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医学肾上腺皮质功能减退症讲义.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第

2、四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺皮质功能减退症讲义,下丘脑垂体肾上腺轴,下丘脑,垂 体,肾上腺,CRH,皮质醇,+,+,ACTH,肾上腺皮质功能减退的定义,各种原因(原

3、发,/,继发)导致的肾上腺皮质激素合成障碍,主要累及糖皮质激素,部分累及盐皮质激素或性激素,肾上腺皮质激素缺乏导致威胁生命的临床综合症,肾上腺皮质功能减退症分类,按起病快慢分类,急性肾上腺皮质功能减退症,(肾上腺危象),慢性肾上腺皮质功能减退症,肾上腺皮质功能减退症分类,按病变部位分类,原发性:肾上腺疾病,(,Addison,病),继发性:下丘脑分泌,CRH,不足,腺垂体分泌,ACTH,不足,原发性肾上腺皮质功能减退,1855,年,英国盖伊医院,Thomas Addison,在,尸解,中发现,11,例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者,肾上腺有破坏性变化,世界医

4、学文献中仍以他的名字命名此病:,Addiso,n,s disease,,,即,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症,首次,将,临床表现,与,内分泌腺体解剖,联系在一起,开辟了临床内分泌学研究的,里程碑,Thomas Addison,(1793-1860),以,2,病闻名于世,Addison,病,Addison,贫血,Addison 病,Addison 病,概述,原发性肾上腺皮质功能减退症又称为,Addison,病,系由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分(,80%,)肾上腺组织所致。,表现为,皮肤粘膜色素沉着,、伴有典型的肾上腺皮质激素缺乏相关症状。,在发达国家年发病率,0.8/10000

5、0,,患病率,4-11/100000,,新发病例,4-6/,百万人。我国没有查到相关流行病学资料。,特征性临床表现,肾上腺糖皮质激素减少,对垂体负反馈减弱,垂体,ACTH,黑素细胞刺激素(,MSH,),促脂素(,LPH,),特征性临床表现,皮肤粘膜色素沉着,暴露部位,摩擦部位,乳晕,粘膜,疤痕,皮肤皱褶,皮肤色素沉着,皮肤色素沉着,原发性肾上腺皮质功能减退病因,自身免疫(,80-90%,),自身免疫性多发性内分泌腺病(,APS,),-60%,孤立性,-40%,感染,结核,(20,世纪初,),,,HIV,,真菌,药物,酮康唑,细胞毒性药物,遗传性疾病,先天性肾上腺,增生(儿童发病最常见病因),肾

6、上腺手术后状态,自身免疫性肾上腺炎,双侧肾上腺皮质破坏,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润,髓质不被破坏,约,75%,血中可检出抗肾上腺自身抗体,近半数伴其他器官自身免疫性疾病,称自身免疫性多内分泌腺病综合征(,APS,),感 染,肾上腺结核,既往占,80%,,系血行播散所致,常先有其他部位结核,肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺体积增大,钙化,HIV,病毒感染,艾滋病后期,机会性感染,肾上腺真菌感染,与结核相似,也可见于艾滋病后期,其他少见原因,恶性肿瘤转移,白血病浸润,淋巴瘤,淀粉样变性,血管栓塞,先天性肾上腺发育不良,双侧肾上腺切除,放射治疗破坏,肾上腺酶系抑制药,酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特,

7、细胞毒性药物,继发性肾上腺皮质功能减退,继发性肾上腺皮质功能减退,各种原因导致的促肾上腺皮质素(,ACTH,)缺乏,患者没有皮肤粘膜色素加深,患病率,150-280 per million,继发性肾上腺皮质功能减退病因,-,垂体,ACTH,缺乏,垂体疾病,垂体瘤,囊肿,空泡蝶鞍,颅咽管瘤,转移瘤,外伤,/,手术,/,放疗,炎症,/,浸润性疾病,淋巴细胞性垂体炎,血色病,,结核,脑膜炎,结节病,垂体卒中,席汉综合症,遗传性疾病,垂体发育相关转录因子基因突变(,HESX1,,,SRY,等),遗传性促皮质素原缺乏症,Prader-Willi,综合症,继发性肾上腺皮质功能减退病因,-,下丘脑,CRH,

8、缺乏,下丘脑疾病,下丘脑肿瘤,转移瘤,外伤,/,手术,/,放疗(下丘脑,鼻咽部),炎症,/,浸润性疾病,淋巴细胞性垂体炎,血色病,结核,,脑膜炎,结节病,组织细胞增多症,,Wegeners,肉芽肿,其他,糖皮质激素治疗后状态,Cushings,综合症治疗后,继发性肾上腺皮质功能减退的特点,皮肤比较苍白,无皮肤黏膜色素沉着。,常合并有垂体前叶其它靶腺(甲状腺、性腺)功能低下的表现。,临床表现,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,多系统累及表现,非特异性症状导致延误诊断,早期仅表现为应激状态下机体代偿能力的降低,随着病情进展可出现明显症状,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,原发,糖皮质激素分泌不足,盐皮质激

9、素分泌不足,继发,糖皮质激素分泌不足,雄激素分泌不足,甲状腺激素分泌不足,皮质醇缺乏表现,消化系统:食欲减退,恶心、呕吐、腹泻、腹胀,心血管系统:血压降低、心脏缩小、心音低钝,代谢障碍:空腹低血糖,皮质醇缺乏表现,神经精神系统,:,乏力、淡漠、嗜睡,肾:排水能力减低,浮肿,生殖系统:毛发脱落、月经失调,免疫系统:对感染、外伤等应激抵抗力减弱,临床表现,醛固酮缺乏表现,潴钠排钾功能减退,乏力,虚弱、消瘦,直立性低血压,晕厥,休克,临床表现,雄激素缺乏表现,女性患者症状较明显,皮肤干燥,瘙痒,性欲减退,其他表现,自身免疫性疾病的临床表现,感染性疾病的临床表现,继发者可表现鞍区压迫症状(视野缺损、视

10、力下降、头痛、垂体后叶功能低下致尿崩症),实验室检查,生化:低血钠、高血钾,氮质血症(脱水明显时),空腹低血糖,高钙血症,血常规:正细胞正色素性贫血,内分泌诊断,明确是否存在肾上腺皮质激素缺乏,判断肾上腺皮质功能减退的定位,原发,/,继发,明确可能的病因病理类型和机制,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,血浆皮质醇(,8AM,),20ug/dl,可排除本病,20ug/dl,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,胰岛素低血糖兴奋实验,正规胰岛素,0.10-0.15u/kg,快速静推,血糖降低至,2.3mmol/L,以下,0,、,15,、,30,、,45,、,60,、,90,、,120min,采血测定血浆,F,正常值,

11、20ug/dl,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,ACTH,-,原发性显著升高,继发性正常低限,肾素,醛固酮,-,原发性肾素升高,醛固酮降低,继发性正常,脱氢表雄酮,-,原发性降低,继发性正常,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,影像学检查,肾上腺,CT,(原发性),结核 增大、钙化,自身免疫性 早期增大,之后缩小,下丘脑垂体,MRI,(继发性),下丘脑,-,垂体柄,-,垂体形态 肿瘤,炎症,病理活检,肾上腺皮质功能减退的病因诊断,病史,-,手术,外伤,放疗,产后大出血,,自身免疫性疾病,其他内分泌激素评估,-,是否合并存在其他内分泌轴功能异常,(升高,/,降低),全身性疾病相关检查,-,肿瘤(实体肿瘤

12、血液系统肿瘤),,自身免疫性疾病,基础治疗,健康教育,糖皮质激素替代治疗:终身,长期的,生理剂量替代治疗,氢化可的松:,一般成人每日剂量开始时约,20-30mg,,以后可逐渐减量至,15-20mg,,在清晨睡醒时服全日两的,2/3,,下午,4,时前服用余下,1/3,。某些怀孕期间的最后三个月,氢化可的松用量需适当增大。,强的松:,5mg,清晨醒时服、,2.5mg,下午,4,点,儿童首选氢可,替代用量要适量,每,6-12,月复查一次,根据生长发育情况调整用量,。,合并疾病和手术治疗,一般应激,如发热、体温,38,左右,小手术,小外伤。,激素剂量增加一倍左右,中等程度应激,如发热,39,,中等手

13、术,中等外伤。,氢化可的松,50-100mg/d,严重应激状态。如高热,40,左右,大手术,严重外伤。,氢化可的松,100-200mg/d,糖皮质激素替代量与患者生存期,“生理剂量”替代治疗是否过量,盐皮质激素和雄激素,盐皮质激素,主要用于部分原发性患者,氟氢可的松,0.05-0.20 mg,qd,根据血压,血电解质,血浆肾素活性调整用量,夏天加量,雄激素,用于女性,足量糖皮质激素,盐皮质激素替代仍有症状患者,脱氢表雄酮,25-50mg,qd,检测,DHEA,水平,注意观察男性化倾向,肾上腺皮质功能减退危象,威胁生命的临床急症,可为肾上腺皮质功能减退的首发表现,临床表现可为呕吐,腹痛,严重低血

14、压,低血容量休克,高热,低血糖,低血钠症,往往由于应激状态,如手术,外伤,严重感染所诱发,肾上腺危象的急救,治疗原则,-,维持血压,纠正电解质紊乱和,糖皮质激素缺乏,氢化可的松,100mg IV 50-100mg q6h,生理盐水输注,,2-3000 ml 24 h,,监测心功能,次日,氢化可的松 减至,300mg/,日,,逐渐减量(,3-5,天,甚至,1-2,周),病情好转后改为生理剂量口服,终生替代,重症患者相对性肾上腺皮质功能不全,病因,败血症,重症肺炎,,ARDS,,外伤,,HIV,感染,皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足,诊断,ACTH,兴奋试验,250nmol/l,随机血皮质醇

15、275nmol/l,治疗,氢化可的松,50 mg q6h 7d,或,240mg qd,其他,-,合并甲减,为了预防肾上腺危象,甲减患者开始治疗前需要常规筛查肾上腺皮质功能,并在足量替代糖皮质激素后开始甲状腺素替代治疗。,其他,-,合并妊娠,孕早期,剂量较小:,12-15 mg/m2,分娩开始后,加量至,2-3,倍,或第二产程加用,50-100mg iv,,剖宫产,100mg q6h3d,治疗进展,氢化可的松延迟释放片(,Chronocort,)即口服,4,小时后可的松浓度才开始上升,可以更模拟糖皮质激素在生理状态下的浓度变化。增加凌晨,2,点至,3,点浓度,可能会对睡眠产生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。,氢化可的松双相释放片(,Plenadren2011,年在欧盟上市)。即外层为快速释放,晨起服药后可以较快的达到生理第一个高峰,内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态下糖皮质激素浓度变化,同时可以满足患者一天服药一次的需求。,氢化可的松泵,

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