呼吸机初级常识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、呼吸机的真正作用,二、呼吸机的安装,三、机械通气模式,四、呼吸机参数的调节,五、应急使用举例和初级监测,六、,气道管理,内容提要,近二十年来，尽管呼吸机的应用已经在中国得到了普及，但将机械通气的作用夸大化、神秘化的现象却也经常出现。,各种呼吸机讲座和书籍更是让非专科医师一头雾水。,一、呼吸机的,真正作用,呼吸由三个环节组成：,外呼吸（,external respiration,）：,肺通气（,pulmonary ventilation,）：外界空气与肺之间的气体交换过程,肺换气（,gas exchange in lung,）：肺泡与肺毛细血管之间的气体交换；,（一）,呼吸生理：,（一）呼吸生理：,气体在血液中的运输（,Transport of gas in the blood,）,内呼吸（,Internal respiration,）：血液和组织之间的气体交换过程。,（二）肺通气,肺通气是通过呼吸运动,respiratory movement,完成的。肺内压和大气压之间的压力差是推动气体进出肺的直接动力。,（四）机械通气的真正作用,一句话，呼吸机的主要作用就是将气体压入肺内。,不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,上呼吸机就是为了,尽快撤呼吸机,二、呼吸机的安装,有人建议是就把呼吸机当作是一件家用电器来了解，不要想得太复杂。,二、呼吸机的安装,首先，找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。,一是平时有机会看一看说明书。注意有些机器的主机和压缩机的电源线往往是分开的，甚至连电源开关也是分开的。,二是每次使用前都看一下电源插头是否插好。然后再打开电源开关。,二、呼吸机的安装,其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路,气源：在使用前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接。呼吸机送出的气体就来自高压气源，是正常工作的前提之一。要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围。任何一种气体的压力不足都会导致呼吸机工作不正常，同时还会报警。,二呼吸机的安装,外管道的连接：在呼吸机说明书上找到呼吸机管道（外管道）的连接示意图。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分。管道在病人端通过“,Y”,型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。,二、呼吸机的安装,吸气支,过滤器,加温湿化器,呼气,支,人工鼻,呼吸机,集水瓶,二、呼吸机的安装,正常呼吸时：空气被上呼吸道过滤、湿润和加温或冷却，到达隆突时湿度基本饱和，温度达到,37,左右。,二、呼吸机的安装,气管插管和气管切开时：无论是机械通气还是自主呼吸，吸入气都不经过上呼吸道而直接进入气管，必须增加一些配件，使得吸气管道也具有过滤、湿润和加温或冷却功能。因此，在吸气管道上要依次安装吸气过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。,二、呼吸机的安装,注意一：吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。,注意二：加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开哦，不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。,二、呼吸机的安装,注意三：加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，一定要插上专门的温度计，不然那里就漏气了。,注意四：如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“,Y”,型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。,二、呼吸机的安装,注意五：由于呼吸机外管道暴露在室温下，温度低于体温，因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。,二、呼吸机的安装,处理冷凝水的方法：,一是集水瓶，通常放置在病人与呼吸机间的最低点（只要比病人低，冷凝水不会倒灌入病人气管内即可）。另一种是使用带加热丝的管道，但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除。,二、呼吸机的安装,注意六：由于呼吸机管道在使用前都经过严格消毒，在安装管道时千万不要触摸管腔内表面，以免造成管腔内的污染。由于管道上会有一些配件，因此要注意各个连接点一定要紧密连接，不能漏气！,三、机械通气模式,呼吸机提供控制的四大要素:,压力,容积,时间,流量(flow;也翻译为流速)。,指令呼吸呼吸机触发（,VIMB,）（时间触发）,强制呼吸,辅助呼吸病人触发（,PIMB,）（触发灵敏度）,模式,当一个模式(mode)来到我们手中时，先问它提供的单次呼吸是“强制呼吸”还是“自主呼吸”?,自主呼吸,强制呼吸,1.Mandatory breath(,指令呼吸,):,呼吸器控制吸气的起始、吸气期气体的输送、吸气期的结束。,2.Assisted breath(,辅助呼吸,),病人控制,-,吸气的起始,.,（触发）呼吸器控制,-,吸气期气体的输送、吸气期的结束。,自主呼吸,3.Spontaneous breath(,自主呼吸,):,病人控制所有的吸气期。注意,.,完全无支持的自呼，也归在此类。所以无支持的自呼,(Spontaneous Breath),、,CPAP,、,PSV,CPAP,PSV,、,PAV,、都归属于自主呼吸，只是有些有支持或无支持的差别。,阶段变量,接下来，呼吸机提供的,强制呼吸,和,自主呼吸,，我们皆可在就单次呼吸中，再区分成下面的四个阶段来看,:,所有呼吸阶段中的变量，主要还是由呼吸机的四大控制要素,(,压力、容积、时间、流量,),去做变化,:,机械通气支持的 阶段变量,(Ventilatory Support Phase Variables):,阶段变量,1.,吸气初期 什么变量，让吸气开始？,触发,(Trigger)2.,吸气期 吸气期，什么变量要限制,(,维持,),？,限制,(Limit)3.,吸气末期 什么变量，让吸气结束并开始吐气转换,(Cycle)4.,吐气期 吐气期时，基线如何控制？,阶段变量,1.,触发,(Trigger)-,有压力、容积、时间、流量等的触发方式（触发灵敏度）,2.,限制,(Limit)-,有压力、容积、时间、流量等的限制。,PSV,、,PCV,是压力限制。很多人常会将此,“,限制,”,与,“,转换,”,搞混。（定容定压的问题）,3.,转换,(Cycle)-,有压力、容积、时间、流量等的转换。例如,SV,是压力限制，流量转换,(,仅以此为代表，因,PSV,往往不单只有一个转换机制，需视各品牌的设计而有不同,),。,4.,基线,(Baseline)-,可讨论,PEEP,等的问题,.,1、触发,(Trigger),：,1),没有自主呼吸时,，,触发,依靠的是呼吸频率（呼吸周期）。如：设为,12,次,/,分，呼吸周期为,60,秒,/12=5,秒，即每,5,秒钟有一次通气，即每两次通气的间隔是,5,秒钟。此时由于完全没有自主呼吸，送气由呼吸机按时间来启动，因此称之为,时间触发,。,2）,有自主呼吸时，,呼吸肌力量足够大，就会引起气道压力或气道内气体流量的变化。启动呼吸机所依靠的就是,触发灵敏度,（,trigger sensitivity,）,触发灵敏度,（,trigger sensitivity,）自主呼吸用力引起气道压力下降或流量达到或流量差达到的临界值，每达到或超过一次该值，呼吸机就会进行一次呼吸支持。是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能。病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：,压力触发,（,pressure trigger）,通过压力传感器，将负压转换为电子信号并在适当的信号强度下打开吸气阀。根据呼吸机类型的不同，压力触发灵敏度可以人工设定，也可以是固定的，通常设定在呼气末压力（基线压力）以下,2cmH2O,左右。,流量触发,（,flow trigger）,是通过流量传感器，当流量达到或吸气阀和呼气阀两端的流量差达到一定的流量当量（,ml/min,）时呼吸机启动一次呼吸支持。流量触发灵敏度可在,1-15,升,/,分之间选择，通常使用的设定范围是,-,升,/,分。如：吸气峰流速 在容控性呼吸机上，预设流速是很有必要的，流速设置也可以设置潮气量和吸气时间来间接得到。假设设置了一个恒定流速的容控性呼吸机，峰流速就是设置值。当流速不恒定，即流速波形是曲线波，流速在吸气时不同时间点上表现为不同的值。此时中间流速或称平均流速通过下式计算：流速（,LPM）=,潮气量（,L）/,时间（,S）*60。,2、限制,(,Limit),吸气末停止送气 这个转换可能达到了预期的容量送气、流速、压力或吸气时间。目前，,控制通气,均为时间切换即：,自主呼吸,（如：）是有患者与压力支持共同决定：一般是先流量（降到自主呼吸峰流量时切换），后压力，最后是时间,3、转换,(Cycle)4.,基线,(Baseline)-,可讨论,PEEP,等,测定的“呼气压”其实是呼气末呼吸机环路内的压力。图1描述的压力波形，压力从0开始上升直至恢复到0基线，但如果应用了呼气末正压（图2），压力曲线开始和结束都会在预设的,PEEP,值上。也就是说，,PEEP,抬高了基线。,图 1,图 2,5、时间,吸气流速的持续时间,常与吸气时间相应，容控呼吸机上，吸气时间常取决于预设的潮气量、峰流速和流速释放方式（波型），有的也可以直接设置。因此，吸气时间可以长于峰流速持续时间，尤其当应用吸气暂停时。,整个呼吸周期时间（,TCT）,取决于预设的呼吸次数,TCT=60/Rate。,（分别为右图中）,6压力,气道峰压,受到流速和容量变化影响后，近口端气道的最大压力。,气道平台压,肺泡膨胀时（没有气流进出的情况下）的压力。肺泡是最低一级的呼吸道单位，最大肺泡压是一个平台压，而不是峰压。,模式（,modes,or breath patterns,）,模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，确切地说，是,呼吸方式,与,触发机制,的组合。,不同通气模式的时相 分类,模式,控制通气模式,controlled ventilation,：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是,VIMB,，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,辅助通气模式,assisted ventilation,：呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是,PIMB,。,辅助,-,控制通气模式,assist-control ventilation,，,A/C,：目前大多数呼吸机上都是,A/C,模式，而不再有单纯的控制或辅助通气模式。,A/C,模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次,VIMB,，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生,PIMB,。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动,VIMB,，只要病人有自主呼吸触发，即发生,PIMB,。,这三种模式都是强制通气方式。可能各个品牌的呼吸机上名字不太一样，从,A/C,、,CMV,到,IPPV,，实际通气的内容都是相似的。,无论,CV,、,AV,还是,A/C,模式，都是既可以选择定压也可以选择定容的。从严格意义上来讲，所谓压力控制通气（,pressure control ventilation,PCV,）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（,volume control ventilation,VCV,）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，,PCV,和,VCV,实际上分别指定压型和定容型的,A/C,模式。,VCV的特点是：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，潮气量保持恒定。但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时，吸气峰压也升高。不管病人呼吸能力如何，吸气峰流速保持恒定。根据临床需要可以选择流速波型，包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加时，可能会造成病人与呼吸机的不同步。VCV的吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。,PCV,的特点是：不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。,PCV,的流速波型始终为减速波。吸气时间可在呼吸机上设定。,间歇强制通气,intermittent mandatory ventilation,，,IMV,：是指呼吸机以预设的频率进行强制通气，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。相当于,CV,（,VIMB,）自主呼吸，也就是说,IMV,是强制通气方式与自主呼吸方式的组合。与,CV,相比，,IMV,允许病人进行自主呼吸。但正是由于病人有了自主呼吸触发，在强制通气时才更容易发生人机对抗。因此单纯的,IMV,模式已经很难在我们现在使用的呼吸机上看到了。,同步间歇强制通气,synchronous intermittent mandatory ventilation,，,SIMV,：是在,IMV,的基础上对呼吸输送方式进行了改进，即呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，,SIMV,与,CV,、,A/C,和,IMV,一样，病人获得的都是,VIMB,。病人有自主呼吸时，,SIMV,相当于,PIMB,自主呼吸。,IMV,：相当于（,VIMB,）自主呼吸，,A/C,和,SIMV,之间到底有什么区别，举个例子来简单说一下。,A/C,和,SIMV,都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为,12,次,/,分。在病人没有自主呼吸时，,A/C,和,SIMV,的表现是一样的，都是给病人,12,次,/,分的,VIMB,。在病人有自主呼吸触发时，,A/C,模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次都是强制通气，但都应该是,PIMB,。而,SIMV,模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次里只有,12,次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即,PIMB,）是强制通气，其余,10,次则是病人的自主呼吸。因此说,A/C,比,SIMV,对病人的支持程度要强一些。,持续气道正压（,Continuous Positive Airway Pressure,CPAP):CPAP,是一种自主通气模式，在患者呼吸基本恢复的情况下，作为过渡脱机使用。,CPAP,允许患者以稍高于环境的压力水平（用,PEEP,设置的）进行自主呼吸，此时气路的压力变化较小或保持不变，呼吸机只起监测作用。,压力支持通气（Pressure support ventilation PSV）:,病人触发呼吸机后，呼吸机按预设的压力提供吸气帮助，气道内压力迅速上升至设定的压力水平，当吸气流速降低至起始最大流速的25%或低于5,L/,分时吸气转化为呼气。病人自己控制吸气时间、吸气流速、呼气时间及呼吸频率。,PSV,是既保留患者自主呼吸功能又可提供呼吸支持的良好通气模式。,属于自主呼吸的一种类型。,PSV优点,PSV能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能,与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适,吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗,PSV,应用适应证,1、有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过20次/分且分钟通气量需求超过10,L/,分时。,2、有自主呼吸的,COPD,患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（48,h）,治疗，并且已经使用,SIMV,或,CPAP,模式进行通气支持时。,3、具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或,COPD,患者应用低频率的,IMV,及,CPAP,治疗后，病人仍感呼吸困难时。,PSV,的设定,低水平,PSV,压力支持范围在530,cmH2O,之间，,主要用于克服气管插管、呼吸机按需阀及管路的阻力,高水平,PSV,压力支持范围在530,cmH2O,或能为病人提供1012,ml/kg,的潮气量,给患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息,PSV,大于40,cmH2O,的支持通气主要用于对分钟通气量需求很大的急性呼衰患者的治疗,PSV,的调节,1、应用,PSV,的主要目的是减轻呼吸功。,2、反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在15-25次/分，超过30次/分多提示呼吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在，一般潮气量应达到8-10,ml/kg。,3、,调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要。多数研究认为，压力上升时间缩短能给患者提供充足的气流，降低呼吸功，特别是患者呼吸驱动强时更符合患者需求，在自主呼吸驱动弱时，缓慢的压力上升时间符合患者的需求。,PSV,的调节,4、可以根据肺脏的病理生理特点进行呼气灵敏度度设定。一般的呼吸机PSV时吸气向呼气切换固定在流速降低到峰流速的25%时。,PSV,注意事项,1、应用,PSV,时最大潜在危险是病人窒息。,2、,COPD,和严重哮喘发作患者应用,PSV,模式通气时要注意无效触发问题和人-机协调性问题，压力支持水平不应过高。,3、应用,PSV,人-机协调性差，可以显著增大呼吸功，此时应换用控制模式通气,。,四、呼吸机主要参数,潮气量（Tidal volume，VT）-每次呼吸时吸入或呼出的气量，称为潮气量。在平静呼吸时，潮气量为400600ml，一般以500ml计算或按ml/kg设置,呼吸频率（Respiratory Rate or Frequency）-反映呼吸运动快慢的参数叫做呼吸频率。正常成人呼吸频率约为1218次/分。,四、呼吸机主要参数,每分通气量（,Minute ventilation volume,）,-,是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率潮气量。正常成人约为,6,9L,。,吸入气氧浓度（,FiO2,）,-,正常人呼吸的是空气，氧浓度是,21%,左右。通常设置原则：根据,a,调节，尽量低；顽固缺氧：浓度不能超过小时，可以用、和提高潮气量等办法降低,FiO2,四、呼吸机主要参数,吸呼气时间比（：）,正常值：,.,.,秒,：（,.,）,增大时：肺膨胀时间延长，平均气道压增加，有利于氧合，但对循环影响大,用法：自主呼吸较强时用正常值设置；气道阻力大时可增大：；：，称为反比通气（），用于,四、呼吸机主要参数,呼气末正压（），有利于肺氧合，一般设为,cmH,2,O.,急性肺水肿可以,cmH,2,O,气道压力（潮气量气道阻力气体流速）肺顺应性,四、呼吸机主要参数,触发灵敏度,压力触发：,cm,流量触发：或,.,吸气流速：潮气量吸气时间,成人：,儿童：,注：与波形有关，方波时较小，递减波时峰流速较高,五、,应急使用举例和初级监测,应急参数设置举例：,术后病人，,60,岁左右，术前没有明显的心肺功能障碍，上呼吸机的主要目的就是因为肌松药的药效还没过去，挺过术后的一两个小时就可以的那种。,五、,应急使用举例和初级监测,开机后先找,CMV,或,A/C,或,VCV,，不同的呼吸机可能名称会不一样，这是通气的模式,mode,，反正咱们选的病人没有自主呼吸，需要完全的通气支持。,五、,应急使用举例和初级监测,对于这样的病人，无需考虑得过于复杂，既然要代替病人的通气，而且病人本身的心肺功能又没什么问题，那么参数的设置按生理条件下的正常值设置，就完全能够满足这类病人的需要。,五、,应急使用举例和初级监测,潮气量：,VT,，好象也有写成,TV,的，单位是,ml,（或,L,，反正是可以换算的，不过要注意看一下，不同品牌的呼吸机单位可能会有所不同）。根据我们选择的病人类型决定潮气量的设定标准为,8,10ml/kg,。可以根据身高估计体重。,五、,应急使用举例和初级监测,呼吸频率：,RR,或,f,，还有的就写成,Rate,的。可设置为,12,18,次,/,分。,吸入气氧浓度：,FiO2,，这样的病人,30即可。如果是用球囊从麻醉科转运至病房，通常从,100%,给起，根据,SpO2,进行调节，如果氧合一直良好，在,20-30,分钟内逐渐调至,30%,。,五、,应急使用举例和初级监测,流速,Flow,：是气体进入肺内的速度，单位是,L/min.,。与此相关的是吸气时间，,TINSP,。如果需选择流速波形，方波,square,时流速可设为,30L/min,，减速波时可设为,60L/min,。如果不用选择波形，那么一般来说就只是方波。,五、,应急使用举例和初级监测,OK，就可以给病人通气了，至少在呼吸机工作正常的情况下，病人不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了抢时间，不熟悉呼吸机的医生、护士，只要用这个方法，也能抵挡一阵,五、,应急使用举例和初级监测,设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是调整机械通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气,20-30,分钟后应再查一次血气分析。,病人开始通气后应在病人床旁观察,5-10,分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。,五、,应急使用举例和初级监测,气道压力 通常情况下我们观察到的病人的各项指标都应该比较平稳。这其中最常看的就是气道压。而初学者首先应该掌握的是吸气峰压,peak inspiratory pressure,，,PIP,，即呼吸机送气过程中的最高压力。我们所选择的病人其,PIP,应该稳定在,20cmH2O,左右或更低一些。,五、,应急使用举例和初级监测,与吸气峰压相关的报警有两种：即压力过高报警和压力过低报警。在完全没有自主呼吸且没有心肺功能障碍的病人，如果突然出现气道压过高报警，一般只能考虑气道阻塞。,五、,应急使用举例和初级监测,气道阻塞都有哪些原因呢？常见的原因,.,管道和插管扭曲打折，,.,管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，,.,报警设定值不合适（如：病人的气道峰压是,20,，高压报警设定是,18,）。,五、,应急使用举例和初级监测,气道压过低报警最常见原因是漏气，特别是气管导管的气囊，常因压力不足造成漏气而被忽视。有的呼吸机不设气道压过低报警，而是设呼出潮气量过低报警。由于呼吸机测定呼出潮气量的前提是管道不能漏气，管道的任何一点漏气都会使呼吸机测到呼出潮气量减少。因此这一报警项目应该更加实用。,五、,应急使用举例和初级监测,脉搏血氧饱和度SpO2 除了要经常看一看气道压的变化，我们还要观察一个非常重要的参数，那就是脉搏血氧饱和度SpO2。由于SpO2是无创的，而且还能连续监测，因此在临床上使用极为广泛。只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠。通常应大于95%。,五、,应急使用举例和初级监测,OK,，看看病人,20,或,30,分钟后的血气分析。如,SpO2,一直比较满意，血气上的,PaO2,和,SaO2,通常不会有什么问题。最应注意,PaCO2,。在病人没有心肺疾患的前提下，,PaCO2,能反映肺通气功能。正常值,35,45mmHg,。前面设定的潮气量是以,ml/kg,为单位的，这里的,kg,指的是理想体重，因此设定的潮气量往往和病人的实际需要有一定的偏差，查完血气后通常要调整潮气量。通常设定有些大，每次查完,PaCO2,都偏低甚至低于正常。此时应该将潮气量适当减小。,六、气道管理,吸痰：是人工气道维护的一项最重要最基础的操作。建立人工气道的病人，无法咳嗽（气管插管会越过声门，气管切开的位置也在声门以下），因此排出气道内分泌物的能力下降，必须吸痰。,六、气道管理,吸痰的具体操作各医院要求都尽相同，但有几点必须做到。一是要无菌，无论是戴无菌手套，还是用封闭吸痰，都不能让气道被外来微生物污染。二是要轻柔快速，用力过大或吸力过大都会损伤气管粘膜，时间过长会造成病人缺氧。因此要注意下吸痰管时不要太用力，同时控制好负压，间断吸引，不要持续。一旦听到气流的高调音时，说明可能吸住了气管粘膜，应立即断开负压。一次吸痰时间不能超过,20,秒。三是要吸干净。,六、气道管理,吸痰前应先给病人吸,100%,氧（现在有些呼吸机已经有这一功能，,100%,氧,2,分钟）。吸痰后应手动通气或用球囊膨肺，这样可使已经被吸光气体和塌陷了的肺部重新扩张。由于全麻术前通常会给病人用阿托品，术后会造成病人气道分泌物较干，吸痰时可能会感到过于粘稠，此时可向气管导管内注射,5ml,左右生理盐水（仍然要注意无菌！），然后手动通气或用球囊通气,3,4,次，再行吸引。如吸痰导致创伤和出血，应限制吸痰的次数和时间，以防止再次创伤。,六、气道管理,套囊压力：气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在30cmH2O左右。套囊压力过高，超过气管粘膜灌注压时就会引发粘膜的缺血坏死。据说套囊压力40cmH2O即可导致粘膜的缺血性损伤，超过70cmH2O可导致柱状上皮坏死。因此要持续监测套囊压力。,六、气道管理,有人说了，不是要每,4,个小时放一次气吗？对，但这是以前的要求，那个时候用的气管导管（红色的橡胶质地的导管：套囊是球形的，与气管壁的接触面积小，压强较大，容易造成气管粘膜的缺血坏死。因此那时说,4,小时放一次气是有道理的。）和现在的可不一样。现在临床上使用的气管导管都是大容量低压套囊，套囊的体积大，形状也多为圆柱或纺缍形，与气管壁接触面积较大，只要持续监测，保证套囊压力不超出正常范围，一般来说不会有任何问题。国外似有过个案报道，说低压套囊也会出现气管粘膜的压迫性损伤，因此，尽管不需要每,4,小时放一次气，但监测还是很有必要的。,六、气道管理,套囊压力过小就会漏气，不仅是漏气，口腔分泌物和可能返流的胃内容物都会漏下去，从而引发吸入性肺炎。因为插管后气道就失去了会厌软骨的保护，而且声门也是持续大开的。通常套囊压力最低也要比病人的气道压稍高,1-3cmH2O,。在长期使用过程中，一旦发现因气管导管的套囊破裂漏气，应立即更换导管。,六、气道管理,加温湿化：为了达到和正常解剖结构同样的功能，呼吸机上必须有加温湿化器。加温湿化有两种，一种是主动加温湿化，大多数呼吸机上原配的加湿湿化器就是这种，需要外接电源，还要加无菌蒸馏水。另一种是被动加温湿化，其实就是保温保湿，羊毛出在羊身上，这点温和湿都是病人自己的。人工鼻就是被动加温湿化。,六、气道管理,在使用主动加温湿化时应该注意以下几个问题。,1,千万记住要接好电源，并打开电源开关。虽然看起来这样的问题不值得一提，但临床上经常有人忘。,2加水时，一定要加无菌的蒸馏水或注射用水，注意整个操作过程要保持无菌。水量要按湿化罐上的指示标记来加，不要过多。水量减少时一定要注意补足。,六、气道管理,3,加温湿化后的气体进入病人体内时的理想温度是,37,左右。低于,32,或高于,40,都会对纤毛上皮产生明显的抑制作用。我们在实际操作时通常会把温度尽量控制在,33,35,左右。一定不要过度加热。有些人说从湿化器到病人之间还有很长一段管路，温度会有衰减，因此把加温器调节到相当高的温度。其实我们稍用脑子想一下也能明白，在吸气流速设定为,60L/min,左右的时候，也就是说,1000ml/,秒，就算是减速波，气体也会在,1,秒钟左右把设定潮气量完全送入病人的肺内，如果加温达到或超过了,40,，那么到达病人呼吸道时气体的温度肯定不会降低到,37,，因此病人如果清醒的话肯定会表示太热，如果是麻醉未醒的病人，那可就要小心气道灼伤的问题了。,六、气道管理,使用人工鼻时也要注意一些问题。,1,不要和主动加温湿化器一起用。用了主动湿化器就没必要再用人工鼻了，不然的话，人工鼻内很快就会积水不能再用了（阻力太大）。,2,人工鼻应放置在“,Y”,型管与气管导管之间。人工鼻的原理是保存呼出气的温度和湿度，以此来给吸入气加温加湿，因此要放置在吸入和呼出的共同管路上。,3,人工鼻是一次性用品，有使用时间的限制，注意各厂家提供的说明。,六、气道管理,雾化吸入：雾化吸入对稀释分泌物、刺激痰液咯出以及肺部给药的确是有一定的作用，但并不是经常需要。一般来说如果是呼吸内科使用呼吸机或病人本身合并有呼吸内科的疾病比如,COPD,什么的，可能雾化吸入会用的多一些，通常没有非常迫切的需要，并不建议常规使用雾化吸入。雾化本身会有一些问题，比如影响吸入气氧浓度、雾化药物刺激可能会导致气管痉挛等等，这些问题会使病人出现呼吸困难、咳嗽、烦躁等症状。另外，雾化器及其管道通常都容易被污染，成为病人下呼吸道感染的污染源。因此在湿化足够的情况下，是完全可不采用雾化吸入的。,谢谢！,THANK YOU,