头颈部恶性肿瘤的规范化疗方案课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,概述,锁骨以上颅骨以外上皮来源的恶性肿瘤系头颈部恶性肿瘤。头颈部肿瘤的年均发病率为,15.22/10,万，,头颈部肿瘤是一组异质性疾病，,90%,以上,为,鳞状细胞癌，对放化疗敏感。发病与烟、酒、,EB/HPV,感染关系密切，预后相对较好，治疗需要兼顾保护器官及功能要求。,治疗方案包括外科治疗、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗和其他治疗，应以综合治疗为主。,概述,头颈部癌占全部恶性肿瘤的,20-30%(,国内,),，,以鼻咽癌为常见，其次鼻腔及副鼻窦癌，喉癌占第三位,来源绝大多数是上皮源性，其中鳞癌约占,80-90%,，其次为腺 癌、肉瘤,头颈部癌治愈率,40%,左右，治疗效果以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌、鼻咽癌等治疗效果好，口咽癌、喉咽（下咽癌）最差,概述,规范化治疗的概念：符合治疗标准或规范的治疗叫做规范化治疗。其主要依据：国家的相关法律、法规、医学伦理；核心管理制度；政府管理部门或行业管理机构制定的诊疗规范；药物说明书、教科书、权威专著；权威指南；询证医学依据。,概述,规范化化疗需要：,1.,病理诊断；,2.,知情同意；,3.,化疗方案制定过程规范；,4.,方案选择、药物选择和剂量规范，特别是适应症用药；,5.,实施过程规范；,6.,疗效评估规范；,7.,随访。,概述,对于头颈部的恶性肿瘤的规范化疗：强调多学科综合治疗，化疗在其综合治疗中起非常重要的作用。不同的治疗模式和化疗方案效果不同，应根据情况选择正确的治疗。同步放化疗在局部晚期头颈部鳞癌的治疗中有明显优势，顺铂单药或含顺铂方案是公认有效方案，化疗结合分子靶向治疗有更好的前景。规范化疗是保障其治疗获益和安全的基础。,治疗策略,综合治疗,(,手术、放疗、化疗,),近,20,年，手术、放射技术有很大提高，但所有头颈部癌的,长期生存率没有明显改善,原因诊断时绝大多数（,70-80%,）属晚期，手术和放疗仍有,50-60%,局部复发，,20-30%,远处转移,因此应用有效的全身治疗将是改善头颈部癌的重要策略,治疗原则（一）,1 .,根据肿瘤的病理类型，原发部位、临床分期以及,全身状况确定治疗原则，目的在于提高治愈率的,同时改善生活质量,2.,早期病人采用手术或放疗，尽可能保留器官及其,功能，进行必要的修补术,3.,中晚期病人应进行多学科综合治疗，如放射加手,术加化疗，晚期病人以全身治疗为主，必,要时采用放疗或手术减症治疗,治疗原则,(,二,),4.,局部晚期头颈部癌采用术前或放疗前化疗，待肿瘤缩小后,进行局部治疗,5.,生物治疗包括干扰素和白介素,-2,等处于实验和临床研究阶,段，对某些肿瘤有效,6.,对症支持治疗，头颈部器官腔道密集，易于发生感染和道阻塞，及时处理有利于改善病人生活质量,化疗适应症,1 .,局部晚期术前或放疗前治疗,2 .,远处转移头颈部癌,3 .,低分化或未分化鳞癌、腺癌、分化度,差的肉瘤类的术后或放疗后的辅助治疗,方 法,1.,全身治疗,2.,介入治疗 用于局部晚期病人，,经颈动脉注入化疗药,姑息化疗,头颈鳞癌 手术、放疗等局部治疗后，,5,年内有,约,30-50%,死于复发，,20-40%,死于远处转移。,复发、转移的晚期 患者不治疗中位生存大,约,6,个月，若化疗达,CR,生存可能延长,1,倍左右,单药治疗（一）,5-FU,、,MTX,（,甲氨蝶呤,）、,BLM,（,博莱霉素,）,CTX,（,环磷酰氮,）、,ADM,（,阿霉素,）、,VLB,（,长春碱,）、,DDP,（顺铂）、,CBP,（,卡铂,）,有效率,15-30%CR,率,5%,缓解期短 中位缓解期,3-5,个月,中位生存,6,个月,单药治疗（二）,DDP,为最有效的药物 有效率,27-40%,，缓解期,6,个月,CBP,可替代,DDP,有效率,14-28%,中位缓解期,3-5,个月,90,年代新药,IFO Taxol,泰素帝,NVB,健择,Topotecan,Single Agents in Recurrent Cancer,Agent No of Evaluable Patients Overall Response,Methotrexate 988 31,Bleomycin 347 21,Cisplatin 288 28,5-Flurouracil 118,15,单药治疗（三）,新药,NVB:30 mg/m,2,RR16-32%,中位缓解期,5.8,月。,Taxol:250mg/m,2,滴注,24,小时,+G-GSF,RR37%-40%,中位缓解期,4.5,月,中位生存期9月,一年生存率33%,单药治疗（四）,新药,:,Docetaxel:Docetaxel 100 mg/m,2,每3周重复一次,RR32%-45%,（,CR,率,5%-14%,）,中位缓解期,5-6.5,月,Gemcitabine:,800mg/m2,或,1250 mg/m2,RR 13%,IFO:,8g/m2+Mensa,RR 25-33%,联合化疗（一）,主要是含,DDP,和不含,DDP,的方案,含,DDP,的方案优于不含,DDP,的方案,最常用联合化疗方案为,DDP+5FU,DDP+5FU,持续滴注,RR32%CR 5%-15%,中位生存期,6,个月,1,年生存率,20%,联合化疗（二）,DDP+5FU(PF),持续滴注有效率高于,DDP+5FU,bolus,给药,DDP+5FU+CF(PFL),较,PF,毒性增高，但,RR,和生,存率无区别,DDP+5FU+IFN,亦未提高,RR,和生存率,联合化疗（三）,DDP,可用,CBP,替代，但,DDP+5FU VS CBP+5FU,RR,为,32%VS 21%,不含,DDP,的方案主要以,MTX,、,BLM,为基础，也,可联合,IFO,等药物，疗效不明显优于单药，生存,期不延长,联合化疗（四）,Taxol,Taxol 200mg/m2+DDP 75mg/m2,或,135mg/m2+DDP 75mg/m2,RR 34-44%,1,年生存率分别为,28%,和,29%,。,MD,。,Anderson:,一组52/53 另一组 50/56,Recurrent or metastatic,1.Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+DDP 60mg/m2 d13-4,周重复,CR 17%RR58%,中位缓解期4.9 月,中位生存期 8.8月,1、2 年生存率分别为42%和18%.,ANC,减少 3-4度 90%。,2.,Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+CBP AUC 6 d1,3-4,周重复,CR 16%RR58%,比较,MD,。,Anderson,报道的,DDP+5FU CR 4-7%RR29-41%,TIP,和,TIC,具前景，正尝试用于局晚的新辅助化疗,联合化疗（五）,Docetaxel:,EORTC,报道,n=44 locally advanced unresectable,and/or metastatic,Docetaxel 75mg/m2+DDP 75mg/m2,CR 15%PR 39%RR 54%,1999,欧洲会议的一组报道,n=48/53 locally advanced,Docetaxel 75mg/m2 d1+5FU 750mg/m2 CIV d1-5,+DDP 75mg/m2,或 100,mg/m2,RR 71%,联合化疗（六）,NVB,NVB+DDP+5FU,联合治疗,51,例 局部晚期初治,RR 75%,、,CR 23%,。,Gebbia et al:,DDP 80mg/m2 d1+5FU 600mg/m2 d2-5,+NVB 25mg/m2 d2,、,8,n=80,例,Recurrent or metastatic,CR 13%,，,PR 42%,，,RR 55%,效果略优于,DDP+5FU,的联合化疗方案,联合化疗（七）,Gemcitabine,Gemcitabine+DDP+Taxol,21,例,CR1,例（,5%,），,PR4,例（,19%,）,RR24%,联合化疗（八）,美国东部头颈癌协作组采用三组治疗晚期头颈部肿瘤,DDP+MTX+BLM+VCR,DDP+5FU,单剂,DDP,显示联合组比单剂,DDP,有效率明显高，但毒性亦正增加，,且无生存益处,Bio-Chemotherapy,DDP+5FU+IL-2,RR 35-55%,意大利研究报道head and neck April 2001),DDP 100mg/m2 d1+5FU 1000mg/m2 Ci 96h,IL-2 SQ 4.5 MIU d8-12 d15-19 every 3 weeks,CR 26.6%RR53.3%,CR,中位缓解期,16.2,月,PR 13.3,月,总14月,综合治疗,1.,诱导化疗或新辅助化疗,2.,辅助化疗,3.,同步化放疗,4.,交替化放疗,诱导化疗,(,一,),优点,1.,手术或放疗前肿瘤血液供应和局部解剖尚未改变，从而可提,高药物进入肿瘤组织内，增加疗效。,2 .,清除微小转移灶。,3.,缩小肿瘤负荷，并降低分期，从而减少乏氧细胞数目，提高,肿瘤对放射敏感性，争取到手术切除机会，甚至缩小手术范,围可保留某些器官功能，以提高生活质量。,4.,初治，一般状况好，从而可提高化疗的疗效，而且对化疗有,较好的依从性和耐受性。,诱导化疗,(,二,),缺点,1 .,化疗延长了整个治疗时间,2,费用昂贵,3 .,取得成功化疗后，病人拒绝进一步局部治疗,4 .,影响后期姑息化疗的疗效,5 .,在一些随机试验中诱导化疗对生存率没有影响,诱导化疗,(,三,),头颈癌诱导化疗方案,DDP 25mg/m2/d IV d1-5,5-FU 800mg/m2/d IV d2-5,CF 500mg/m2/d IV d1-6,28,天一周期 共三周,90,例,CR57%RR80%,（,Paul M.B.et al.Head and Neck.1993;15:5,）,诱导化疗,(,四,),Phase II studies with induction chemotherapy,Drug dose and No of%Response Duration of,schedule Patients rate(CR)survival,DDP 100mg/m2d1 42III 80(31)37%3years,5FU 1000mg/m2CId1-5 76IV,DDP 25mg/m2d1-4 19III 78(49)61%24months,5FU1000mg/m2d1-4 60IV,DDP100mg/m2d1 31III-IV 3(31)larynx44%,BLM15u/m2CId1-3 hypopharynx 28%,5FU1000mg/m2CId1-4 oropharynx 22%,DDP25mg/m2CId1-5 12III 80(57)NS,5FU800mg/m2CId2-6 78I,CF500mg/m2CId2-6,诱导化疗,(,五,),Veteran Affairo Laryngeal,研究组报道,：,可切除的喉癌,332,例随机分为,2,组,1.,诱导化疗,+,放疗或手术。,2.,手术,+,放疗。,结果：,2,周期诱导化疗后有效率,86%,（,CR31%,。,PR54%,）,两组,2,年生存率均为,68%,，化疗组显示高局部复发,率和低的远处转移率,喉保护率为,64%,。,诱导化疗,(,六,),Paccagnella reported:,237 pt,先前未治,III and IV,随机分为：,1.,化疗,-,手术,-,放疗,(,或手术或放疗,),2 .,手术,-,放疗,(,或手术或放疗,),化疗方案,:DDP 100mg/m,2,d1,5FU 1000mg/m,2,d1-5 iv CI,21d,重复 共,4,周期,结果,:3,年总无病,生存率无不同,分别为,29%,和,30%,但不能手术病人,:,化疗,-,放疗,vs,单放疗,局部控制率为,44%vs33%(P,0.05),3,年无病,生存率为,24%,vs10%(P,0.05),远处转移率为,14vs38%(P,0.05),诱导化疗,(,七,),Veterans Affair Laryngeal cancer study group,报告,（,Radiother Oncol:43(1)1997,）,461,例头颈部恶性肿瘤随机分为：,1.,放疗或手术加放疗（标准治疗组）,2.,诱导化疗随后放疗或手术加放疗（诱导化疗组）,诱导化疗采用,DDP 100mg/m,2,d1,5Fu 1g/m,2,/d,持续,120,小时输注,结果,:,诱导化疗组和标准组有效率分别为71%,和,60%,（,P,0.05,）,诱导化疗未能改善长期生存。,诱导化疗,(,八,),新的诱导化疗方案,Seminars in oncology 27 4 suppl 8 2000 pp 13-24,US Posner MR et al:,TPF-5,方案,TPF-4,方案,T,25-60mg/m,2,d1,T,60mg/m,2,d1,P,25mg/m,2,d1-5,P 31.,25mg/m,2,d1-4,F,700mg/m,2,CIV d2-5 F,700mg/m,2,CIV d2-5,28,天重复 21天重复,TPF-5,方案,TPF,方案,T,75mg/m,2,d1,P,75mg/m,2,或,100mg/m,2,d1,F,10,00mg/m,2,CIV d1-4,21,天重复,RR TPF TPF-4 TPF-5 PFL,n=23 n=30 n=40,CR(%)14(61)19(63)17(40),PR(%)9(39)9(30)22(53),CR+PR(%)23(100)28(93)40(93),CR at primary site(%)86 72 69,Overall survival 78(3-yr)83(2-yr)52(5-yr),Disease free survival(%)78(3-yr)53(2-yr)51(5-yr),结论,:TPF,较,PF,或,PFL,疗效更高且毒性相当,颇具前途,诱导化疗,(,九,),综合多组诱导化疗的结果显示：,RR,可达,60-100%,，,CR,可达,31-63%,PF,或,PFL,方案可考虑作为标准治疗方案，,TPF,或,TPFL,方案,是否优于,PF,或,PFL,方案尚需进一步研究。,有作者认为诱导化疗对于喉及下咽癌具有明显的保留发音，,吞咽等正常功能，给病人比较满意的生存质量的作用，,但多组随机试验的结果均显示诱导化疗与单用外科和放疗,的标准治疗所达到的生存率相比并无改变。,对不可切除病例是否改善生存亦尚待进一步的研究,。,辅助化疗（一）,适应症,:,高危病人,高危,:,切缘阳性或肿瘤周围切除不足,二个或二个以上区域淋巴结转移,包膜外浸润,方案,:DDP+5FU,组合,辅助化疗头颈部恶性肿瘤中其确实作用尚有待于进一步证实,辅助化疗（二）,美国学者报告：,448,例术后病人,随机分为：术后放疗组,术后化疗,放疗组,结果：随访,4,年，显示高危组病人（包括切缘不净，,多发颈淋巴结转移和包膜外侵犯）术后化疗局部,控制率及生存率均明显提高，而对低危组病,术后辅助化疗无益处。,同步化放疗（一）,目的：提高局部控制率，降低放射野外的微小转移，,同步化疗中化疗能减少放射局域内肿瘤细胞的,数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加,放射敏感性。,同步化放疗（二）,1.,放疗同步进行的单一药物有,DDP,、,5Fu,MTX,、,HU,、,BLM,和新药,Taxol,、,Taxotere,、,NVB,。,2.,化放疗同时进行有增加毒副作用危险，需减少化疗药,物剂量或采用分段放疗,3.,对于可切除的喉及下咽癌，同时化放疗可作为保护喉,功能的标准治疗方式，而对不能切除的喉及下咽癌，,予同时化放疗可改善局部控制率和总生存率,。,同步化放疗（三）,1,单药化疗,+,放疗,Sanchiz,等报道,N=577,例局部晚期头颈癌病人,随机对比,5-FU+,放疗,VS,单用放疗,两组无疾病进展生存率分别为,37%,和,17%,（,P,0.001,）,总生存率分别为,42%,和,17%,（,P,0.001,）,同步化放疗四）,1,单药化疗,+,放疗,美国放射肿瘤治疗组,124,例 不能手术的头颈部恶性肿瘤,放疗,+DDP100mg/m,2,第,1,、,22,、,24,天 静脉输注,CR,率,71%4,年生存率,43%,，,局部控制率和总生存率较历史对照组明显改善,同步化放疗（五）,2,联合化疗,德国,Wendt,等,277,例 不能切除的晚期头颈癌,随机分别采用单用放疗,VS,放疗,+,联合化疗,DDP60mg/m,2,+5Fu350mg/m,2,/d+CF100mg/m,2,/d,，,所有药物均,96,小时持续静脉滴注,结果：联合组,VS,单放组,3,年总生存率,48%24%,（,P,0.0003,）,局部控制率,36%17%,（,P,0.004,）,同步化放疗（六）,法国,J.Bonillet,和美国,D.C.Hsiung-Stripp,进行了相似的临床研究,局部晚期不能手术,泰素,+,卡铂诱导化疗,2,个周期,然后泰素每周应用,1-2,次,同时进行经典的每周,5,天的放疗,结果：放化疗的主要毒性是粘膜炎（,2-3,度,100%,）,病理,CR72%,（法国），,CR,率（,T4,、,T2-3,）分别为,60%,和,96%,（美 国）,18,个月生存率,45%,（法国）,无病生存率（,T4,、,T2-3,）分别为,47%,和,88%,（美国）,以上结果均显示局部晚期头颈部癌同时化放疗,可改善局部控制率和总生存率。,同步化放疗（七）,结论,:,同时化放疗治疗局部晚期不能手术的头颈部癌的近期有效率可达,75%-100%,2,年生存率,35%-45%.,多数方案具有较好耐受性,虽然最佳的化疗方案和剂量还不清楚,尚无标准的化放疗方案,但是以泰素为主的方案和一些新药方案都显示很高的疗效,.,同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有明显益处,.,同时化放疗可改善局部控制率和总生存率,有明显的生存益处,交替化放疗,(,一,),已有一些临床试验对于交替化放疗与单用放 的效果进行了对比研究。,Merlano,对,157,例,和,期头颈部肿瘤,采用放疗与化疗（,5Fu+DDP,）交替治疗，,显示交替治疗较单一放疗能增加局部控制率和,延长,1,倍的生存期。,交替化放疗,(,二,),一组报告,:,采用连续静脉输注,5Fu200mg/m,2,/,天,+DDP20mg/m,2,/,天,和放疗交替与单独放疗对比研究，,结果：交替组,3,年生存率,41%,，单放组,23%,（,P,0.05,）,CR,率交替组,34%,，单放组,17%,（,P,0.05,）,局部失败率亦显示单放组明显高。,2000 Lancet 355 March 18 949-955,总结,1965-1993,年,63 randomised trial meta-analysis,10741,病人,Trial category A bsolute benefit,At 2yr At 5 yr p,值,Adjuvant 1%1%0.35,Neoadjuvant 2%2%0.38,Concomitant 7%8%0.0001,Total 4%4%90%,为低分化鳞癌和未分化癌,主要治疗手段是放射治疗，外科治疗对初治的鼻咽癌患者是不适宜的,单纯放射治疗的,5,年生存率为,50-60%,，,5,年累积复发率,20-30%,，,5,年累积,远处转移率,20-25%,。,复发,/,转移的鼻咽癌联合化疗有较高的缓解率，,DDP+5FU RR,为,50-91%,。,运用多种综合治疗方法，已显示部分转移的鼻咽癌能长期生存，,1.62-9%.,鼻咽癌,(,二,),转移鼻咽癌的综合治疗可采用以下原则,:,转移鼻咽癌,-,联合化疗,-,缓解,-,少部分骨转移,-,转移灶根治放疗,少部分肺转移、纵隔、肺门,-,手术或放疗,多部位、多器官,-,化疗,-,带瘤生存,鼻咽癌,(,三,),分层综合治疗方案,T1-T2 T3-T4,外照射（,68GY,）常规外照射或加速超分割,N0-N1 +,外照射（,56GY,）,+,后装 诱导或同期化疗,常规外照射 常规外照射或加速超分割,+,N2-N3,诱导或同期化疗 诱导或同期化疗,+,辅助化疗,4-6,个疗程 辅助化疗,4-6,个疗程,其它头颈部恶性肿瘤的化疗,1.,黑色素瘤,2.,头颈部肉瘤 以横纹肌为主,尤其是儿童横纹肌肉瘤疗效较好,方案,:CTX+VCR+ACD,CTX+VCR+DTIC+ADM,3.,骨肉瘤 由于广泛切除困难，局部复发可能性大，主,张术前诱导和术后辅助化疗,甲状腺癌：,乳头状腺癌,70%,，滤泡状腺癌,15-20%,，,髓样癌,5%,，未分化癌,5%,高度恶性先全身治疗后放疗,甲状腺癌手术治疗原则：局限于一侧腺叶行一侧腺叶加峡部切除：,峡部肿瘤可行包括两侧部分正常腺体的峡部切除术。甲状腺素,80-120mg/,日，长期服用,I,131,同位素用于治疗远处转移的乳头状腺癌和滤泡状腺癌。,髓样癌和未分化癌,无摄碘功能。,预后：乳头状癌,10,年生存率,85-90%,。滤泡状癌，髓样癌,60-70%,，未分化癌大多数在,1,年内死亡，,5,年生存率,20%,小结与展望（一）,十多年来，由于铂类抗癌药物的出现，新一代抗肿瘤药包括紫杉类及去甲长春花碱的不断涌现，已逐步改变了化疗在晚期头颈部恶性肿瘤病人中的作用，,化疗已以不同的治疗方式和时机加入手术和（或）放疗等综合治疗中，构成了诱导化疗、同步化疗、放化疗交替治疗、辅助化疗等多种综合治疗方式，,小结与展望（二）,大量的临研究证实诱导化疗、同步化疗、放化疗交替治疗可能能有效的保护喉，保留说及吞咽功能，已有一些随机研究证实同步化疗可改善局部晚期病人的生存。,辅助化疗的作用尚未证实能改善生存，需进一步探索研究。,DDP,和,5FU,的联合化疗方案是目前应用最广泛的方案，但其不管是应于诱导化疗、辅助化疗还是姑息治疗仍未充分证实改善生存。,小结与展望（三）,含泰素或泰素帝的联合化疗方案在多组临床研究中显示近期疗效较,PF,等有所提高，但是否改善长期生存有待进一步的研究。,