紫癜性疾病专题知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,作者,:,侯明,单位,:,山东大学齐鲁医院,第十五章,紫癜性疾病,第一节 过敏性紫癜,第二节 原发免疫性血小板减少症,第三节 血栓性血小板减少性紫癜,第一节,过敏性紫癜,重点难点,熟悉,了解,掌握,过敏性紫癜的,临床表现、诊断,、,鉴别诊断,及治疗,过敏性紫癜的病因及实验室检查,过敏性紫癜的发病机制,内科学（第,9,版）,一、过敏性紫癜的定义,二、过敏性紫癜的病因及发病机制,三、过敏性紫癜的临床表现及实验室检查,四过敏性紫癜的诊断及鉴别诊断,五、过敏性紫癜的治疗,内科学（第,9,版）,过敏性紫癜（,allergic purpura,）,又称,Schnlein-Henoch,综合症，是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态发应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,内科学（第,9,版）,一、过敏性紫癜的定义,1.,感染,细菌,、,病毒,、,寄生虫,等,。,2.,食物,动物异体蛋白,，,如鱼、虾、蛋、肉、牛奶等。,3.,药物,抗生素类,、,解热镇痛药,等,。,4.,其他,如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等,。,内科学（第,9,版）,二、过敏性紫癜的病因及发病机制,与免疫异常有关,：,1.B,细胞多克隆活化，分泌大量,IgA,、,IgE,和,TNF-,、,IL-6,等炎症因子,。,2.,形成,IgA,免疫复合物,。,3.,系统性血管炎,。,4.,组织和脏器损伤,。,病因,发病机制,内科学（第,9,版）,二、过敏性紫癜的病因及发病机制,病理改变,全身性小血管炎,皮肤小血管周围中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润，间质水肿，血管壁纤维素样,坏死,。,肠道粘膜可因微血管血栓出血,坏死,。,肾小球毛细血管内皮增生，局部纤维化和,血栓形成,。,免疫荧光检查可见,IgA,为主的免疫复合物,沉积,。,（一）单纯型过敏性紫癜（紫癜型）,皮肤紫癜,部位：,四肢,、,臀部,，对称分布。,性质：分,批反复出现,，,大小不等,，高出皮面，,按之不褪色,。,伴随症状：血管神经性,水肿,、,荨麻疹,、坏死、水疱。,（二）腹型过敏性紫癜（,Henoch purpura,）,1.,皮肤紫癜,2.,消化道症状,腹痛、呕吐、腹泻及便血,；,并发症：,肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎,。,内科学（第,9,版）,三、过敏性紫癜,临床表现,（三）关节型过敏性紫癜（,Schnlein purpura,）,1.,皮肤紫癜,2.,关节症状,肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等,；,部位：,膝、踝、肘、腕等大关节,；,性质：,游走性、反复性不遗留关节畸形,。,（四）肾型过敏性紫癜,1.,皮肤紫癜,2.,肾脏受累症状,血尿、蛋白尿及管型尿,多见；,偶见,水肿、高血压及肾衰竭等表现,。,内科学（第,9,版）,三、过敏性紫癜,临床表现,（五）混合型过敏性紫癜,皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现,。,（六）其他,内科学（第,9,版）,三、过敏性紫癜,临床表现,血常规检查：白细胞正常或增多，中性和嗜酸粒细胞可增高,，,血小板计数,正常,。,尿常规检查：肾型和混合型可有血尿、蛋白尿、,管型尿,。,大便常规检查：,合并腹型者大便潜血可,阳性,。,血小板功能,正常，,凝血相关检查除出血时间（,BT,）可能延长外，其他均,正常,。,血清学检查,：肾型及合并肾型表现,者,，可有肾功能受损,表现,，如血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。血清,IgA,、,IgE,多,增高,。,内科学（第,9,版）,三、过敏性紫癜,实验室检查,1.,发病前,13,周常有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史,。,2.,典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿,。,3.,血小板计数、功能及凝血相关检查正常,。,4.,排除其他原因所致的血管炎及紫癜,。,内科学（第,9,版）,四、过敏性紫癜的诊断及鉴别诊断,需与下列疾病鉴别,遗传性毛细血管扩张症,；,单纯性,紫癜,；,原发免疫性血小板减少症；,风湿性关节炎,；,肾小球肾炎,；,系统性红斑狼疮,；,外科,急腹症,等。,诊断要点,鉴别诊断,内科学（第,9,版）,五、过敏性紫癜的治疗,（一）,消除致病因素,1.,防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等）,；,2.,驱除肠道寄生虫,；,3.,避免可能致敏的食物及药物等,。,内科学（第,9,版）,五、过敏性紫癜的治疗,（二）一般治疗,1.,一般处理,急性期卧床休息，消化道出血时禁食,。,2.,抗组胺药,如盐酸异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑（息斯敏）、氯雷他定（开瑞坦）、西米替丁及静脉注射钙剂等,。,3.,改善血管通透性的药物,如维生素,C,、曲克芦丁等,。,（三）糖皮质激素,用药指征,关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合症等严重肾脏病,者,。,常用,药物及剂量,泼尼,松,1,2mg,/,（,kg,d,）顿服或分次,口服,；,甲基泼尼松,龙,5,10mg,/,（,kg,d,）,静脉滴注,；,地塞米,松,1015mg/d,静脉滴注,。,症状减轻后改口服,并渐减量,，疗程一般不超过,30,天，肾型者可酌情,延长,。,内科学（第,9,版）,五、过敏性紫癜的治疗,内科学（第,9,版）,五、过敏性紫癜的治疗,（四）对症治疗,腹痛,者：,阿托品或山莨菪碱（,654-2,）口服或,皮下注射,。,关节痛,：,止疼,药,。,呕吐严重者,：,止吐,药,。,呕血、血便者,：,质子泵抑制剂如奥美拉唑,等,。,（五）,免疫抑制剂及其他治疗,用于以上,治疗效果不佳或近期内反复发作者,免疫抑制剂,：,如,硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺,等,。,抗凝疗法：,适用于肾,型,病人,，,初以肝素钠,100200U/,（,kg,d,）静脉滴注或低分子肝素皮下注射，,4,周后改为华法林四,415mg/d,，,2,周后改为维持量,25mg/d,，,23,个,月,。,中医中药：,以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作和肾,型,病人。,内科学（第,9,版）,五、过敏性紫癜的治疗,第二节,原发免疫性血小板减少症,重点难点,熟悉,了解,掌握,原发免疫性血小板减少症（,ITP,）的,临床表现,、,诊断,、,鉴别诊断,及治疗,原发免疫性血小板减少症的临床分型及分期及实验室检查,原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗原则,内科学（第,9,版）,一、发病机制,二、临床表现,三、实验室检查,四、诊断及鉴别诊断,五、治疗,内科学（第,9,版）,内科学（第,9,版）,一、发病机制,体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度,破坏,。,体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成,不足,。,T,细胞免疫失耐受,体液免疫异常,细胞免疫异常,分泌抗血小板自身抗体,CTL,细胞活化,破坏血小板,损伤巨核细胞,抑制血小板释放,抑制巨核细胞凋亡,血小板破坏增多，生成减少,症状,皮肤、粘膜、内脏甚至颅内出血，出血风险随年龄,增加。,乏力,。,出血过多或长期月经过多可出现失血性,贫血,。,内科学（第,9,版）,二、临床表现,体征,皮肤紫癜或,瘀斑,。,鼻衄、牙龈出血或口腔粘膜血,疱,。,一般无肝、脾、淋巴结肿大，,少数病人因,反复发作，脾脏可轻度肿大。,（一）血常规,血小板计数减少，平均体积偏大,，部分病人有,正常细胞或小细胞低色素性贫血,。,（二）出凝血及血小板功能检查,凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性,；,血小板功能一般正常,。,（三）骨髓象,骨髓巨核细胞数正常或增加,，,巨核细胞发育成熟障碍，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少（,30%,）；红系、粒系及单核系正常,。,内科学（第,9,版）,三、实验室检查,（四）血清学检查,血浆TPO,水平正常或轻度,升高,；,约,70%,的,病人,抗,血小板自身抗体,阳性,；,部分,病人,可,检测到抗心磷脂抗体、,抗核抗体,；,伴自身免疫性溶血性贫血,病人,（,Evans,综合征）,Coombs,实验,可阳性，血清胆红素水平,升高,。,内科学（第,9,版）,三、实验室检查,至少,2,次检查血小板计数减少，血细胞形态无,异常,。,体检脾脏一般不,增大,。,骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟,障碍,。,排除其他继发性血小板减少,症,。,内科学（第,9,版）,四、诊断及鉴别诊断,1.,假性血小板,减少症。,2.,继发性血小板减少症,：,再生障碍性贫血,；,脾功能亢进,；,骨髓增生异常综合症,；,白血病,；,系统性红斑狼疮,；,药物性免疫性血小板减少等,。,（一）诊断要点,（二）鉴别诊断,1.,新诊断的,ITP,指确诊后,3,个月以内的,ITP,病人。,2.,持续性,ITP,指确诊后,312,个月血小板持续减少的,ITP,病人。,3.,慢性,ITP,指血小板减少持续超过,12,个月的,ITP,病人。,4.,重症,ITP,指血小板,10,10,9,L,，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。,5.,难治性,ITP,指满足以下,3,个条件的,病人,：脾切除后无效或者复发,；,仍需要治疗以降低出血的危险除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为,ITP,。,内科学（第,9,版）,（三）分型及分期,四、诊断及鉴别诊断,内科学（第,9,版）,五、治疗,1.,出血严重者应注意休息,；,2.,血小板低于,20,10,9,L,者，严格卧床，避免外伤,；,3.,给与局部或静脉,止血药,。,（一）一般治疗,治疗,目的,：,使,病人,血小板计数提高到安全水平，降低病死率,内科学（第,9,版）,五、治疗,治疗原则,1.,血小板,3010,9,/L,无出血表现，,不,需治疗,；,2.,有增加出血风险危险因素者酌情给与治疗；,3.,有出血症状,者,，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗,。,（二）观察,内科学（第,9,版）,（,1,）,泼尼松,：起始剂量,1.0mg/,（,kg,d,），,病情稳定后,尽快减至最小维持量（,15mg/d,），,如,治疗,4,周,无效,，应迅速减量至停用,。,（,2,）口服,大剂量地塞米,：,40mg/d,4,天,，不,需,减量和维持，无效者可在半个月后重复,1,疗程。,1.,糖皮质激素治疗,五、治疗,（三）新诊断病人的一线治疗,内科学（第,9,版）,剂量,0.4g,/,（,kg,d,）,5d,或,1.0g,/,（,kg,d,）,2d,，,IgA,缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎,用,。,适应症,：,ITP,的紧急,治疗,；,不能耐受糖皮质激素治疗,的,病人；,脾切除术前,准备妊娠或分娩,前,；,部分慢作用药物发挥疗效,之前,。,2.,静脉输注丙种球蛋白（,IVIg,）,（三）新诊断病人的一线治疗,五、治疗,内科学（第,9,版）,适应症：,对一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素（,15mg/d,）才能维持,的,病人。,常用药物,促血小板生成药物：,如,重组人血小板生成素、艾曲波帕,及,罗米司,亭,；,抗,CD20,单克隆抗体,（,利妥昔单抗,）,；,免疫抑制药物：,如,长春碱类,、,环孢素,A,、,硫唑嘌呤、环磷,酰胺等,；,达那唑,。,五、治疗,（四）二线治疗,内科学（第,9,版）,脾切除,适应症,正规糖皮质激素治疗,46,周,无效,；,强的松治疗有效，但维持,量,30mg/d,；,有使用糖皮质激素禁忌症,者,。,注意,事项,术,前,2,周接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每,5,年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感,疫苗,。,（四）二线治疗,五、治疗,内科学（第,9,版）,适应症,：,伴消化、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症,ITP,病人,（,PLT10,10,9,/L,）,。,处理方案,血小板输,注,；,静脉输注丙种球蛋白（,IVIg,）剂量及用法,同上,；,大剂量甲泼,尼龙,1.0,g/d,，静脉滴注，,35,天为一,疗程,；,促血小板生成,药物,；,重组人活化因子（,rhF,a,）用于出血较重、以上治疗无效,者,。,注：,病情危急者可联合应用以上治疗措施,五、治疗,（五）急症处理,第三节,血栓性血小板减少性紫癜,重点难点,熟悉,了解,掌握,血栓性血小板减少性紫癜的的,临床表现、,实验室检查、,诊断,及,鉴别诊断,及治疗,血栓性血小板减少性紫癜的发病机制,血栓性血小板减少性紫癜的的病因及分类,内科学（第,9,版）,一、定义,二、发病机制,三、病因与分类,四、临床表现,五、实验室检查,六、诊断及鉴别诊断,七、治疗,内科学（第,9,版）,血栓性血小板减少性,紫癜（,thrombotic thrombocytopenic purpura,，,TTP,）,是一种较少见的以微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热为主要临床表现的严重的,弥散性微血管血栓,-,出血综合征,。,内科学（第,9,版）,一、定义,内科学（第,9,版）,二、发病机制,广泛的微血管内皮细胞损伤,ADAMTS13,缺乏或活性降低,促进血小板黏附,、,聚集，形成血小板血栓，血小板消耗性减少，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致,TTP,的发生,释放大量,UL-vWF,UL-vWF,不被降解,内科学（第,9,版）,三、病因与分类,1.,遗传性,TTP,由,ADAMTS13,基因突变或缺失，酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病,。,2.,获得性,TTP,又分为,原发性（特发性）,TTP,和继发性,TTP,。,特发性,TTP,：病人,存在,抗,ADAMTS13,自身抗体或存在抗,CD36,自身抗体，刺激内皮细胞释放过多,UL-vWF,。,继发性,TTP,可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种,疾病,。,任何年龄都可发病，多为,15,50,岁，女性多见,。,1.,出血：以皮肤粘膜为主，严重者可有颅内出血,；,2.,微血管病性溶血：皮肤、巩膜黄染,、,尿色加深,可有,轻中度贫血,；,3.,神经精神症状,：,意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点,；,4.,肾脏损害,：,蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者可发生急性肾功能衰竭,；,5.,发热,：,见于半数,病人。,注意：,并非所有,病人,均具有五联征表现,内科学（第,9,版）,四、临床表现,（一）血象,不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞,2%,；血小板计数,减少。,（二）血生化检查,间接胆红素升高，,血,清结合珠蛋白下降，,乳酸脱氢酶,升高，血,尿素氮,及,肌酐不同程度,升高,。,（三）出凝血检查,出血时间延长,，,APTT,、,PT,及,Fib,检测多正常。,UL-vWF,增多。,（四）血管性血友病因子裂解酶活性分析,遗传性,TTP,：,ADAMTS13,活性低于,5%,；,获得性,TTP,：,ADAMTS13,活性降低,，,抑制物阳性,。,内科学（第,9,版）,五、实验室检查,1.,临床,表现,特征性的五联征,，,包括,：,微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状,、,发热和肾损害,；,血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病,。,2.,典型的血细胞计数变化和血生化改变,贫血、血小板计数显著降低，血涂片镜检发现破碎红细胞、游离血红蛋白增高,、间接胆红素增高等。,3.vWF,多聚体分析发现,UL-vWF,4.,血浆,ADAMTSl3,活性显著降低或检出,ADAMTSl3,抑制物,内科学（第,9,版）,六、诊断及鉴别诊断,（一）诊断要点,1.,溶血尿毒综合征,(HUS),2.,弥散性血管内凝血,(DIC),3.HELLP,综合征,4.Evans,综合征,5.,系统性红斑狼疮（,SLE,）,6.,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,PNH,）,7.,子痫等,内科学（第,9,版）,（二）鉴别诊断,六、诊断及鉴别诊断,内科学（第,9,版）,病情凶险，病死率高,对,高度疑似和确诊病例，尽快开始积极治疗,谨慎输注血小板，,仅,适用于,危及生命的严重出血,七、治疗,治疗原则,内科学（第,9,版）,（一）血浆置换和输注新鲜冷冻血浆,血浆置换,为首选治疗，采用新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，每次,20003000ml(,或,4060 mL/kg),，每日,12,次，直至症状缓解、,PLT,及,LDH,恢复,正常,；,输注新鲜血浆或新鲜冰冻,血浆,推荐,剂量,2040ml,/(kg,d,),。,七、治疗,内科学（第,9,版）,（二）其他治疗,1.,糖皮质激素,；,2.,大剂量静脉免疫球蛋白,；,3.,免疫抑制剂：如,长春新碱，环孢素,A,，环磷酰胺,等；,4.,抗,CD20,单,克隆,抗,体。,七、治疗,