医学中枢神经系统脱髓鞘疾病教案PPT培训课件.ppt

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sclerosis,MS),视神经脊髓炎,(Devic diseases),急性出血性白质脑病,(acute hemorrhage leukoencephalitis,AHLE),多发性硬化症,一、概念,是一种常见以中,枢神经系统炎性,脱髓鞘为特征的,自身免疫性疾病,病灶部位及时间上的多发性,多数均以反复多次发,作与缓解的病程,具有免疫易感性、,年轻人多见,二、病因学及发病机制,1,、,病毒感染及自身免疫反应：麻疹病毒、,人类噬,T,淋巴细胞病毒,(HTLV-I),分子模拟、细胞免疫、体液免疫,2,、,遗传因素,3,、,环境因素,pharmacotherapy principles&practice,三、流行病学,MS,发病率与纬度有关，纬度越高离赤道越远，,发病率越高,(,见地理分布图,),15,岁以前与某种外界环境接触在,MS,发病中可,能起重要作用,遗传因素在,MS,易感方面起重要作用,MS,与第,6,对染色体,HLA-DR,位点相关，,HLA-DR,2,表达最强，其次为,-DR,3,、,B7,、,A,3,四、病 理,特 征：,CNS,白质内多发性脱髓鞘斑块。,部 位：,脑室周围的白质视神经、脊,髓的白质、脑干和小脑多见。,急 性 期,:,充血、水肿、炎性脱髓鞘、血管周围,Lc,浸润。,恢 复 期,:,星状细胞增生、胶质斑痕形成。,A,Coronal brain slice showing several focal areas of sclerosis(,arrows,).B,Luxol fast blue stain of a coronal brain section showing numerous discrete areas of myelin loss.C,Hematoxylin and eosin stain of a chronic lesion showing perivascular mononuclear cells and prominent gliosis.D,Luxol fast blue/periodic acidSchiff stain showing perivascular inflammation and loss of myelin.,(,A)Subcortical white matter in a patient with primary progressive,multiple sclerosis,stained for axons with Bieschowskys silver impregnation.A small subcortical plaque(P)shows marked reduction in axonal staining,while an adjacent remyelinated shadow plaque(SP)reveals much higher axonal density;in addition there is diffuse axonal loss within the whole white matter(DWMI=diffuse white matter injury;C=cortex)(2).,(,B)note the profound reduction in axonal,profiles in the plaque(P)compared to the adjacent white matter(WM)(100).,(,C)Small subcortical plaque in,a patient with acute multiple sclerosis;extensive reduction in axonal density within the plaque(P).Bielschowskys silver impregnation(5).,(,D)massive reduction of axonal profiles in the plaque,and numerous axonal spheroids(acute axonal injury)at the plaque edge(300).,五、临床表现,2.,病年龄及性别,1.,起病形式及诱因,3.,首发症状,多数病例以无明显诱因的视力障碍(,vision disorder),、肢体无力(,weakness),及一过性感觉异常(,paraesthesia),为最多见的首发症状.,首发症状,1,）,肢体瘫痪：多发性硬化肢体,瘫痪最为多见,发生率为,83%,以上。开始为,下肢无力、,疲劳,、沉重感,继而变为,痉挛性,截瘫、四肢瘫,亦有偏瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。,。,4.,常见临床症状,Pharmacologic and Nonpharmacolgic Treatments,疲劳,金刚烷胺,有氧锻炼,降温,Comparison of Antispasticity Agents,痉挛,地西泮,2,）眼部症状：,高度提示,MS,。,核间性眼肌麻痹,“一个半综合症”,眼震,眼球震颤与眼肌麻痹：约半数患者有,眼球震颤,以水平性最多见,亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等,垂直眼震：,约,1/3,患者有眼肌麻痹。,最常见者为核间性眼肌麻痹,为内侧纵束受累 所致,。,MS,多表现为双侧,复视是其常见主诉,。,若遇患者,同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤,则应高度怀疑患有,MS,的可能,核间性眼肌麻痹,:,眼球震颤,内收受限,(,由内侧纵束病变导致,),主管眼球水平运动的脑桥核,动眼,滑车,外展,向病变侧有完全的双眼凝视麻痹,而在背离病变侧却是单侧的凝视麻痹,(,病变累及侧视中枢,:,脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束,“一个半综合症”,脑桥旁中线网状结构,视神经受累：,约,46%,以上的,MS,患者发生,视神经炎,多从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间内先后受累,表现为视物模糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转 动时球后疼痛等,。,多数患者视力障碍发生较急,有视力障碍者多有缓解,复发的特点。,早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后视神经炎,;,视野改变可有双颞侧 偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善,半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。,3,）,共济失调：,半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态的共济失调。,眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为,Charcot,三主征,先前认为此为,MS,临床诊断标准,但以后发现,Charcot,三主征仅见于部分,MS,晚期患者。,4,）,感觉症状：,半数以上患者有感觉异常或迟钝、,单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等,检查时可发现痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、,Romberg,征阳性等。,部分患者可出现,Lhermitte,征或痛性强直性痉挛。,（,莱尔米特征,）,Lhermitte,征为,颈髓受累征象,即当颈部过度前屈时,自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可到达小腿和足部。,痛性强直性痉挛,是四肢放射性异常疼痛感,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失,可因手 指运动或受刺激而诱发。,5.,其他颅神经受损体征：面神经麻痹,(,多为中枢性,),耳聋、耳鸣、幻听,(,迷路联系受损,),眩晕和呕吐,(,前庭联系受损,),咬肌无力等,病变多在脑桥。,构音障碍和吞咽困难,病变在延髓,;,小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。,另外,较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。,6.,其他症状：,MS,可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气暴躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等,较少见的有欣快、兴奋等。,脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍,如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴留较少见。,自主神经受累,可出现性功能障碍、半身多汗和流涎等。,MS,与治疗有关的病程分类,1,、复发缓解（,RRMS,）型,2,、继发进展（,SPMS,）型,3,、原发进展（,PPMS,）型,4,、进展复发（,PRMS,）型,5,、良性型,临床分型,复发缓解（,RRMS,）型,临床最常见,约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复,两次复发间病情稳定,2.,继发进展（,SPMS,）型,约50%,R-R,型患者经过一段时间可转为此型,进行性加重而不再缓解,出现渐进性神经症状恶化,伴或不伴有急性复发。,3.,原发进展（,PPMS,）型,约占10%,起病年龄偏大,(40-60,岁,),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,呈渐进性神经症状恶化,出现小脑或脑干症状,常有进展性脊髓病,.,4.,进展复发（,PRMS,）型,少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发,5.良性型,约占10%,病程呈现自发缓解,六、辅助检查,1.,脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度增高，,IgG,指数增高，,寡克隆,IgG,区带阳性,(CSF,中存在,寡克隆,IgG,区带而血清中缺如，提示,寡克隆,IgG,是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。,),2.,诱发电位检查,3.,脑,CT4.,磁共振检查（,MS,最有效的辅助检测）,寡克隆,IgG,区带阳性,(CSF,中存在,寡克隆,IgG,区带而血清中缺如，提示,寡克隆,IgG,是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。,),MRI findings in MS,七、诊断与鉴别诊断,1.,临床诊断标准：,复发,-,缓解病史,症状体征提示,CNS,一个以上的分离病灶,Poser(1983)MS,诊断标准,1.,临床确诊,MS(CDMS)2.,实验室检查支持确诊,MS(LSDMS)3.,临床可能,MS(CPMS)4.,实验室支持可能MS(LSPMS),多发硬化的诊断标准,诊断,发作次数,临床病灶数,亚临床证据,CSF OB/IgG,临床确诊,（,CDMS,）,2,2,2,1,及,1,实验室支持确诊,(LSDMS,）,2,1,1,1,2,1,或,1,及,1,+,+,+,临床可能,(CPMS),2,1,1,1,2,1,1,+,实验室支持可能,(LSPMS,）,2,两次发作均累及,CNS,不同部位，间隔至少一个月，每次持续,24,小时。,+,鉴别诊断,1.,急性播散性脑脊髓炎,2.,脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸形,3.,颈椎病脊髓型,4.,热带痉挛性截瘫,5.,大脑淋巴瘤,1.,急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病,情的进展。,2.,尽量预防能促发的外因，减少复发次数，延长缓解间歇期。,3.,预防并发症。,4.,对症及支持疗法。,八治疗,复发缓解型,MS,治疗：,1.,皮质类固醇：甲基强的松龙,(,大剂量短程冲击,),强的松（,80mg/d,每,5,天减量,10mg,维持,4,6w,）,2.-,干扰素：免疫调节，抑制细胞免疫,3.,免疫抑制剂,。,4.,免疫球蛋白（,Ig,）,5.,醋酸格拉太米尔。,Mitoxantrone,米托恩醌,Azathioprine,硫唑嘌呤,Methotrexate,甲氨蝶呤,cyclophosphamide,环磷酰胺,methylprednisolone,甲基强的松龙,恶化,进展型,MS,治疗,1.,氨甲蝶呤,(MTX):7.5mg/w,2.,环磷酰胺、硫唑嘌呤,:,3.,环孢菌素,-A:2.5mg/kg.d,4.,IFN-1,或,IFN-1,降低,SPMS,进展,(,44ug/23,次,/w),。,5.,血浆置换对爆发型有效。,6.,对症治疗及预防感染避免疲劳：如过度劳累、,紧张、疫苗接种、妊娠、分娩等。,继发进展（,SPMS,）型,复发,对症治疗,Mitoxantrone,米托恩醌,Azathioprine,硫唑嘌呤,Methotrexate,甲氨蝶呤,cyclophosphamide,环磷酰胺,methylprednisolone,甲基强的松龙,病例举例,患者女，,32,岁。主诉：行走不稳,1,年，左耳鸣、视物双影半年。,走路不稳，踩棉花感,左耳鸣,复视,快速细小水平眼震向右凝视时明显,右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠佳,Romberg,征,(+),，,左,Hoffmann,征,(+),四肢腱反射增高，以双下肢腱反射增高，右侧踝阵挛阳性,头颅,MRI,未见异常，,VEP,潜伏期延长。,视神经脊髓炎,（,neuromyelitis optica,NMO),多视神经和脊髓受累,病,灶中的软化,坏死较多见,视神经脊髓炎又称,Devic,病,为多发性硬化的一个亚型,中国、日本,等东方人,1.,概述,2.,病因及发病机制,3.,病理,主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段,急性期：炎细胞浸润,胶质细胞增生,临床表现,1.,年轻居多，,21,41,岁。,2.,特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继,出现的,ON,。,70%,可在数日内有截瘫。,3.,急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，,眼眶痛。,4.,脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散,性；特征为快速进展的双下肢瘫，感,觉脱失平面、括约肌障碍等，,1/3,病,人有,Lhermitte,征、痛性痉挛及根痛。,一、辅助检查,1.CSF-MNC,增加，,73%,单相、,82%,复发者,MNC5,10,6,/L,，,1/3,单相及复发型,MCN50,10,6,/L,。,2.,复发病人脊髓,MRI88%,出现纵向融合超过数个节段，,钆强化和肿胀常见,(,见图,),。,颈髓脱髓鞘,视神经炎,二、鉴别诊断,1.,单纯球后神经炎,2.MS,表现为,NMO,临床模式。,3.,亚急性视神经病,三、治疗,大剂量甲强冲击疗法,急性播散性脑脊髓炎,(,ADEM),(acute disseminated encephalomyelitis),1.,概述,是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性,炎症性疾病。（感染出疹或疫苗接种）,爆发型：急性出血性白质脑炎（,AHL,）,2.,病因及发病机制,病毒感染，脑组织,+FAC,可诱发,EAE,，认为,ADEM,是急性,MS,或其变异型。,3.,病 理,脑和脊髓多数脱髓鞘病灶,小静脉周围反应,炎性，形成血管袖套。,ADEM,的,MRI,影象,临床表现,1,、前驱症状,2,、脑实质损害（脑炎型）,3,、脑膜受累（脑膜炎型）,4,、脊髓炎型,一、实验室检查,1.WBC,增高；,CSF,压力增高或正常，,Pr,轻度,增高，,IgG,为主，可有,OB,；,2.EEG,多有广泛异常；,3.头,CT,多有皮层下白质弥散多灶性低密度,区；,MRI,脑、脊髓白质内多发,T,1,、,T,2,异常,信号。,二、诊断及鉴别诊断：,乙脑及单疱病脑,三、治疗：,大量皮质类固醇冲击疗法,1.,弥漫性硬化,其它脱髓鞘疾病,2.,脑白质营养不良,3.,脑桥中央髓鞘溶解,4.Balo,同心圆硬化,