神经系统查体汇总.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统查体汇总,临 床 场 景,1、当你面对一位在街上突然晕倒的病人,他是心脏病发作还是脑卒中？,2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人,他是脊髓疾病还是骨关节疾病？,3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人,是应该去看消化科？,还是应该做脑CT?,还是应立即脱水降颅压处理？,需要的器具,叩诊锤,检眼镜,棉签,128 Hz,音叉,笔式电筒,大头针等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经系统家检查包括,意识状态,脑神经,运动神经,感觉神经,神经反射,自主神经检查,一、意识状态检查,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,1.清醒度和注意力,清醒度,：,对刺激的反应能力,注意力:,正数6位数,(538792),倒数4位数,意识障碍？,2.定向力,时间、地点、人物定向力,纪录方法,:,人物,:,“他是医生”,地点,:,“在医院”但不知道在那家医院,时间,:,“2004年”但不知几月几日,3.记忆力,近记忆,:,首先告诉患者3个东西，请其记住，3,5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆,:,询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),4.语言功能,自发性语言,:,注意患者语言的流利性、用词准确,性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力,:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:,让患者叫出常见物体的名字,复述能力,:,患者能否重复医生说的简单词句,1、,运动性失语,：,语言运动中枢受损（主侧半球的额下回后部）支配着人的说话,-,不能表达，可以理解,2、,感觉性失语,：,语言感觉中枢，位于主侧半球颞上回后部。支配理解能力-可以表达，不能理解,3、,混合性失语,-,不能表达，不能理解,失 语 症 类 型,Eg：100-7=?,93-7=?,86-7=?,5.计算力,二.脑 神 经,脑神经12对,意义：用于颅脑损害的定位,按顺序检查，避免漏诊,1、嗅神经,（1）方法:醋、酒、烟等,（2）意义,嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。鼻粘膜炎症及萎缩,禁用刺激性气味,除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,2、,-,视神经,（1）视力（第五节）,（2）视野,方法,结果判断 视野计,意义：视神经通路损害,（3）眼底检查（第五节）,视力检查,视 力 表,数 指,指 动,光 感,全 盲,无,3、,动眼神经,-滑车神经,-展神经,-,眼球运动神经,观察是否有上睑下垂,眼球各向运动,瞳孔光反射(直接、间接光反射),瞳孔调节反射、辐凑反射,4、,V 三叉神经,-混合神经,运动纤维,：,检查颞肌和咀嚼肌力量,感觉纤维,：,面部皮肤、鼻、咽口粘膜,异常,：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧三叉神经运动纤维受损。,检查角膜反射,5、,VII 面神经,观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称,病人做下列动作,:-,左右是否对称,皱眉、皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,异 常,1：周围性面痰,：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。,2：中枢性面瘫,：健侧下半部分面肌无力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。,周围性面瘫,中枢性性面瘫,6、,VIII 听神经,听力检查,前庭功能检查,Weber 试验,Rinne 试验,7、,IX 舌咽神经 X 迷走神经,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？,让患者作吞咽动作,让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。,测咽反射,意义：一侧神经受损该侧软腭上提减弱，腭垂偏向,健侧,；舌后1/3味觉减退为舌咽神经功能受损。,8、,XI 副神经,观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩,抵抗阻力耸肩,抵抗阻力转头,结果判定：,副神经受损一侧肌张力减退,9、,XII 舌下神经,观察患者是否有构音障碍,让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,意义：,单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于脑血管病变；,双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及吞咽困难。,三.运动系统,观察,能否自主运动,患者的姿势,是否有肌肉萎缩,步态,（一）,肌张力（muscle tone）,嘱患者放松,伸、屈患者的腕、肘、肩关节,伸、屈患者的膝、踝关节,.,正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察,阻力增高（肌张力高）,阻力降低（肌张力低）,肌张力增高,类型,病灶定位,折刀样 -上运动神经元,(锥体束系统),铅管样 -基 底 节,(锥体外系统),（二）肌 力(muscle power),嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。,检查时需双侧对比。,肌力分级从0,5级。,肌 力 分 级,分级,描述,0级,无肌纤维活动,1级,有肌肉活动，无关节运动,2级,有关节运动，但不能抵抗重力,3级,可以抵抗重力，但不能抵抗阻力,4级,可以抵抗阻力，但较正常差,5级,正常肌力,异常情况-瘫痪,1、分类,完全瘫痪,：肌力消失,不完全瘫痪,：自主运动时肌力减退,2、常见名称-部位和组合,单瘫,：单一肢体瘫痪-脊髓灰质炎,偏瘫,：一侧肢体瘫痪-中枢神经系统疾病,截瘫,：双下肢瘫痪-脊髓疾病,交叉瘫,：一侧脑干损害同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,表现,上运动神经元,下运动神经元,肌无力,是,是,肌萎缩,否,是,肌束震颤,否,是,腱反射,亢进,减弱,肌张力,增高,下降,瘫痪,痉挛性,驰缓性,（四）去脑强直,去脑强直（decerebrate rigidity）,去皮层强直（decorticate rigidity）,(五)不随意运动,1、震颤,静止性震颤：帕金森病,姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。,动作性震颤：小脑疾病,2、手足搐搦：低钙血症、碱中毒,3、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变,（六）,共济运动,1、共济失调（ataxia）:小脑、前庭神经及椎体外系等结构发生改变时，动作协调发生障碍。,2、检查方法,指鼻试验,指指试验,轮替动作,跟膝胫试验、昂 伯 氏 征,共济失调类型,定位,肢体共济失调 小脑半球及其联系通路,(指鼻试验、轮替运动),躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通路,(昂伯氏征),四.感觉功能,检查原则,每一步检查前向病人解释检查目的和方法,检查过程中始终要求患者闭上眼睛,左右对比,肢体近端和远端对比,检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1.浅感觉,痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损,温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损,轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损,2、位置觉,握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.,分别演示上、下的位置,嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,3、振动觉,将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。,让病人判断是否有振动感。,如果出现感觉突然变化的,感觉平面,时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，,可能需要紧急处理。,感觉平面,五.神经反射,检查原则,检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。,腱反射强度和敲击力量有关，因此敲击力量要适中,病人紧张影响腱反射检查时，可嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,纪录时用0,4个“,+,”,描述反射强度。,腱反射敲击手法,1.深腱反射：,刺激骨膜、肌腱引起的反射,腱反射分级标准,分级,描述,0,消失,1+or+,反射减弱,2+or+,正常,3+or+,反射增强，无阵挛,4+or+,反射增强，有阵挛,深腱反射的定位,反射,涉及的神经根,肱二头肌,颈56,桡骨膜,颈6,肱三头肌,颈78,膝反射,腰24,踝反射,骶1,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,2、病理反射,病理反射（锥体束征）：,锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。,Babinski征,Oppenheim征,病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,3、浅反射：,浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。,包括：,角膜反射,腹壁反射,提睾反射,意义,1、角膜反射：,直接反射消失、间接反射存在该侧面神经瘫痪（传出障碍）,直接、间接反射都消失三叉神经病变（传入障碍）,完全消失深昏迷病人,意义,2、,腹壁反射,上部反射消失胸髓78节段病损,中部反射消失胸髓1112节段病损,双侧上、中、下全部消失昏迷、急腹症病人,一侧反射消失同侧锥体束病损,意义,3、提睾反射,双侧反射消失腰髓12节段病损,一侧反射减弱或消失锥体束病损,4.脑膜刺激征,颈项强直,Kernig,Sign,Brudzinski,Sign,