重症肌无力专业知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,是抗体介导（AchR-Ab）为主，导致神经肌肉接头处乙酰胆硷受体损伤的一种神经肌肉传递功能障碍的自身免疫性疾病。临床特点为随意肌的易疲劳。活动后加重，休息后减轻。,病因及发病机制,抗原为乙酰胆硷受体（AchR）,抗体为乙酰胆硷受体抗体（AchRAb）,靶器官为乙酰胆硷受体,10%-15%MG合并胸腺瘤,60-80%胸腺增生,推测：病毒感染改变了胸腺肌样上皮细胞的抗原性，使自身组织变成了自身抗原。,AchRAb通过以下机制，出现重症肌无力症状：,改变Ach和AchR结合的离子通道,选择性影响慢通道开放时间,封闭抗体的作用,这种Ab阻断了神经肌肉接头效应,加速AchR降解,补体介导性溶解作用,免疫复合物破坏突触后膜,AchR绝对数,AchE,肉毒毒素,有机磷,Ach,Ach,Mg,新斯的明,箭毒,病理,肌肉,正常，肌肉粗细不等，变性，结缔组织增生，炎细胞侵润,神经肌肉接头处：,突触增宽，后膜形态破坏，AchR减少,胸腺,增生、腺瘤,临床表现,女性多于男性 多在20岁左右发病,青春期和40岁以后，男女发病率相近,患胸腺瘤年龄较大，40-60岁，男性多,首发症状,50%-65%为眼外肌力弱，眼睑下垂（25%），复视（25%）眼内肌不受影响。,2年后仍局限在眼肌，很少发展为全身型。,也有延髓部肌肉为首发，构音，吞咽，面部肌肉无力,肢体症状首发，下肢无力多于上肢，但一般没有不伴有头颈肌无力的单纯肢体肌无力存在。,临床特征,肌肉病态疲劳，力弱的波动性易疲性,病后一年，特别是2年后,晨轻暮重现象,仅有疲乏感，而无易疲性肌无力综合,上肢重于下肢，近端重于远端,第一个症状出现数周数月症状全出来,首先受累的肌肉依序为眼外肌（50-80%），延髓肌（5-20%），面肌、颈肌、肢带肌、远端肌和躯干肌。,临床分型,I型 单纯眼肌型（15%-20%）,IIa型 轻度全身型（30%）,可合并眼外肌受累，但不影响延髓支配的肌肉，对胆硷酸酯抑制药反应好。,IIb型 中度全身型（25%）,累及延髓支配肌肉，对胆硷酸酯抑制药反应差，易发生危象,III型 急性进展型（15%）,进展迅速（6个月），症状重，药效差，胸腺瘤高发,IV型 晚发全身型（10%）,I型发展为IIa、IIb型，数年进展 预后差,辅助检查,电生理检查：,重复电刺激,3-5Hz重复电刺激时，动作电位波幅衰减10%以上,单纤维肌电图,可见传导延缓或阻断（Jitter阻断现象）,全身型MG,肌肉AchR-Ab，阳性率85%-90%,各种临床类型的重症肌无力 共有的特点：,肌无力只累及随意肌,肌无力呈波动性，活动后加重，晨轻暮重，感染后加重，休息后及用抗胆硷酯酶药物减轻。,腱反射正常，反复扣击后减弱,一般无感觉障碍和病理征,肌肉受累及分布可不对称，少数有轻度肌萎缩,重症肌无力常伴发的疾病,胸腺瘤,40岁-60岁人多见，症状重,心脏损害,合并心肌炎，心律失常,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲亢、风湿性关节炎等,危象,病情加重，急骤发生呼吸肌无力，不能维持援气功能，称危象。,分为：,肌无力危象,因抗胆硷酯酶药量不足,胆硷能危象,因抗胆硷酯酶药量过量,反拗危象,因抗胆硷酯酶药量不敏感,危象的鉴别,肌无力危象,胆硷能危象,反拗危象,发生率,最多见85%-90%,少见10%-20%,罕见1%-2%,诱因,感染、用药不当,胆硷酯酶过量,不明,胆硷能副作用,出汗,少,多,不定,流涎,无,多,不定,腹痛、腹泻,无,明显,无,瞳孔,大,小,正常,肌束颤动,无,明显,无,抗胆硷酯酶药,改善,加重,无反应,阿托品,无效,改善,无效,诊断,病史，症状的波动性，劳累后加重，休息后减轻。抗胆硷酯酶药物试验阳性，肌电图异常，即可诊断。,1.疲劳试验,2.抗胆硷酯酶肌力改善试验,3.血Ach-R-Ab测定,4.神经肌肉接头处衰减试验（肌电图）,鉴别诊断,Lambert-Eaton肌无力综合征,进行性球麻痹,线粒体肌病,进行性肌营养不良,治疗,（5大类方法）,抗胆硷酯酶药物,ChEI可抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，以延长突触后膜处乙酰胆碱作用的时间,增加的剂量宜小宜慢，不宜过快,饭前半小时，睡前服用，逐渐增量,溴化新斯的明15mg=吡啶斯的明60mg,几种用于MG治疗ChEI,每次用量,日用量,生效时间,持续时间,适应征,吡啶斯的明,溴吡斯的明,60-90mg,60-360mg,30,4-6h,眼肌.球型,全身型,长效吡啶斯,的明,180mg/片,睡前服,适用早晨起即无力者,新斯的明,15-30mg,30-90mg,15,2-4h,适应用轻中型,酶抑宁（美斯的明,5-25mg,10-100mg,30,4-6h,全身型及脊髓型MG,副作用,毒覃硷样作用,流涎、流泪、出汗、腹痛、腹泻、瞳孔小,烟碱样作用,肉跳、肌痉挛、胶反射活跃,中枢样作用,兴奋、头痛、谗妄,免疫抑制剂,（1）皮质类固醇激素常与ChEI合用，老年男性效果好,适用于,眼肌型对ChEI反应差,胸腺瘤切除术前后,中重度全身型MG,不适合手术或手术后效果不佳,方法：,递减法,60-80mg/d 隔日服,维持量 20-40mg/d,递增法,20mg/d 隔日服 每周增10mg,维持量 60-80mg/d,大剂量冲击法,甲基强的龙1000mg/d 3-5天,（2）其它免疫制剂,硫唑嘌呤,环孢素,环磷酰胺,表阿霉素,血浆置换,24h内症状改善，维持1-2天,胸腺切除 全身型,疗效术后数月或数年产生,大剂量免疫球蛋白,0.4g/kg.d,危象的治疗,MG 不宜或禁忌的药物,中枢神经系统抑制剂,如吗啡、巴比妥类（安定、鲁米那）,抗心率失常药物-降低肌膜的兴奋性,奎宁、奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因酰胺、心得安、苯妥英钠,氨基糖甙类和多菌素类抗生素,链霉素、庆大、卡那，新霉素、多粘菌素B等,类似箭毒阻滞Ach,络和Ca离子作用,肌松药肉毒毒素、美洲箭毒硷等,其它：大剂量缓泻剂减少chEI的吸收，利尿剂（速尿，双氢克尿塞）引起的低血钾加重肌无力,青霉胺、磺胺,肌无力综合征Lambert-Eaton myasthemic syndrom,病因和发病机制,自身抗体,（破坏）突触前膜钙离子通道蛋白,钙离子不能进入神经,末梢,Ach释放量减少,神经肌肉内传递障碍,临床表现,男性多于女性,癌性LEMS中年以后发病,80%小细胞肺癌，其余为乳腺癌、胃癌、前列腺癌及直肠癌,肌肉损害常先于癌肿发现,非癌性LEMS发生于任何年龄，可伴发自身免疫性疾病,肌无力和易疲劳,以四肢近端明显，下肢重于上肢，下肢近端骨盆带和躯干肌尤为明显，可有眼外肌无力，很少侵犯延髓肌，常伴有肌痛,静止时力弱，用力活动肌力增强，持续数分钟又减弱，腱反射减弱或消失,可有植物神经症状，口干，汗少，便秘,对抗胆碱酯酶药物不敏感,辅助检查,腾喜龙试验阳性，但不如MG敏感,肌电图,低频刺激波幅变化不大或递减,高频刺激波幅增高数倍（200%）,诊断和鉴别诊断,重症肌无力,GBS,多发性肌炎,治疗,针对病因治疗,ChEI,美斯的明,丙球,