乙肝肝硬化教学查房课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,讨论内容,病史特点,初步诊断及诊断依据,鉴别诊断,辅助检查,辅检判读及意义,入院诊断,治疗方案,预后,一、病史特点,1.,患者，男，,52,岁，金安区张店人。,2.,因“,反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月,”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术输血史，无家族遗传病及传染病史；,3.,查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（,-,），蜘蛛痣（,+,），腹膨隆，剑突下压痛 （,+,），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下,2cm,，移动性浊音（,+,），双下肢中度浮肿。,4.,辅助检查：,2018.2.26,六安永康消化医院,肝功能示ALT130U/L AST140U/L TBIL26.3umol/L DBIL18.2umol/L AKP197U/L GGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿 双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎；,一、病史特点,二、诊断及诊断依据,1.,根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？,初步诊断：,肝硬化失代偿期,二、诊断及诊断依据,肝硬化定义：,指由各种原因所引起的,肝细胞弥漫性变性、坏死,，继而出现,肝内纤维组织增生,及,肝细胞结节状再生,，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、变硬。,肝硬化临床表现,代偿期,乏力、食欲不振、,低热伴腹胀、恶心、,厌油、肝脾轻度肿大等，,肝功能正常或,仅轻度异常,肝功能减退,门静脉高压,二、诊断及诊断依据,失代偿期,二、诊断及诊断依据,肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为：,全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等,消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等,出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜,低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液,内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育,门脉高压：,脾大、侧支循环的建立及开放（,a.,食管胃底静脉曲张,b.,腹,壁静脉曲张,c.,痔核形成）、腹水,三、鉴别诊断,1.肝硬化病因的鉴别诊断：,1,）,病毒性肝炎,：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占,60-80%,，甲肝、戊肝不发展为肝硬化。,2,）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入,80g,达,10,年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占,15%,。,3,）非酒精性脂肪性肝炎：约,20%,的,NASH,可发展为肝硬化。,4,）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。,5,）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化；,6,）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等；,7,）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化；,8,）自身免疫性肝病可发展为肝硬化；,9,）血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化；10,）隐源性肝硬化：病因不明，占,5-10%,。,三、鉴别诊断,2.,脾肿大的鉴别诊断：,血液病、代谢性疾病引起的脾肿大,3.,其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：,结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等；,三、鉴别诊断,4.,肝硬化并发症：,1,）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克；,2,）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自,发性腹膜炎；,3,）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为,失常、意识障碍、昏迷；,4,）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性,碱中毒,5,）肝肾综合征,6,）肝肺综合征,7,）门静脉血栓形成,8,）肝癌,四、辅助检查,1.,入院后需完善哪些检查？,血常规、尿常规、大便常规,+,隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身,免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部,CT,，必要时完善肝静脉,门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。,四、辅助检查,患者入院后检查检验结果：,2018.3.9,血常规,示白细胞计数,2.6*109/L,血红蛋白,97g/L,血小板计数,48*109/L,中性粒细胞百分比,42.6%,；,2018.3.9,尿常规未见明显异常；大便常规,+OB,未见异常；,2018.3.9,肝功能示,总胆红素,17.6umol/L,直接胆红素,8.3umol/L,间接胆红素,9.3umol/L,谷酰转肽酶,62U/L,碱性磷酸酶,111U/L,白蛋白,23.7g/L,GLOB36.4g/L,，,A/G0.65,，,ALT66U/L,AST77U/L,；肾功能、电解质、血糖、全套血脂未见异常；,2018.3.9,甲胎蛋白,测定,17.90 IU/mL,；,四、辅助检查,患者入院后检查检验结果：,2018.3.10,凝血功能示,凝血酶原时间活动度,60%,INR1.41,凝血酶原时间,17.3S,；,2018.3.10,输血前检查,示,乙型肝炎表面抗原阳性,(+),乙型肝炎表面抗体阴性,(-)乙型肝炎,e,抗原阳性,(+),乙型肝炎,e,抗体阳性,(-),乙型肝炎核心抗体阳性,(+),丙型肝炎抗体阴性,(-),人类免疫缺陷病毒抗体阴性,(-),梅毒螺旋体抗体阴性,(-),梅毒快速血浆反应素试验阴性,(-),；,2018.3.13 HBV-DNA,示,1.2*106/L,；,2018.3.10,上腹部,CT,示,1.,提示肝硬化、脾大、腹腔积液；,2.,肝右叶多发低密度灶，考虑肝右叶多发囊肿；,3.,右肾囊肿；,4.,扫及双侧胸腔少量积液。随访。,五、辅检判读及意义,2.,患者检查结果异常代表的意义？,五、,辅检判读及意义,1.,血常规检查：,三系减少，考虑与肝硬化伴脾功能亢进有关2.肝功能检查：,1）ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用,指标，ALT对肝病诊断的特异性比AST高。AST在心肌含量最高，依次为,心、肝、骨骼肌、肾、胰腺。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中,，所以肝病时AST升高，提示线粒体损伤，预后不良。,2）当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝细胞表达的碱性磷酸酶不能排出体外而回流入血，导致血清AKP活性升高。谷酰转肽酶在肝炎和肝癌的患者中可显著增高，在胆管严重阻塞的情况下更严重。,3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎时,白蛋白,下降，球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；,4）胆红素：胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例可反应淤胆的程度。,五、,辅检判读及意义,3.AFP,升高的意义：,1.,原发性肝癌，约一半的患者大于,300ug/ml,；,2.,生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌，,AFP,也可升高；,3.,妊娠；,4.,病毒性肝炎、肝硬化，通常小于,300ug/ml,。,4.,凝血功能的意义：,PT,延长、,PTA,下降均与肝损害严重程度密切相关。,PTA40%,是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。健康成年人,INR,大约为,1.0,，数值越大，表示凝血功能越差。,五、,辅检判读及意义,5.,乙肝五项提示的意义：,五、,辅检判读及意义,6.,上腹部,CT,的意义：,影像学检查有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝，是否进展为肝硬化及肝内占位性病变。能够反映肝脏表面变化，门静脉，脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化等。,7.HBV-DNA,的意义：,病毒复治和传染性的直接标志。对病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效有重要意义。,六,、入院诊断,患者完善检查后目前诊断是？,肝炎肝硬化失代偿期（乙型）,HBV,感染的转归,急性,感染,慢性,感染,肝硬化,死亡,1.Saikia N,et al.Postgrad Med J.2007;83:3239.,2.,Chu CM,et al.Semin Liver Dis.2006;26:142152,25,年内，,5%10%,的慢性乙肝病毒感染者,1,肝硬化,失代偿,每年有,1%5%,的慢性乙肝病毒感染者,1,90%,的受感染的儿童发展为慢性肝病,1,5%,免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病,1,肝硬化的患者中，,23%,的患者在,5,年内进展到失代偿期,1,肝癌,(HCC),肝移植,携带者,每年有,3%8%,的肝硬化患者,2,七、治疗方案,1,、一般治疗：,1,）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；,2,）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时限制）和维生素丰富而易消化的食物为原则，食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物；必要时使用,胰酶助消化。,3,）保持水电解质平衡，视情况输注白蛋白或血浆。,静脉输血或血制品的病情观察（输血反应）1,）发热反应：畏寒、高热伴头痛、恶心、皮肤潮红,2,）过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿,3,）溶血反应：腰背部酸痛、血红蛋白尿、肾衰竭,4,）大量输血反应,七、治疗方案,2,、保护或改善肝功能：,1,）去除或减轻病因,-,抗,HBV,治疗,；,2,）慎用损伤肝脏的药物；,3,）保护肝细胞：过多使用可加重肝脏负担；,抗病毒治疗的目标：,使用核苷类似物持续抑制,HBV,复制，可减轻肝纤维化的进一步恶化、逆转进展期纤维化、减少肝硬化发生，以及预防疾病进一步进展（如肝纤维化或肝硬化患者发生,HCC,）。,肝硬化抗病毒治疗的指征,2010,年版,2015,年版,代偿期乙型肝炎肝硬化,HBeAg,阳性者,HBV DNA,10,4,拷贝,/mL,ALT,正常或升高,HBV DNA,持续阳性，不论,ALT,或,AST,是否升高，无论,HBeAg,情况如何，只要存在肝硬化的客观依据，均建议积极抗病毒治疗,HBeAg,阴性者,HBV DNA,10,3,拷贝,/mL,，,ALT,正常或升高,失代偿期乙型肝炎肝硬化,只要能检出,HBV DNA,，不论,ALT,或,AST,是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求,慢性乙型肝炎防治指南,2010,年,慢性乙型肝炎防治指南,2015,年,七、治疗方案,3,、抗病毒药物的选择及治疗的时间？,肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗首选核苷（酸）类似物治疗，,2015,年指南推荐的治疗首选一线药物为恩替卡韦、替诺福韦；禁用干扰素；,治疗时间推荐终身用药，用药过程中注意监测耐药情况及药物的不良反应（如乳酸酸中毒等）。,七、治疗方案,4,、胸腹水产生的原因及治疗？,1.,腹水产生的原因：,是肝功能减退和门静脉高压的共同作用，主要机制包括：,1,）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织也会吸收减少而漏入腹腔；,2,）有效循环血容量不足，肾小球率过滤降低，排钠、排尿量减少；,3,）低白蛋白血症，白蛋白低于,30g/L,，血浆胶体渗透压减低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；,4,）肝脏对抗利尿激素和醛固酮灭能作用减弱，导致继发型醛固酮增多和抗利尿激素增多。,2.,腹水的治疗：,1,）限制钠和水的摄入,2,）利尿剂,3,）提高血浆胶体渗透压,4,）难治性腹水的治疗：,大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）、肝移植,3.,胸水产生的原因：,分为渗出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎症，胸膜肿瘤，肝硬化、低蛋白血症等所致的漏出液等。,七、治疗方案,5,、对症治疗,1.,保持水电解质平衡,2.,防止并发症,3.,手术治疗：,肝移植、门静脉高压的分流和断流、,TIPS,手术等,七、治疗方案,6,、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种并发症？,肝性脑病,前驱期,轻度性格改变及行为异常多无扑翼震颤，脑电图无明显异常，波的频率可减少。,病人应答尚准确，但有吐字不清且较缓慢。,此其持续数天机及数周，因症状不明显而易被忽视。,昏迷前期,精神错乱，意识模糊，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，椎体束征（-）常出现异常慢波（Q波）。脑电图异常。,定向力和理解力均减退不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错，,昏睡期,以昏睡和精神错乱为主。,各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，出现明显Q波,昏迷期,神志完全丧失，不能唤醒。,浅昏迷时：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。,深昏迷时：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。出现Q波。,肝性脑病,七、治疗方案,治疗：,1.,及早识别及去除,HE,发作的诱因,慎用镇静药及损伤肝功能的药物,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,止血和清除肠道积血,预防和控制感染,防治便秘，避免大量蛋白质饮食；,2.,减少肠内氮源性毒物的生成和吸收,限制蛋白质饮食,清洁肠道、乳果糖口服,口服抗生素、益生菌制剂等,3.,促进体内氨的代谢、调节神经递质,4.,人工肝,5.,肝移植等,1.15%,肝硬化腹水患者,1,年内死亡，,44%,肝硬化腹水患者,5,年死亡；,2.Child-Pugh,分级与预后密切相关，,C,级最差，死亡原因常为合并并发症。,八、预后,思考题,如何早期识别肝硬化？,谢谢！,