疼痛疾病基础知识PPT培训课件.ppt

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IASP,）,疼痛与血压、呼吸、脉搏、体温并列的第五大生命体征（,1995,美国疼痛学会）,极大程度影响患者的生活质量和心理状态,消除疼痛是患者的基本人权（,2000欧洲以及亚太地区疼痛论坛）,疼痛的患病率为,10-30%,慢性疼痛的疾病负担：平均持续时间为,7,年,60%,的患者疼痛持续大于,2,年,21%,的患者疼痛持续大于,20,年,1/3,为持续性疼痛,老年患者高发,疼痛的流行病学和疾病负担,Breivik H et al.,Eur J Pain,2006;10:287-333,.,6,目 录,疼痛发生机制,疼痛神经传导的四个阶段：,伤害感受器的痛觉传感（,转换,）,一级传入纤维、脊髓背角、脊髓,-,丘脑束等上行束的痛觉传递（,传导,）,皮层和边缘系统的痛觉整合（,感知,）,下行控制和神经介质的痛觉调控（,调制,）,疼痛产生机制,转换、传导和感知传导,神经冲动传入中枢神经系统,感知,对疼痛的感觉和情绪体验,转换,伤害性刺激转换为神经冲动,伤害性刺激转换为神经冲动,伤害性刺激,机械刺激、热刺激、化学刺激等,外周组织释放化学和细胞因子等介质,钾离子、缓激肽、前列腺素；,神经递质,P,物质、谷氨酸,外周感受器（游离神经末梢）,广泛分布于皮肤、肌肉、关节和内脏,伤害性刺激直接激活,被致痛物质间接激活,缓激肽,前列腺素,神经末梢释放,P,物质,组胺,背根神经节,脊髓,神经末梢释放,P,物质,血管,促进肿胀,肥大细胞,伤害性信号,传导,神经冲动传入中枢神经系统,感知,对疼痛的感觉和情绪体验,转换,伤害性刺激转换为神经冲动,调制,大脑皮层通过下行性痛觉调控系统作用于脊髓，抑制疼痛信号传导,疼痛产生机制,调制,疼痛产生机制,阿片受体调制作用,阿片受体的脑分布,（蓝色区域）,脑皮层,脑室,丘脑,下丘脑,水管周灰质（,PAG,）,臂旁核,网状结构,阿片受体的脊髓分布,（紫色区域）,现代生物医学进展，,2008,8(7):1361-1370,内源性阿片肽与中脑阿片受体结合，对背角神经元发挥抑制性调制，从而抑制伤害性信息向脑内传递,阿片受体广泛存在于中枢神经系统内，主要有,3,种亚型：,、,、,内源性阿片肽包括内啡肽、强啡肽和脑啡肽,内源性阿片肽与脊髓阿片受体结合，抑制兴奋性递质释放，减少伤害性信号传导,目 录,疼痛的病理类型,糖尿病神经病变,带状疱疹后神经痛,神经根病,骨关节炎,类风湿性关节炎,纤维,肌痛,肿瘤骨转移疼痛,胰腺炎,膀胱痛,非心源性胸痛,腹痛,综合征,疼 痛,神经,病理,性,疼痛,伤害,感受,性,疼痛,躯体,痛,癌痛往往兼有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛,内脏痛,疼痛的病理类型伤害感受性疼痛,伤害性疼痛是有害刺激作用在伤害感受器而导致的疼痛，它与实际的组织损伤或潜在损伤相关,对组织损伤产生的病理生理过程,疼痛程度与刺激强度相关,组织损伤的各种介质参与,疼痛的病理类型伤害感受性疼痛,精确定位,锐痛、刺痛,可伴有痛觉过敏,模型：晒伤、切割伤、关节炎,模糊定位,痉挛痛、深部痛,可伴有体表牵涉,模型：阑尾炎、胰腺炎、心绞痛,疼痛的病理类型神经病理性疼痛,“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”,2001 IASP,有伤害或无伤害的刺激以及多种疾病导致神经系统损伤,症状总与刺激的强度不成比例（痛觉过敏或异常性疼痛）,伤害性刺激去除或损伤组织痊愈后疼痛依然存在（持续性疼痛）,常为刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛,疼痛的病程分类,急性疼痛,3,月,举例：,癌痛,腰背痛,带状疱疹后遗痛,RA/OA,关节痛,举例：,骨折,术后痛,心绞痛,慢性疼痛患者常伴有,焦虑、抑郁等,精神心理,改变、,生理,功能和,生活质量,严重受损,疼痛分类,病因分类,癌痛：,肿瘤性因素；抗肿瘤治疗相关性因素；其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛,非癌痛：,常见的疼痛包括腰背痛、骨关节痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛等,目 录,疼痛病史,疼痛的部位、牵涉痛的位置及有无放射痛,强度：过去,24,小时和当前疼痛；静息时和活动时,时间：发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性,疼痛的性质：病理生理,疼痛的部位、牵涉痛的位置,目前的治疗和疗效,疼痛缓解程度、依从性、不良反应,既往的镇痛治疗,体格检查和实验室检查,疼痛的诊断,疼痛诊断的目标,病因,肿瘤和肿瘤治疗相关因素,非肿瘤因素,病程,慢性,急性,病理生理类型,伤害感受性,神经病理性,21,疼痛强度评定,目 录,疼痛的治疗,病因治疗,镇痛药物治疗：,根据疼痛的病理生理类型严重程度、患者的安全因素选择镇痛药物,外科干预、介入治疗等,其他辅助治疗,镇痛药物机制及分类,损伤,阿片类镇痛药,阿片类镇痛药,抗抑郁药,抗惊厥药,非阿片类镇痛药,局部镇痛药,非阿片类镇痛药,常用镇痛药物分类,分类,常用药物,阿片类,弱阿片类,可待因、强痛定、曲马多 氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚可待因,强阿片类,（麻醉性镇痛药）,吗啡、芬太尼、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮,非甾体类抗炎药,对乙酰氨基酚,扑热息痛（泰诺）,NSAIDs,类药物,阿司匹林、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）,选择性,COX-2,抑制剂,塞来昔布（西乐葆）、帕瑞昔布（特耐）,辅助用药,抗抑郁药,阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、米氮平,抗惊厥药,卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林,NMDA,受体拮抗药,氯胺酮,2,肾上腺素能受体激动剂,可乐定,糖皮质激素,地塞米松,非甾体类抗炎药作用机制,花生四烯酸,前列腺素,催化酶,环氧化酶,(COX),（两种,COX,异构体）,COX-I,结构,酶,存在,于多种组织,人体,正常成分,诱导,产物,PGE2,等,胃粘膜保护,、血小板聚集、肾水,钠平衡,COX-II,诱导酶,存在,于炎症部位,炎症,诱导产生,诱导,产物,PG,导致炎症,介质释放,，,诱发,疼痛和,炎症,选择性,COX,-2,抑制剂,NSAIDs,(-),(-),剂量依赖的毒性,不能,耐受,消化不良,胃肠出血,溃疡,，出血,/,穿孔,上消化道,肾,液体,潴留,浮肿，高血压,肾,功能不全/衰竭 急性/慢性,心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,凝血功能障碍,高致敏性,NSAIDs,和选择性,COX2,抑制剂的不良反应,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂的安全性,FDA,关于心血管和胃肠道风险的警告,FDA,要求所有处方类,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂的说明,书加以“黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生,CV,和严重的、甚至危及生命的,GI,出血风险,FDA,要求厂家修改所有非处方类,NSAIDs,的说明书，增加有潜在,CV,和,GI,风险的内容,FDA,要求修订,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂的,用药指南，应告知患者此类药物存在严重的潜在的,CV/GI,风险,这些药包括常用的扶他林、芬必得、西乐葆等,美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录,-2005,年,4,月,6,日科学杂志公布,对乙酰氨基酚的作用机制和特点,机制,特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药,无周围环氧化酶抑制作用，解热镇痛作用主要是通过中枢,特点,高耐受性，低全身副作用,与其他药物合用，不易发生药物不良反应,对乙酰氨基酚及其复方制剂广泛用于慢性疼痛、癌痛、骨关节疼痛、类风湿关节痛的治疗,代谢,对已酰氨基酚经肝细胞色素,P450,氧化酶代谢产生过量活性代谢产物,N-,已酰对苯醌亚胺，具有肝脏毒性,过量使用对乙酰氨基酚可导致致死性肝损害,www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm,NCCN adult cancer pain guideline 2012,FDA,对于对乙酰氨基酚及其复方制剂的安全性警告,2011,年，,FDA,限制对乙酰氨基酚复方制剂中的药物含量，每单剂量中对乙酰氨基酚的含量不能超过,325mg,在含有对乙酰氨基酚的药品说明书中，增加黑框警告提示潜在严重性肝损伤的风险,并在警告部分对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀，呼吸困难，瘙痒，皮疹）的警示,NCCN,癌痛指南的相关建议：,每日量不宜超过,4 g,，使用复方制剂中时每日不超过,2 g,（封顶效应或副作用增加）。,FDA,对最大日剂量的评估考虑长期用药的最大日剂量为,3g/,日或更少。,考虑肝脏毒性，使用对乙酰氨基酚需谨慎，为了防止过量，应避免使用复方制剂。,对乙酰氨基酚的不良反应及相关建议,常用非甾体类抗炎药的用药剂量,1,药物,每日总剂量,用药方法,阿司匹林,9001800mg(,最大日剂量,4000mg,3,）,300,600 mg,，每日,3,次,布洛芬,12002400mg(,最大日剂量,3200mg,2,）,400600 mg,，每日,34,次,双氯芬酸,75150mg,2550 mg,，每日,23,次,美洛昔康,7.515mg,7.515mg,，每日一次,对乙酰氨基酚,最大日剂量,4 g,，复方制剂每日不超过,2 g,0.5,0.6g,，每,4,小时,1,次或每日,4,次,塞来昔布,200400mg,100200,mg,，每日,12,次,疼痛药物治疗学,NCCN,成人癌痛指南,2012,年版,癌症三阶梯止痛指导原则（第二版）,非甾体类抗炎药的特点,中等程度镇痛作用，对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效,主要抑制外,周及炎性组织,的前列腺素产物合成，有封顶效应,长期使用的风险增加,对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的患者慎用,可增加癌症患者化疗的不良反应,阿片类镇痛药物是,NSAID,类药物的安全、有效替代镇痛药物,老年患者使用需慎重（年龄,60,岁时肾脏毒性和胃肠道毒性的高危人群）,疼痛药物治疗学,阿片类镇痛药作用机制,阿片受体的脑分布,（蓝色区域）,脑皮层,脑室,丘脑,下丘脑,水管周灰质（,PAG,）,臂旁核,网状结构,阿片受体的脊髓分布,（紫色区域）,现代生物医学进展，,2008,8(7):1361-1370,与中脑阿片受体结合,对背角神经元发挥抑制性调制，从而抑制伤害性信息向脑内传递,与脊髓阿片受体结合,抑制兴奋性递质释放，减少伤害性信号传导,与阿片受体结合后产生的药理作用,阿片类镇痛药,分类,分类标准,类别,代表成分,按药理作用,阿片受体激动剂,哌替啶、可待因、羟考酮、吗啡、美沙酮、芬太尼,阿片受体部分激动剂,丁丙诺啡,阿片受体拮抗剂,纳洛酮,阿片受体激动,-,拮抗剂,喷他佐辛,按镇痛强度,弱阿片类,可待因、曲马多,强阿片类,吗啡、美沙酮、芬太尼、羟考酮,同等剂量下的疗效相比,药名,强度,作用时间（,h,）,吗啡即释片,1,4,吗啡缓释片,1,812,芬太尼透皮贴剂,100,6072,羟考酮缓释片,1.5,812,氢吗啡酮缓释片,57,24,哌替啶,0.1,23,阿片类镇痛药,“,强”阿片类,阿片类镇痛药不良反应,便秘,：终身不耐受,阿片类药物最顽固的不良反应,芬太尼,便秘发生率,相对较,低,可同时应用,番泻叶、麻仁丸等,缓泻剂,必要时使用,乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁,等强效泻药,恶心呕吐：短期耐受,30,发生率；用药初期，,4,7,天缓解,使用胃复安,10mg,，,3,次,/,天、地塞米松,5-10mg,，,1,次,/,天、恩丹西酮,8mg,，,2,3,次,/,天等止吐药物对症治疗,阿片类镇痛药,不良反应,呼吸抑制：短期耐受,严重呼吸抑制采用纳络酮,0.1-0.2mg,静注，如无效，加倍增加剂量直至,2.0mg,，,6,小时需重复一次,疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，强刺激可诱发呼吸,镇静嗜睡：短期耐受,减小药物剂量，改用其他半衰期短的药物,停止使用镇静催眠药和抗焦虑药,阿片类镇痛药的特点,对于中重度疼痛最为有效的治疗药物,对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等多种类型的疼痛均有效,需要个体化滴定镇痛剂量,剂量无封顶效应,长期治疗，多数不良反应可逐渐耐受,多种剂型、给药途径、药物种类可供选择,含,乙酰氨基酚的复方制剂具有安全限制剂量，,需,密切监测剂量,肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡,曲马多适用于,轻中度疼痛,，,推荐,日,剂量,小于,400mg,以避免,中枢神经系统毒性,阿片类镇痛药,缓释阿片类的优点,慢性疼痛和癌痛的治疗应按时给药以持续镇痛,缓释药物血药浓度平稳，能够更好管理疼痛,减少给药次数，使用方便，提高患者的依从性,推迟阿片耐药的出现,癌痛既是,持续痛,，部分,病人又可能,出现爆发性疼痛,以,长效药物作基础镇痛药，以短效药,作为解救用药,即“长痛”,用长效药，“短痛”用短效,药,目 录,癌痛治疗,癌痛的定义和现状,癌痛的诊断和治疗原则,阿片药物的滴定,阿片药物的维持治疗,癌痛辅助用药治疗,癌痛,定义,疼痛是癌症患者常见的症状之一，癌痛会使患者感到不适，引起或加重患者的焦虑、抑郁、食欲减退等症状，严重影响患者整体生活质量,癌痛病因,肿瘤性因素：肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及骨等组织所致（,65,75,）,抗肿瘤治疗相关性因素所致（,10,20,）,肿瘤性因素：其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致（,10,）,癌痛,流行病学,癌症患者疼痛发生率在,41,60,之间，其中,50,70,为中至重度疼痛,15,25,患者在疾病早期出现局部中重度疼痛；,60,90,的疾病晚期患者可出现中重度疼痛,几乎所有肿瘤均可能导致疼痛，常见导致疼痛的肿瘤类型：,肺癌：全世界最常见,乳腺癌：女性最常见,消化道肿瘤：肝癌、食道癌,前列腺癌,淋巴瘤,黑色素瘤,癌痛,病理类型,肝癌患者：,原发病灶肿瘤生长牵拉肝被膜,（伤害感受性疼痛内脏痛）,转移灶骨转移,（伤害性疼痛躯体痛）,侵及或压迫神经,（神经病理性疼痛）,放化疗放射性组织,/,神经坏死,（伤害性感受疼痛内脏,/,躯体痛）,（神经病理性疼痛）,癌痛现状,-,药物：国家和医院的限制,-,医务人员,:,积极进行癌痛管理的认识不足,86%,的医生认为大多数患者的疼痛治疗不足,1/3,的医生会等到患者预后小于,6,个月的时候才开始最大可耐受剂量的镇痛治疗,-,患者和家庭：对疼痛治疗的知识缺乏了解,癌痛现状,北京地区癌痛调查,疼痛强度,78.78%,的患者在过去,24,小时内疼痛强度为中重度,65.82%,的患者现在的疼痛强度为中重度,癌痛现状,北京地区癌痛调查,镇痛治疗满意度,对镇痛治疗满意和很满意的患者小于,15%,癌痛现状,北京地区癌痛调查,药物副作用,在药物镇痛治疗过程中出现过的副作用（,N=460,）,癌痛现状,患者对不良反应的态度,癌痛现状,医生对阿片类药物的顾虑,副作用,成瘾性,管理或公安部门的质询,癌痛的定义和现状,癌痛的诊断和治疗原则,阿片药物的滴定,阿片药物的维持治疗,癌痛辅助用药治疗,癌痛治疗,WHO,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1,、按阶梯给药；,2,、无创给药（口服、贴剂）；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,癌痛治疗,WHO,三阶梯治疗原则,世界卫生组织（,WHO,）确立的癌痛指南被广泛接受,尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多,按阶梯给药,三阶梯,个体化给药,注意具体细节,按时,给药,口服（无创）给药,NCCN,癌痛指南的基本原则,疼痛,筛查和全面准确的疼痛评估,初始,快速有效的止痛治疗,以,阿片类药物为核心的维持治疗,针对,癌痛病理机制的辅助止痛治疗,健全,的会诊、教育、随访机制和策略,55,疼痛筛查,疼痛筛查,疼痛,无痛,预期会出现疼痛的事件或操作,每次后续随访时重新筛查,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质（如酸痛、烧灼痛等）,重度未控疼痛属于医学急症，应立即进行诊疗,参见临床操作相关的 疼痛和焦虑,全面疼痛评估,病因,癌症,癌症治疗或者操作,并发或者非肿瘤疾病,病理生理,伤害性疼痛,钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关,咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关,神经性疼痛,刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关,评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案,全面疼痛评估与处理,进行全面疼痛评估以确定疼痛的,病因,病理生理,特殊癌痛综合征,确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,未使用过阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,预计会出现疼痛的时间或操作,癌痛治疗,癌痛的定义和现状,癌痛的诊断和治疗原则,阿片药物的滴定,阿片药物的维持治疗,癌痛辅助用药治疗,未使用过阿片类药物患者的疼痛处理,对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量,对于任何程度的疼痛,重度,疼痛评分,710,中度,疼痛评分,46,轻度,疼痛评分,13,识别并治疗镇痛药物不良反应,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,优化非药物治疗,见上述任何程度疼痛的处理，以及,进行短效阿片类药物快速剂量滴定,初始应用短效阿片类药物,阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持的更多细节,开始针对肠道症状进行处理,见上述任何程度疼痛的处理，以及,进行短效阿片类药物快速剂量滴定,初始应用短效阿片类药物,阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持的更多细节,开始针对肠道症状进行处理,见上述任何程度疼痛的处理，以及,对于未在使用镇痛药物的患者，考虑给予不含阿片类药物的非甾体类抗炎药（,NSAID,）和对乙酰氨基酚,考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,开始针对肠道症状进行处理,Opioid nave vs.Opioid tolerance,FDA,关于阿片类药物耐受患者的定义（,Opioid tolerance,）的定义,根据美国食品与药品监督管理局的规定，“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：,口服吗啡,60 mg/d,，芬太尼透皮贴剂,25 g/h,，口服羟考酮,30 mg/d,，口服氢吗啡酮,8 mg/d,，口服羟吗啡酮,25 mg/d,，,或等效剂量其他阿片类药物，持续,1,周或更长时间,。”,不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续,1,周或更长时间的患者，仍作为,未使用过阿片类药物的患者。,为确定阿片滴定起始剂量提供依据,为选择阿片类药物提供参考,意 义,剂量滴定,未使用过阿片类药物,的患者,滴定剂量,给药途径,患者类型,初始剂量,口服速释硫酸吗啡,正常成人,10mg,年老体弱者,5mg,静脉或皮下速释硫酸吗啡,正常成人,3mg,年老体弱者,2mg,初始剂量应从小剂量开始，,根据病人类型和一般情况选择合适剂量,后续,剂量应根据疼痛评估疗效调整,疼痛评分,NRS,评分增加,NRS,评分不变,NRS 46,分,NRS 13,分,剂量调整,增加,100%,增加,50%,重复上一次剂量,维持目前有效剂量按需给药,滴定周期,通常,在经过,23,个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；,若果,4,个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗,方案：,口服,滴定改为静脉滴定；,考虑,特殊疼痛综合症；,如,有指证，给与辅助镇痛治疗,请,疼痛专科医师,会诊,计算24,h,总量转换为长效药物,吗啡10,mg,地塞米松2.5,mg,VAS/NRS,4,吗啡15,mg（,增加50）,VAS/NRS,不变,VAS/NRS 0-3,分VAS/NRS 4-6,分,VAS/NRS,增高,吗啡10,mg(,重复相同剂量）,or+25%,吗啡20,mg（,增加100）,2-3,h,再评估,60,min,再评估,控制爆发痛：,24,h,总量的10,吗啡,PRN,给予,60,min,60,min,60,min,60,min,举例,口服吗啡滴定转成多瑞吉,依次类推，一般经过,24,个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,重复相同剂量,阿片类药物耐受患者,阿片类药物耐受患者,-,滴定剂量,给药途径,患者类型,初始剂量,口服速释硫酸吗啡,正常成人,总量,20%,年老体弱者,总量,10%,静脉或皮下速释硫酸吗啡,正常成人,总量,20%,年老体弱者,总量,10%,计算,前,24,小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量,后续,剂量应根据疼痛评估疗效调整,疼痛评分,NRS,评分增加,NRS,评分不变,NRS 46,分,NRS 13,分,剂量调整,增加,100%,增加,50%,重复上一次剂量,维持目前有效剂量按需给药,阿片类药物耐受患者,滴定周期,通常,在经过,23,个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛,控制,若果,4,个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗,方案：,口服滴定改为静脉,滴定,考虑特殊疼痛,综合症,如有指证，给与辅助镇痛治疗,请疼痛专科医师会诊,总量,20%,作为初始剂量,地塞米松2.5,mg,VAS/NRS,4,(7),增加50,VAS/NRS,不变,VAS/NRS 0-3,分,VAS/NRS 4-6,分,VAS/NRS,增高,重复相同剂量,or,+25%,增加100,2-3,h,再评估,60,min,再评估,计算24,h,总量转换为长效药物,控制爆发痛：,24,h,总量的10,吗啡,PRN,给予,60,min,60,min,60,min,60,min,阿片类药物耐受患者,口服吗啡滴定举例,依次类推，一般经过,24,个周期达到满意镇痛,滴定,维持治疗,计算,前,24,小时阿片药物总量，转换成口服吗啡用量,重复相同剂量,癌痛治疗,癌痛的定义和现状,癌痛的诊断和治疗原则,阿片药物的滴定,阿片药物的维持治疗,癌痛辅助用药治疗,阿片药物的维持治疗原则,止痛剂量稳定时,及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂,以控制慢性持续性疼痛,持续性疼痛,以控缓释阿片药物为主，同时处方短效,阿片药物治疗爆发痛,控缓释阿片药物,的镇痛时间缩短,增加控缓释药物剂量,特殊难以用单一阿片类,控制的疼痛,增加辅助用药，多学科综合治疗,长效制剂,短效制剂,对于持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛,稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，,转换为,缓释或长效制剂，以提供控制镇痛背景,剂量滴定阶段使用短效阿片,无法通过缓释阿片药物缓解的疼痛需要短效阿片进行解救,爆发痛,急性加重的疼痛,与活动或体位相关的疼痛,给药间期末出现的疼痛,给予芬太尼透皮贴剂的最初,824,小时内使用短效阿片药物,长效制剂和短效制剂的使用,阿片药物不同给药途径的等效剂量转换表,阿片受体激动剂,肠外剂量,口服剂量,转换系数（静脉：口服,）,镇痛持续时间,9,可待因,1,2,130 mg,200 mg,1.5,34,小时,芬太尼,3,100 g,-,-,13,小时,氢可酮,4,-,3045 mg,-,35,小时,氢吗啡酮,1.5 mg,7.5 mg,5,23,小时,左吗喃,5,2 mg,4 mg,2,36,小时,美沙酮,5,6,-,-,-,-,吗啡,2,7,10 mg,30 mg,3,34,小时,羟考酮,1,-,1520 mg,-,35,小时,羟吗啡酮,1 mg,10 mg,10,36,小时,曲马多,8,-,50100 mg,-,37,小时,转换为芬太尼透皮贴剂的等效剂量转换表,芬太尼透皮贴剂,（,g/h,）,吗啡,2,（,mg/d,）,羟考酮,（,mg/d,）,氢吗啡酮,（,mg/d,）,可待因,（,mg/d,）,静脉,/,皮下,*,口服,口服,静脉,/,皮下,*,口服,静脉,/,皮下,*,口服,25,20*,60,30,1.5*,7.5,130*,200,50,40*,120,60,3.0*,15.0,260*,400,75,60*,180,90,4.5*,22.5,390*,600100,80*,240,120,6.0*,30.0,520*,800,转换为芬太尼透皮贴剂的相关注意事项,使用芬太尼贴剂前，应已用短效阿片对疼痛进行了相对良好的控制,发热、局部加热影响芬太尼透皮贴剂的吸收，是芬太尼透皮贴剂的使用禁忌,使用芬太尼透皮贴剂，特别是开始使用的,824,小时，按需给予吗啡或其它短效阿片,当,23,天药物达到稳态时，根据平均每日按需给予的阿片剂量增加贴剂的剂量。继续使用药物治疗爆发痛。,爆发痛,无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛,爆发痛,急性加重的疼痛,与活动或体位相关的疼痛,在给药间期末出现的疼痛,给予,解救剂量的短效阿片类药物进行,治疗,短效,阿片类药物的解救剂量为24,小时口服剂量（,mg,）的,10%20%,，需要,时,可,每,1,小时给,药,一次,。,如果,需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量,。,阿片药物的维持治疗,药物过量,按时给予药物,爆发痛,基础疼痛,时间,77,剂量调整原则,根据之前,24,小时的阿片总剂量（按时给药和按需给药）计算增加的剂量,增加按时和按需给药剂量,剂量增加的速度根据疼痛严重程度，参见阿片耐受患者剂量滴定,疼痛强度,考虑剂量增加,710,50%100%,46,25%50%,03,麻醉药品临床使用与规范,（卫生部教材）,78,阿片药物使用的其它问题,-,阿片药物减量或停药,如果疼痛改善，且减量是适当的，阿片剂量可减少,1025%,，重新评估后可进一步调整剂量,如需停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量,30%,。两天后再减少,25%,，直到每天剂量相当于口服,30mg,吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,阿片药物使用的其它问题,-,阿片药物轮替,如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：,计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的,24,小时总量。,计算出新阿片类药物的等效剂量，,见表,1,（,PAIN-E 7-2,）,。,考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量,25%50%,。第一个,24,小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,。,（,换成芬太尼透皮贴剂低剂量时可不考虑减量，大剂量时需要考虑,不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药,，应减量,),癌痛治疗,癌痛的定义和现状,癌痛的诊断和治疗原则,阿片药物的滴定,阿片药物的维持治疗,癌痛辅助用药治疗,82,神经病理性疼痛的辅助镇痛药物,抗抑郁药,镇痛效果与抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于抗抑郁所需剂量，且起效更早,阿米替林：初始剂量每晚,1025mg,，增加到每晚,50150mg,度洛西汀：初始剂量每天,3060mg,，增加到每晚,60120mg,文拉法辛：初始剂量每天,5075mg,，增加到每晚,75225mg,抗惊厥药,加巴喷丁：初始剂量每晚,100300mg,，增加到每天,9003600mg,，分,2,次或,3,次给药,普瑞巴林：初始剂量,50mg,，每日,3,次，可增加到,100mg,，每日,3,次,局部药物,5%,利多卡因贴片、,1%NSAID-,双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片,皮质类固醇,一天用药一次，用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理,其它辅助镇痛药物,2,肾上腺素能受体激动剂,可乐定，右旋美托米啶,药理：,抗焦虑，镇静，抗交感，镇痛等，但无成瘾性和呼吸抑制。,应用：,用于伤害性疼痛可减低阿片药物用量，也被用于神经病理性疼痛，未广泛用于癌痛,NMDA,受体阻断剂,氯胺酮,应用：,对神经病理性疼痛和某些顽固痛有良好的效果，低于麻醉剂量的氯胺酮也有剂量相关的镇痛作用,目 录,总 结,疼痛是一种重要的疾病类型,疼痛的机制包括转换、传导、感知、调制,疼痛的病理类型分类和病程分类,疼痛的诊断和疼痛强度评估,常见镇痛药物,癌痛筛查、阿片滴定和维持、辅助用药,Thank You,！,