直立性低血压的诊治讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直立性低血压的诊治,近期，来自哈佛医学院,Christopher,教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（,nOH,）的指南，发表在近期的,J Neurol,杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗,nOH,的种种问题，堪称是手把手实践教程。,直立性低血压（,orthostatic,hypotension,，,OH,）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因,。,OH,和,nOH,的定义,改变体位为站立位,3,分钟内，收缩压持续下降至少,20 mmHg,（高血压患者为,30 mmHg,）或舒张压下降至少,10 mmHg,。,nOH,是,OH,其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。,nOH,的症状包括,：,常见,症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作,；,少见,症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）,。,Step1.,如何筛查,nOH,？,1.,患者疑似或确诊为以下,与自主神经功能障碍相关的疾病,，包括：帕金森病（,PD,）、多系统萎缩（,MSA,）、单纯自主神经功能障碍（,PAF,）或者路易体痴呆（,DLB,）；,2.,患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作；,3.,患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、,HIV,等；,4.,患者年龄,70,岁，身体虚弱或者服用多种药物；,5.,患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。,针对上述,5,类患者人群，可以采用如下,10,道问题进行筛查。如果患者有,1,道及以上问题回答为是的话，则被认为是,OH,的高危人群，需要进行进一步评估。这,10,道问题包括：,1.,您近期是否有过晕厥,/,晕倒发生？,2.,您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？,3.,当您站立时是否有视物不清？,4.,当您站立时是否感觉呼吸困难？,5.,当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？,6.,当您站立时是否感觉颈部疼痛7.,当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？,8.,这些症状在早上或吃饭后是否会加重？,9.,您最近是否发生过跌倒？,10.,您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后,3-5,分钟内出现，但坐着或平躺时消失？,老年性餐后低血压,Step2.,对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估,表,1,常见能引起,OH,或加重,nOH,的药物,表,2,对出现,OH,或,nOH,的患者进行的初始检查推荐,Step3:,对,nOH,的严重程度进行分级,按照如下的标准对,nOH,的严重程度进行分级。,1,2,级的患者无需转诊，而,3,4,级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。,1,级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度,OH,（卧立位,SBP,相差,20,30 mmHg,）；,2,级：站立时间,5 min,，不受限；且卧立位,SBP,相差,30 mmHg,或中等程度影响,ADL,；,3,级：站立时间,5min,，且卧立位,SBP,相差,30 mmHg,或严重影响,ADL,；,4,级：站立时间,30 mmHg,或处于失能状态。,Step4:4,步法治疗,nOH,药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。,（,1,）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管,Na+,和水的吸收血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。,（,2,）米多君：为,1,肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛反应、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。,（,3,）屈昔多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。,（,4,）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。,表,3.,体位性低血压的保守治疗,治疗方法,基于临床研究的推荐剂量,增加食盐摄入,6-10 g/,天,增加水的摄入,1.5-20L/,天,加压弹力袜,过膝长度：,40 mmHg,；,到大腿长度：,30 mmHg,；,下肢全长：,20-60 mmHg,；,腹部加压：,20-40 mmHg,Pract Neurol,杂志由美国波士顿医学院学者,Connie,教授等撰写的一篇综述。,表,4.,体位性低血压的药物治疗,治疗药物,基于临床研究的推荐,氟氢可的松,0.1-0.2 mg/,天,米多君,10 mg，tid,屈昔多巴,100-300 mg，tid,吡啶斯的明,待定，需进一步研究,多潘立酮,待定，需进一步研究,育亨宾,待定，需进一步研究,Pract Neurol,杂志由美国波士顿医学院学者,Connie,教授等撰写的一篇综述。,Step5:,卧位高血压的应对,卧位高血压定义为卧位时舒张压为,90,100 mmHg,，收缩压为,160,180 mmHg,。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压，即舒张压为,110 mmHg,，收缩压,180 mmHg,时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括：卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。,谢谢！,