依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,喀什地区第一人民医院心内一科,买买提艾力,核心专家团和支持媒体,核心专家团和起草人,起草专家：丁荣晶博士,主审专家：胡大一教授,核心专家团：23位,吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍 勇，李小鹰，何 奔，万 征，李 凌,韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安,陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑 杨，于波,专业媒体支持：,中华内科杂志,内 容,3,我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状,依诺肝素在ACS抗凝中的应用,依诺肝素药物机制和药代动力学,1,2,急性冠脉事件全球登记研究,中国,GRACE Global Registry of Acute Coronary Events CHINA,ShuZheng Lu,et al.GRACE Investigators 2005.ESC poster.,我国ACS患者院内抗血小板/抗栓/抗凝治疗情况,ShuZheng Lu,et al.GRACE Investigators 2005.ESC poster.,我国ACS抗凝治疗现状,低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到,50%,ShuZheng Lu,et al.GRACE Investigators 2005.ESC poster.,健康从“,心,”做起,依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝疗的中国专家共识,澄清抗凝治疗中概念的混淆，,正确、合理、规范使用依诺肝素，遵循指南进行,UA/NSTEMI,和,STEMI,的抗凝治疗，进一步提高,ACS,患者近远期预后。,宗旨,内 容,3,我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状,依诺肝素在ACS抗凝中的应用,依诺肝素药物机制和药代动力学,1,2,普通肝素与低分子肝素的分子结构差异,普通肝素的分子链通常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用,低分子肝素的分子链多数少于,18,个糖单位，灭活,Xa,的作用更强而对凝血因子,IIa,的作用较小，故引起,aPTT,延长程度较轻,不同低分子肝素的分子结构,依诺肝素：,依诺肝素,是母代肝素通过苯甲酯,消除化学裂解制成的低分子肝素，其活性作用位点为独特的,1,，,6-,脱水环状（二环）结构,，使其具有区别于其他低分子肝素的药理学特性,Pharmacotherapy.2001;21(6s)62-70.,达肝素：,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,依诺肝素-抗Xa活性-死亡率的联系,抗,Xa,活性,(IU/mL),0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0,抗,Xa,活性,(IU/mL),依诺肝素,(mg/kg bid),1.81.61.41.21.00.80.60.40.20,r,2,=0.97,Montalescot G,et al.Circulation.2004;27;110:392.,与其他低分子肝素相比，依诺肝素具有更强和更长的抗Xa作用,1.0,2.0,3.0,4.0,0,5.0,半衰期,(h),NS,2,P,0.05,2,P,0.05,2,曲线下面积,(1,000 IU anti-Xa/ml),0,0.4,0.8,1.2,1.6,P,0.001,1,P,0.001,1,P,0.001,1,达肝素,5,000 IU anti-Xa,那屈肝素,3075 IU anti-Xa,亭扎肝素,50 IU anti-Xa/kg,依诺肝素,40 mg,(4,000 IU anti-Xa),1.Collignon F,et al.Thromb Haemost 1995;73:2-12,2.Eriksson BI,et al.Thromb Haemost,.,1995;73:398-401,依诺肝素优于UFH的药效学特性,1.S Mousa and B Kaiser.Drugs of the Future 2004;29(7):751-766.,2.Q Tobu,et al.Thrombosis Haemostasis 2005;11(1):37-47.,3.Greinacher A.Haemostasis and Thrombosis,2006,35(1-2):37-45.,4.Mirshahi M,Soria J,Neuhart E,et al.,Haemostasis 1988;18 Suppl.3:Res 1992;65:187-91 3-15.,内 容,3,我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状,依诺肝素在ACS抗凝中的应用,依诺肝素药物机制和药代动力学,1,2,依诺肝素在ACS抗凝治疗中的应用,一、依诺肝素在UA/NSTEMI保守治疗中的应用,Cohen M,et al.N Engl J Med.1997;337:447-52.,ESSENCE研究：依诺肝素短期内即可使UA/NSTEMI患者获益显著优于UFH,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,出现事件的患者百分比,(%),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,P,=0.019,P,=0.016,24681012141618202224262830,RRR 15.0%,30,天终点事件（死亡、,MI,和复发心绞痛）,患者比例（,%,）,死亡,/,心肌梗死,/,心绞痛,0,2,4,6,8,10,12,0,10,20,30,40,50,UFH,依诺肝素,P,=0.022,血运重建,入组后时间（月）,P,=0.002,0,10,20,30,4050,0,2,4,6,8,10,12,UFH,依诺肝素,Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8.,ESSENCE（1年随访结果）：依诺肝素治疗的长期获益显著优于UFH,荟萃分析：依诺肝素降低UA/NSTEMI患者的死亡或非致死性MI优于UFH,研究,n,ESSENCE 3171,TIMI11B 3910,ACUTE 525,INTERACT 746,A to A 3620,SYNERGY 9974,总体,9974,30,天的死亡或心梗,Bassand JP,et al.,Eur Heart J,.28:1598-1660.,Anderson JL,et al.,Circulation,.2007;116:e148-304.,与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效,达肝素，,n=1482,那屈肝素，,n=2357,依诺肝素，,n=3171,依诺肝素，,n=3910,倾向于,LMWH,倾向于普通肝素,三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血,需要血运重建,天数,Braunwald et al.J Am Coll Cardiol.2002 Oct 2;40(7):1366-74,依诺肝素在ACS保守治疗领域得到权威指南推荐,依诺肝素在,ACS,保守治疗中的应用,二、依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用,ExTRACT-TIMI 25研究：依诺肝素降低STEMI患者复合终点优于普通肝素,Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354(14):1477,首要终点,30,天 死亡,/,非致死性心梗,患者比例（,%,）,时间（天）,0-,3-,6-,9-,12-,15-,0,5,10,15,20,25,30,UFH,：,12.0,依诺肝素：,9.9,RR=0.83P,=0.000003,RRR 17.0%,ExTRACT-TIMI 25研究：依诺肝素治疗30天的临床净获益,Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354(14):1477,P,依诺肝素,(n=10,256),UFH,(n=10,223),倾向于,依诺肝素,倾向于,UFH,死亡、,非致死性心梗,或非致死性卒中,死亡、,非致死性心梗,或非致死性严重出血,死亡、,非致死性心梗,或非致死性颅内出血,10.1,11.0,10.1,12.3,12.8,12.2,0.75,1,0.001,0.001,0.001,1.25,0.82(0.760.89),0.86(0.80 0.93),0.83(0.77 0.90),ExTRACT-TIMI25亚组研究：依诺肝素在不同类型STEMI患者的治疗中均优于UFH,Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354(14):1477-1488.,亚组 患者数,性别,男性,15,，,696,女性,4783,年龄,75,岁,17,，,947,75,岁,2532,梗死部位,前壁,8933,其他,11,，,400,糖尿病,有,17,，,189,无,3060,心肌梗死病史,无,17,，,745,有,2659,纤溶药物,链激酶,4139,其他,16,，,283,治疗时间,12,小时，建议在,PCI,过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用,术中无需追加,接受过,2,次标准剂量依诺肝素皮下注射,8,小时内，无需追加依诺肝素,专家共识介入治疗术治疗应用建议：,不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。,非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。,不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。,严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。,股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。,规范给药方式,建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。,用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：,年龄,75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。,年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h,一次。,无论年龄，,Ccr48h,，建议予非,UFH,抗凝治疗方案,依诺肝素抗凝方案,:,75,岁，肾功能正常：初始,30mg,静推,15min,后继以皮下注射,1.0mg/kg q12h,；,75,岁：不予静推用药，,0.75mg/kg q12h,皮下注射；,肌酐清除率,30ml/min,：不予静推给药，,1.0mg/kg/24h,皮下；,推荐持续给予依诺肝素维持剂量至,8,天，或使用至出院（未到,8,天）。,PCI,术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药,8h,，无须额外给依诺肝素；如最后一次皮下给药时间为,812h,，,额外给予依诺肝素,0.3mg/kg.iv,。,B,A,Antman EM,Hand M,Armstrong PW,et al.Circulation.2008;117(2):296-329,2007,年指南更新，,IA,级推荐,依诺肝素,为,LMWH,抗凝治疗之选,，,并给出详细的用药建议，,2009,年,STEMI/PCI,指南合并更新保留此推荐,克赛,在中国获得ACS领域全面适应征,价格优势,依诺肝素应用禁忌症,对肝素及依诺肝素或其它低分子肝素过敏,有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）,凝血功能障碍,1个月内的出血性脑卒中病史,有出血倾向的重要器官损伤,活动性出血期间,总 结,WHO、FDA、ACCP、ACC/AHA 均提出，不同的低分子肝素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换,依诺肝素是全球研究最充分、循证医学支持最多的低分子肝素,ACS患者无论接受介入还是保守治疗，应用依诺肝素临床净获益大于UFH,本共识澄清抗凝治疗中概念的混淆，正确、合理、规范使用依诺肝素，进一步提高ACS近远期预后,