糖尿病基础和临床.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病基础与临床,糖尿病病因分类,糖尿病发病机制,糖尿病临床表现,糖尿病诊断标准,糖尿病并发症,糖尿病病因分类,糖尿病定义：遗传和环境因素共同作用，引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。,病理生理机制：胰岛素分泌和/或作用缺陷。,糖尿病病因分类,1型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）,2型糖尿病（胰岛素抵抗及胰岛素相对不足）,特异型糖尿病,妊娠糖尿病（不包括妊娠合并糖尿病）,自身免疫性,特发性,胰岛B细胞功能异常,胰岛素作用基因异常,胰岛外分泌疾病,其他内分泌疾病,药物、感染等所致,糖尿病发病机制,1型糖尿病发病机制,目前倾向于：在遗传和环境因素作用下，发生以淋巴细胞介导的、以免疫性胰岛炎和选择性胰岛素B细胞损伤为特征的自生免疫性疾病。,氧化应激在其发病中起到推波助澜的作用。,糖尿病发病机制,2型糖尿病发病机制：,具有糖尿病遗传易感性的个体早期存在胰岛素抵抗，环境因素致其抵抗加重；B细胞代偿性分泌胰岛素增多，出现高胰岛素血症；即便如此，B细胞分泌能力最终不足以代偿胰岛素抵抗，出现血糖升高。高血糖又使B细胞分泌能力受抑制，且增强胰岛素抵抗（葡萄糖毒性），形成恶性循环。,糖尿病发病机制,糖尿病病理解剖：,1型糖尿病：胰岛B细胞数量显著减少及胰岛炎。,2型糖尿病：淀粉样变性及纤维化。胰岛B细胞中低度减少或不减少。,糖尿病大血管病变：粥样硬化。,糖尿病微血管病变：毛细血管基底膜增厚。,糖尿病神经病变（周围神经及自主神经）：轴突变性、脱髓鞘。,糖尿病慢性并发症,大血管病变：,（1）糖尿病心脑血管疾病为非糖尿病人的2-4倍，糖尿病坏疽为对照组的15倍，心肌梗死为10倍。,（2）炎症、免疫反应在胰岛素抵抗和动脉粥样硬化发病中起关键因素。,（3）受累血管：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉及外周动脉。,糖尿病慢性并发症,微血管病变：,（1）微循环障碍、微血管瘤和基底膜增厚为其特征性改变。一般指糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。,（2）发病机制：,a、高血糖和终末糖化产物毒性，使细胞丧失正常功能。,b、多元醇代谢旁路增强，细胞内山梨醇及果糖堆积，渗透压增高。,c、己糖旁路增强，使蛋白糖基化底物增多。,d、蛋白激酶C激活，使血管通透性增强，血液粘滞度增加。,微血管病变,糖尿病视网膜病变：,非增殖型：病变局限于视网膜内，表现为微血管瘤、出血、渗出、视网膜动静脉病变,增殖型：病变超过视网膜内界，新生血管形成为其标志。新生血管破裂出血，血块机化后，纤维组织牵拉致使视网膜脱离，是糖尿病致盲主要原因。,微血管病变,糖尿病肾病（肾小球硬化症）。,（1）病程超过10年的糖尿病人首位死因。,（2）分期。,I期：肾脏增大和超滤状态，GFR增加40%。,II期（可逆期）：运动后微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。,III期（亚临床糖尿病肾病期）：持续性微量白蛋白尿，GFR下降至正常。,IV期（临床糖尿病肾病期）：肾病综合征表现，GFR降低，肾功能减退。,V期（终末期糖尿病肾病）：尿毒症。,微血管病变,糖尿病神经病变：,（1）山梨醇和果糖增多，神经营养血管硬化为其主要病因。,（2）周围神经病变：末梢神经炎、单一神经病变（III、IV、V颅N多见）、神经根病变。,（3）自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系性器官。,微血管病变,糖尿病皮肤病变：,糖尿病性水泡病,糖尿病性皮肤病,糖尿病脂性渐进性坏死,糖尿病慢性并发症,感染,（1）疖、痈。,（2）化脓性汗腺炎。,（3）皮肤、生殖器真菌感染。,（4）红廯（微小棒状杆菌感染）。,（5）膀胱炎、肾盂肾炎。,（6）肾乳头坏死：病死率高。,（7）急性气肿性胆囊炎：病死率高,（8）鼻脑毛霉菌病：病死率高。,（9）肺结核。,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病非酮症高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义:胰岛素不足或升糖激素升高，引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质及酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的临床综合征。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,病理生理：,（1）酸中毒：PH7.0时，呼吸中枢麻痹或肌无力，可致死。,（2）严重失水。血糖升高渗透压升高细胞脱水、渗透性利尿。酸性产物排泄失水。酮体从肺排水。酸中毒厌食、呕吐失水。,（3）电解质紊乱：低钠或高钠，绝对缺钾（酸中毒是细胞内钾外移，可掩盖低钾，治疗后低钾严重，可致死），低血磷（使血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧）。,（4）携氧功能异常。糖化血红蛋白增加，血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧；PH下降时，血红蛋白与氧亲活力减低，组织缺氧部分改善，若过快提高PH值，将加重缺氧及脑水肿）。,（5）循环衰竭、肾衰竭。,（6）中枢功能障碍：多因素,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,辅助检查：,（1）尿糖、尿酮阳性（特例：重度缺氧时，以,羟丁酸为主，尿酮可呈阴性）。,（2）血糖多在16.7-33.3mmol/l，超过33.3mmol/l时，多伴高渗或肾功能障碍。,（3）PH减低。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗：,（1）胰岛素：0.1U/kg.h，使血糖以2.8-4.2mmol/l.h下降。,待血糖降至13.9mmol/l时，换为比例糖水。,尿酮转阴后，过渡到平素治疗方案。,（2）补液。先快后慢。,（3）纠正电解质紊乱。注意低钾。,（4）纠酸。注意：反常性脑脊液酸中毒、血红蛋白与氧的亲和力、低钾等问题。,（5）对症。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）,定义：以严重高血糖而无明显酮症酸中毒，且血浆渗透压升高、失水、意识障碍为特征。,多见于老年。,常在应激状态诱发。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）,病因：,（1）胰岛素绝对或相对不足。,（2）渗透压调节阈值上调，口渴中枢不敏感，失水多于失钠。,（3）高血糖渗透性利尿，失水多于失钠。,（4）高血糖、高血钠、高渗透压及低血容量、细胞脱水为主要特征。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）,辅助检查：,（1）尿糖阳性。,（2）血糖显著升高，33.3-66.6mmol/l或更高，血钠155mmol/l或更高。渗透压330-460mOsm/l。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）,治疗：,（1）补液：生理盐水渗透压为308mmol/l，为首选。,（2）胰岛素：16.7mmol/l时开始比例糖水治疗。,（3）补钾。,（4）对症。,糖尿病辅助检查,1、尿糖。,为重要线索，不作为糖尿病诊断依据。,糖尿病肾病时，肾糖阈增高，尿糖阴性。妊娠时肾糖阈减低，尿糖可阳性。,2、尿酮体。,硝基氢氰酸盐试验，只有乙酰乙酸和丙酮呈阳性。酸中毒明显时，,羟丁酸为主，故尿酮体阴性，不能排除酮症。,3、血糖。点值血糖、多次血糖测定，为糖尿病诊断依据。,糖尿病辅助检查,4、糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白。,糖化血红蛋白（HbAlc）反映取血前2-3月平均血糖水平 4-6%,糖化血浆蛋白（FA，果糖胺）反映取血前2-3周平均血糖水平。1.5-2.4mmol/l,二者常作为糖尿病的控制指标，而非诊断指标。,糖尿病辅助检查,葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食10h以上（可饮水），75克葡萄糖水溶液250-300ml，5min饮完,糖尿病诊断,WHO标准：,（1）空腹血糖7.0mmol/l，或随机血糖11.1mmol/l，糖尿病。,（2）空腹血糖6.1mmol/l，正常。,（3）6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l，空腹血糖受损（IFG）。需行OGTT,（4）OGTT2h血糖11.1mmol/l，糖尿病；7.8mmol/l OGTT2h血糖11.1mmol/l，糖耐量异常（IGT）；OGTT2h血糖7.8mmol/l，正常。,（5）若指标轻度异常，需复查1次，仍临界，暂不诊断糖尿病。,（6）空腹标准：取血前至少禁食8h。,糖尿病鉴别诊断,1、1型、2型鉴别。,2、排除继发性等特异型糖尿病,糖尿病鉴别诊断,1型糖尿病,2型糖尿病,年龄,多25岁，12-14岁,40岁以上，60-65岁,起病快慢,快,慢,程度,重,轻,心脑血管病,少,多,肾病,35-40%,5-10%,酮症酸中毒,常见,少见（应急状态可诱发）,“三多一少”症状,明显,不明显,胰岛素依赖,必须,可不（依赖者对胰岛素不敏感，30-40%）,糖尿病治疗,治疗目标,纠正代谢紊乱,防止急性并发症,延缓慢性并发症,指标,理想,良好,差,血浆葡萄糖,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,HbAlc,6.5,65-7.5,7.5,血压,130/80,130/80-140/90,140/90,BMI,男性,25,27,27,女性,24,26,26,血脂,TC,4.5,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.1-0.9,0.9,LDL-C,3.0,2.5-4.0,4.0,TG,1.5,2.2,2.2,糖尿病治疗,糖尿病教育,饮食疗法：碳水化合物50-60%（粗制米、面杂粮），脂肪20-25%（植物油），蛋白质15-20%。,运动疗法30-60min，qd，有氧运动，脉率170-年龄,药物治疗,糖尿病药物治疗,磺脲类（SU）,1、机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。,2、适应症：,a、2型糖尿病饮食及运动疗法不佳者。,b、肥胖者双胍类治疗欠佳者,c、SU继发失效后，可与胰岛素联用,3、禁忌症：,a、1型糖尿病。,b、2型糖尿病合并感染、酮症、高渗性昏迷、手术,c、肝肾功能不全,d、哺乳期,e、高胰岛素血症,4、餐前30min服用,5、原发性失效、继发性失效,6、副作用：低血糖症,糖尿病药物治疗,双胍类,1、机制：减少肝糖异生、促进酵解、增加外周组织对糖利用，减少糖的吸收,2、对正常血糖不降低。,3、适应症：,a、肥胖2型糖尿病,b、联合用药,c、用胰岛素治疗者（包括1型糖尿病），加用，可稳定血糖,4、副作用：诱发乳酸中毒，胃肠道反应,糖尿病药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,1、机制：延缓葡萄糖、果糖吸收。,2、适应症：,a、单用，降低餐后血糖和血胰岛素水平,b、联用。,c、对胰岛素治疗者（含1型糖尿病），加用可减少胰岛素用量。,3、副作用：胃肠道反应,糖尿病药物治疗,噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮,1、机制：增强外周组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。,2、适应症：2型糖尿病，尤其伴胰岛素抵抗者，单独或与其他口服降糖药、胰岛素联用,3、禁忌症：1型糖尿病、酮症、心衰、肝功异常。,4、副作用：头痛、胃肠道症状、水肿、高胆固醇血症。,糖尿病药物治疗,非SU类胰岛素促分泌剂:瑞格列奈、那格列奈,长效高胰岛素样肽-1类似物：抑制食欲,胰岛素治疗,适应症：,1、1型糖尿病。,2、妊娠糖尿病。,3、2型糖尿病有下述情况：,a、急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒等）,b、增殖性视网膜病变。,3、糖尿病肾病。,4、糖尿病胃肠植物神经病变。,5、应激状态。,6、肝肾功能不全。,7、妊娠期及哺乳期。,8、SU类失效。,9、消瘦。,10、需使用糖皮质激素者。,11、特异型糖尿病：坏死性胰腺炎。,胰岛素治疗,制剂：短效、中效、长效、预混制剂、胰岛素类似物。,注射部位：腹壁（起效最快）、上臂、大腿、臀部,使用原则：,1、联合疗法：口服+睡前中效,2、常规疗法：早、晚注射中或长效（少用）,早、晚注射预混,3、强化疗法：三餐前短效+晚餐前或睡前中效/长效；胰岛素泵,胰岛素治疗,副作用：,1、抗药性（无酮症酸中毒情况下，胰岛素用量100u）。改为：单组分人胰岛素短效制剂（皮下无效改静脉），加糖皮质激素。,2、过敏。,3、低血糖。,4、水钠潴留。,