：红外裂殖子侵入红细胞后-先形成小滋养体（环状体）-发育成阿米巴样大滋养体-核分裂，细胞质分裂，内含大量裂殖子（成熟裂殖体）-受染红细胞破裂，部分裂殖子被吞噬而消灭，部分侵入其他红细胞重复上述裂体增殖引起周期性临床发作。有不同的周期：间日疟和卵形疟为48小时、三日疟为72小时、恶性疟不规则36,48h,。,*,配子体的形成,：疟原虫经5代裂体增殖后，部分裂殖子在红细胞内虫体增大不分裂，发育成雌雄配子体。,疟原虫在蚊体内发育,患者血液被雌蚊吸入胃内后，原虫无性体被消化。配子体继续发育并进行,配子增殖,。,雄配子伸出数条鞭毛状细丝，雌配子为不动圆形体。雌雄配子结合形成合子-合子变长能动称为动合子-动合子钻入蚊胃壁外层发育为圆形的囊合子。囊合子突出蚊体腔内，虫体在囊内分裂增殖，发育成熟，产生数百上万子孢子。囊合子破裂后，子孢子散入体腔，最后集中于蚊唾腺。此时按蚊有传染性。,孢子增殖最适温度为2426 C.,流行病学,传染源,：疟疾现症病人和无症状带虫者。,传播途径,：由按蚊传播。中华、微小、雷氏、巴拉巴按蚊。（传播媒介的嗜血习性、群数量和寿命是直接影响传播过程的三个因素）,易感人群,：普遍易感，感染后产生一定免疫力，维持时间不长。,一般夏秋季节发病较多，在热带和亚热带四季都可发病。,发病机理（1）,临床发作,-疟原虫的红内裂体增殖引起，受染红细胞破裂，大量裂殖子、疟原虫代谢产物和变性血红蛋白和红细胞碎片进入血流，引起异性蛋白反应，并与内源性致热源共同作用于体温调节中枢-寒战、高热。吞噬细胞吞噬后热退、大汗。,部分裂殖子侵入其他红细胞，重演红内裂体增殖-间歇发作。,发病机理（2）,贫血,-疟原虫寄生于红细胞内，并大量破坏红细胞，病程中可有进行性贫血。各种疟原虫对红细胞的侵袭力不同，贫血程度不同。,*恶性疟原虫繁殖迅速(2%)，侵犯各期红细胞，短期内大量红细胞破坏，故贫血明显。,*间日疟原虫常侵犯网织红细胞,*三日疟原虫仅侵犯年老红细胞，血中原虫数少，贫血较不明显。,贫血尚与脾脏吞噬红细胞功能增强，血清中存在IgM型抗红细胞基质自身抗体、疟原虫抗原抗体复合物等有关。,发病机理（3）,网状内皮系统增生,：疟原虫在人体进行裂体增殖，引起强烈的吞噬反应-网状内皮系统增生-表现为肝脾大，骨髓增生，血中单核细胞增高，血浆球蛋白增高。,抗原抗体复合物,沉积于肾小球基底膜，激活补体-肾病综合征,（三日疟）,凶险发作,：恶性疟原虫裂体增殖在内脏毛细血管内进行，受染红细胞膜上出现结节突起，粘附于血管壁-管腔阻塞、出血、血管内纤维蛋白沉着,。,发病机理（4）,复发,-,疟原虫子孢子在遗传学上有速发型和迟发型两种类型，二者进入肝细胞后发育程度不同步，长潜伏期子孢子经休眠期后经激活再在肝细胞内发育为成熟裂殖体-引起复发。距初发半年以上，症状与初发相似,。,恶性疟、三日疟和输血疟一般均无复发，可再燃。,再燃,-,疟疾发作停止后，因治疗不彻底，血中疟原虫未完全消失，一旦免疫力降低，原虫增殖，又引起临床发作。多在初发8周内发作。,临床表现（1）,潜伏期间日疟1020天，三日疟2028天，恶性疟1014天。,*典型发作为,周期性,、,间歇性,、,定时发作的寒战、高热和大汗,。发作间歇期无明显症状。部分患者可有疲乏、头痛、全身肌肉酸痛和纳差等前驱症状。,1、,发冷期,：突发畏寒、寒战、战面色苍白、口唇发绀，皮肤起鸡皮疙瘩，持续1060分钟。,2、,发热期,：寒停止后继以高热，面色潮红，体温40C，全身灼热，伴头痛，口渴，脉洪大，呼吸急促。持续48小时。,3、,出汗期,：高热后突发大汗，体温下降，除疲劳外，症状消失，安然入睡。持续23小时。,发作后可有,唇鼻疱疹,出现，多次发作后伴,脾大和贫血,。,临床表现（2）,间日疟,：初发时多有先兆症状起病缓慢,，开始,发热不规则,，,57天后才出现典型的隔日发作的间歇热型,。,三日疟,：发育同步，一开始即为间歇热，发作周期常保持不变（隔2天发作一次），脾大及贫血不明显,。,恶性疟,：症状复杂多变，发热前寒战较少，仅有畏寒，热型不规则，持续2036小时，出汗较少，发作三期不明显,。,临床症状较重,。可有出血倾向。,临床症状（3）,凶险发作：多见于儿童和新进入疟区的非疟区无免疫力的人群。主要见于恶性疟。,脑型：占80%。恶性疟的重度感染，厚血涂片中疟原虫600/HP。患者,高热,、过高热或体温不升，,谵妄和昏迷、抽搐为突出表现,，可出现脑膜刺激征，CSF压力高，细胞数1020/mm3，生化正常，外周血片易找到疟原虫。,肺型：恶性疟第5天,急性肺水肿,呼衰,胃肠型：似急性胃肠炎,腹泻,脱水,腹痛+呕吐,临床症状（4）,再燃：,初发疟疾未经彻底治疗，血中疟原虫未完全消灭，一旦免疫力下降，又引起临床发作，多在初发8周内，症状较轻。,复发：,初发疟原虫已完全消灭，因迟发性子孢子经休眠期后才发育成熟，引起复发，多在半年以上。,并发症,黑尿热,：是恶性疟的严重并发症，见于重疟区，病死率高。,*临床表现为急性溶血、黄疸、血红蛋白尿和急性肾功能不全。急起寒战、高热、腰痛、伴酱油色尿（血红蛋白尿），急性贫血、黄疸，严重者发生尿少、尿闭和急性肾功能衰竭。,*发生机理：患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，疟原虫释出的毒素、奎宁、伯氨喹啉的应用和人体过敏有关。,诊 断,流行病学资料,：流行季节中流行区居民或曾去流行区的发热患者，输血后12周发热患者，有疟疾既往史当出现不明原因发热时应考虑本病可能。,临床表现,：周期性寒战、高热、大汗发作和间歇期症状消失，此外，脾大和口唇疱疹有助疟疾临床诊断,。,实验室检查,：白细胞计数多正常或降低，多次发作后出现贫血。,血片查到疟原虫,是,确诊疟疾,的主要依据。一次血片阴性不能否定疟疾，应在寒战时反复查血片，必要时行骨髓涂片检查。,治疗试验,：应用抗疟药如氯喹治疗后，若体温下降，症状消失不再出现者可拟诊疟疾，但宜慎重。,鉴别诊断,脑型疟应与下列疾病鉴别,流行性乙型脑炎：,一般无寒战和大汗，脾不大，无贫血。反复血片查不到疟原虫。,中毒性菌痢,：在腹泻出现前先有高热、昏迷和惊厥，常有不洁饮食史，早期出现休克，血白细胞计数及中性粒细胞分类增高，一般无脑膜刺激征，肛检或盐水灌肠常能发现脓血粘液便，CSF,检查无异常。,治疗（1）,常用抗疟药的种类与作用,抗疟药,红细胞外期 红细胞内期 蚊体内孢子增殖,速发 迟发 裂殖体 配子体,间日疟 恶性疟,氯喹 -,+,+-,奎宁、青蒿素 -,+,-,甲氟喹、磺胺 TMP,伯氨喹啉,+,+,+-,+,+,-,乙胺嘧啶,+,-+-,+,病因预防,防止复发,控制发作,防 止 传 播,治 疗（2）,现症病人治疗,药物名称 剂型 每疗程总剂量 用法,磷酸氯喹 0.15/片 1.2克 第1日顿服4片，第2、3日各服3片,+,伯氨喹啉 7.5mg/,片 180mg 每日顿服3片，连服8天,奎宁 0.12g/,片 4.32克 每日3次，每次3片，连服4天,+双硫酸盐,伯氨喹啉 同 上,磷酸咯奈啶 100mg/,片 1.2克 第1日，每次4片，每日2次，,+第2、3日，每次4片，顿服,伯氨喹啉 同 上,治疗（3）,耐氯喹恶性疟的治疗：,甲氟喹：顿服11.5g,青蒿素：100mg/片,首剂1g,第2、3天各,o.5g,双氢青蒿素：120mg(1d),60mg/d x 6d,奎宁加乙胺嘧啶，双硫酸奎宁0.24g,每日3次，,共1014天，乙胺嘧啶 25mg,日2次，共3天,磷酸咯奈啶800mg,周效磺胺 1000mg,乙胺嘧啶50mg,分2天服。,磺胺药和TMP合用,无并发症疟疾的治疗,青蒿素：第1天，负荷剂量20mg/kg，以后两天每天一次给1mg/kg并在第2天或第3天加服甲氟喹苦质1525mg/kg。,青蒿琥酯：每天,1,次,4mg/kg,连服,3,天，同时在第,2,天或第,3,天加服甲氟喹基质,1525mg/kg,，,1,次或分次服。蒿甲醚：每天1次服4mg/kg加服3天，在第2天第3天加服甲氟喹基质1525mg/kg，1次或分次服。,若病人不能耐受甲氟喹而无法与青蒿素联合用药，可用青蒿素或其衍生物7天单独疗法。服药方案如下：,青蒿素：第1天20mg/kg，以后每天1次10mg/kg，连服6天。,青蒿琥酯：第1天4 mg/kg，以后每天1次2 mg/kg，连服6天。,蒿甲醚：第,1,天,4 mg/kg,，以后每天,1,次,2 mg/kg,，连服,6,天。,妊娠中抗疟药的使用：,青蒿素及其衍生物可用于治疗怀孕,3,个月以上的孕妇，与奎宁比较，发生低血糖的危险性要小；在母亲妊娠期间接受过青蒿琥酯治疗的婴儿，,2,年随访没发现任何毒性，但给实验动物相当小剂量的青蒿素类药物，也可补胎内幼仔吸收，因此，不能有妊娠的头,3,个月使用。,治疗（4）,凶险发作,1、抗疟治疗：氯喹、奎宁、咯奈啶静脉用药，青蒿素注射剂,2、肾上腺皮质激素：降温、解毒、减轻脑水肿,3、低分子右旋糖苷：降低血液粘稠度，防止红细胞凝集,4、对症及支持治疗：降温、抗惊厥、有脑水肿者适当脱水。贫血明显者，适当输血,。,治疗（5）,黑尿热,：,1、立即停用可疑药物如奎宁和伯氨喹啉，血中仍查到疟原虫者，改用青蒿素。,2、控制溶血、氢考、NaHCO3、严重贫血适当输血。少尿无尿者按急性肾衰处理。,预 防（1）,1、,根治传染源：现症患者根治和春季抗复发治疗。,氯喹 0.15g/片 0.6 克 第1日顿服氯喹4片,+(4,片）,伯氨喹啉 7.5mg/片 120 mg 每日4片，连服4天,（16片）,乙胺嘧啶 6.25mg 100mg 第1、2日每日各服,+（16片）8片,伯氨喹啉 7.5mg/片 120 mg 每日4片，连服4天,（16片）,预 防（2）,2、灭蚊 消灭按蚊孳生场所，消灭积水药物喷晒,3、保护易感者,a 防止蚊虫叮咬：使用蚊帐或涂搽驱蚊剂,b 预防用药：乙胺嘧啶25mg/周、,50mg/半月，离开疟区继服1个月,病历,间断发热3个月，加重1周,男，24，美国人,患者于03-3-21至03-3-28到云南西双版纳旅游，期间有跳蚤叮咬史、不洁饮食史、疫水接触史,03-3-27出现发热，体温未测，曾就诊于“中日友好医院”，诊为“上呼吸道感染”，抗炎退热对症后出院，,此后仍有反复发热，约2-3天一次，多为畏寒、寒战肢端发白约15分钟后出现高热，Tmax40，自服百服宁等退热药后体温可逐渐降至正常，体温正常后一般情况良好。未予规律诊治。,03-6-4患者发现双侧足背针尖大小出血点样皮疹，次日皮疹扩散至双小腿，于外院查“血常规正常”，未诊治，,03-6-6患者再次出现发热，并逐渐出现谵妄、四肢发绀、血压下降、心率加快，仍未诊治。,03-6-12患者再次高热、谵妄时就诊于我院急诊，查：血常规：PLT47109/L,腹部B超:肝大,脾大，左肾囊肿。予以西力欣抗炎、补液等支持治疗，仍有间断高热，为进一步诊治收入院。,入院查体：热病容，咽红，双侧扁桃体II度大，肝肋下一指，压痛（+），肝区叩痛（+），脾肋下未及。双侧膝盖以下皮肤粘膜可见散在针尖大小出血点。,辅 助 检 查,03-6-13 WBC 7.4X109/L，Hgb 141g/L,PLT 47109/L,03-6-14 WBC 4.4X109/L，Hgb 139g/L,PLT 45109/L,03-6-15 WBC 5.6X109/L，Hgb 132g/L,PLT 67109/L,03-6-16WBC 8.2X109/L，Hgb 120g/L,PLT 87109/L,入院诊断,：发热皮疹原因待查,伤寒？,疟疾？,