恶性心律失常的诊断和处理-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,恶性心律失常的概念,是指严重威胁生命的心律失常。,室性心动过速、心室颤动。,长,QT,综合征伴发多形性室速。,极短联律间期的多形性室速。,心房颤动伴预激。,严重窦性停搏、,度房室传导阻滞。,持续性室速、室颤是最常见的心律失常。,伴严重血流动力学障碍,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。,尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。,积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。,室性心律失常病情评估,是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从,以下三方面进行评估：,1.,血流动力学影响；,2.,是否有引起更严重心律失常的可能性；,3.,心律失常持续时间和心功能状态。,室性心律失常的心电图诊断,1、,QRS,宽大畸形。,2、130-200,bpm，,节律可轻度不齐。,3、,P,与,QRS,无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多,。,持续室性心动过速的原因,持续性单形,VT,与室壁运动异常有关,：,MI，,扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。,正常心功能：,特发性,VT，BBR，,地高辛中毒，电解质紊乱。,多形,VT,QT,延长,：获得性和先天性长,QT,正常,QT,：,AMI，,急性心肌炎，由单形,VT,转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。,心室扑动,极快单形,VT，,严重心肌缺血，高,K，,药物，特发性室颤，,BrugadaSyn,等。,处理方法,1、药物法,2,、非药物法,(,电复律，,AICD,，,RFCA,及外科手术),恶性心律失常急诊处理,室性心动过速,1.,首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。,2.,基本处理包括,:,面罩高流量给氧,开放静脉；,评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于,90 mmHg,、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；,监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。,持续单形性,VT(,或诊断不明的宽,QRS,心动过速),终止发作的处理流程,多形性室性心动过速处理流程图,获得性,LQTs,多形室速的处理流程,心房颤动伴预激,1.,临床诊断依据：,R-R,间期极不规则,(R-R0.10s),；,心室率,200bpm,；,QRS,波形态与窦性预激时相似。,2.,处理：,尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。,严重心动过缓和房室传导阻滞,临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。,在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，,纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，,因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。,心室颤动,非同步除颤（双向,200J/,单向,360J,）,CPR,。,心室电风暴（,ventricular electrical storm,VES,）,是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死,(SCD),的重要机制。,2006ACC/AHA/ESC,将其定义为：,24h,内自发的,VT/VF2,次，需紧急处理（通常需电复律,/,除颤）的临床综合症。,因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。,不间断,VT/VF,：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈,VT/VF,持续状态。,VES,的病因和促发因素,病因：各种器质性心脏病尤其是冠心病）,非器质性心脏病,遗传性心律失常,促发因素：心肌缺血（最常见）,电解质紊乱，急性心衰,药物影响,（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）,自主神经的影响，处于应急状态。,VES,预警信号,.,异常的,J,波，,J,波抬高、增宽。,.ST,段抬高呈巨,R,型或墓碑型。,.T,波异常高尖。,.T,波电交替。,.T,波呈瀑布样。,.,异常增高的,U,波。,.,极短联律间期的室早，联律间期,300ms,。,VES,心电图特征,在,VES,之前常有窦性心率加速，提示交感激活。,室性早搏：多为,VES,的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的,ST,段抬高呈巨,R,型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发,VF/VT,。,VF/VT,的特点：反复不间断，,VT,的频率极快（,250350/min,）,VT/VF,出现前后多伴,1-2,种预警信号。,心室电风暴的处理,一,.-,阻滞剂,-,受体阻滞剂对心肌缺血诱发的,VT/VF,的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。,指南指出，,-,受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，多形性室速风暴应静注,-,受体阻滞剂。,可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤阈（升高,60%-80%,）,稳定膜电位。,心室电风暴的处理,二胺碘酮对,VES,的治疗,胺碘酮能有效抑制复发性,VT/VF,。,指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性,VT,多形,VT,，及非复极异常引起的多形,VT,推荐胺碘酮治疗，对,VES,可接受胺碘酮和,-,阻滞剂联合治疗。,可能机制,:,阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及,受体阻滞作用。,抗心律失常药物的使用,5mg(1-2mg/min,IV),间隔,5,分钟,5mg(1-2mg/min,IV),5mg(1-2mg/min,IV),间隔,5,分钟,倍他乐克注射液,静注抗心律失常药物的方法和特点,异搏定 心律平 腺苷 柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛尔,剂量 510,mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k,给药时间 5-10,min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min,间隔时间 30,min 10min 23min 510min 5-10min -,起效时间 8,min 8min 1030S,15-30min-1530min -30min 4min,2,H,后下降 若无效，再给负荷,以较高量维持,维持量 0.,1,mg/min,11.,5mg/min,-0.51,mg/min,14,mg/min,14,g/H,1015,mg/H,50-,300,g/kg/min,总量 15,mg 350mg 18mg(Si)1200mg(24h)300mg/h 4g -,T1/2 2h 58h S,数小时内,1530min -3.5h(,肾）9,min,付作用 +-0 +-+0 +,抗心律失常联合用药,没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验,一般认为：,同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律,具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮,联合用药不要对心功能造成抑制,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量,顽固室性心律失常常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用,-,阻滞剂往往能达到出其不意的效果,-,阻滞剂可以口服，也可以静脉使用,联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便,长期口服中，联合胺碘酮和,阻滞剂者很常用,抗心律失常联合用药,联合用药要避免副作用,关于用药后心动过缓：,胺碘酮和,-,阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓。,是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。,如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察。,常用抗心失常药物使用时注意事项,异搏定：,1、禁止与心得安类合用。,2、有,SSS，A-VB，,心功能不全慎用或不用。,3、,WPW,合并,AF,或,VRT,伴,AP,前传者禁用,心律平,：1、老年人可引起循环抑制，低血压。,2、心功能不全者慎用，加重传导阻滞，但仅为异搏,定1100。,3、部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。,可达隆:,1、静脉药浓度2,mg/ml,，以防静脉炎.大静脉较少发,静脉炎。,2、华弗林减少13或者12，地高辛减少12。,恶性心律失常患者的长期处理和猝死预防,恶性心律失常合并心功能不全时的治疗选择,1.,胺碘酮：,仅适用于严重、症状性,VT,（,b,类，,B,级），但心衰心脏猝死研究（,SCD-HEFT,）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。,2.,-,阻滞剂：,可减低心梗后心衰并,VT,猝死率。,3.,索他洛尔：不适用于心衰合并,VT,，,I,类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用心梗后心律失常的治疗,1.,积极治疗心衰、心肌缺血。,2.,胺碘酮、,受体阻滞剂。,3.ICD,心梗后患者,ICD,的指证,IA:,心肌梗死所致,LVEF35%,且心肌梗死,40,天以上，,NYHA II,或,III,级,IA:,心肌梗死所致,LVEF30%,，且心肌梗死,40,天以上，,NYHA I,级,(,原为,IIa),IB:,心肌梗死所致,非持续性室速,，,LVEF40,，,且心电生理检查能,诱发出室颤或持续室速,肥厚型心肌病心律失常的治疗,HCM,持续性,VT,或,VF,，推荐,ICD,。,不能置入,ICD,者，胺碘酮治疗是有效的选择（,a,类推荐）,ICD:,肥厚型心肌病，有一项以上主要,SCD,危险因素（,IIa-C),肥厚型心肌病的,SCD,危险因素,心跳骤停（,Vf,）,自发持续性,VT,早期猝死家族史,不明原因的晕厥,左室厚度,30mm,异常的运动后血压,非持续性,VT,AVRC,的治疗,AVRC,的首发症状常常是,SCD,。,AVRC,有持续性,VT,或,VF,史，推荐,ICD,预防,SCD,。,对不能置入,ICD,者可以用胺碘酮或索他洛尔预防,SCD,。,ICD,：致心律失常性右室发育不良,/,心肌病，有一项以上主要,SCD,危险因素（,IIa-C,）,ARVC-SCD,危险因素,:,左束支阻滞图形的单个室性早搏。,左束支阻滞图形的非持续,VT,。,左束支阻滞图形的持续,VT,。,VF,射频消融是有效的辅助治疗方案。,ICD,治疗的适应证,对于原发性心脏性猝死,(SCD),的预防，植入式心律转复除颤器,(ICD),的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过,1,年的患者。,植入式心律转复除颤器的治疗建议,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停,伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定,原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学,显著临床表现,的持续室速或室颤,.,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIbIII,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,心肌梗死所致,LVEF35%,且心肌梗死,40,天以上，,NYHA II,或,III,级,NYHA II,或,III,级，,LVEF35%,的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致,LVEF30%,，且心肌梗死,40,天以上，,NYHA I,级,(,原为,IIa),心肌梗死所致非持续性室速，,LVEF40,，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器的治疗建议,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病,心室功能正常或接近正常的持续性室速,肥厚型心肌病，有一项以上主要,SCD,危险因素,致心律失常性右室发育不良/,心肌病，有一项以上主要,SCD,危险因素,服用,受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长,QT,综合征,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器的治疗建议,在院外等待心脏移植的患者,有晕厥史的,Brugada,综合征患者,有明确室速记录,但没有引起心脏骤停的,Brugada,综合征患者,儿茶酚胺敏感性室速，服用,受体阻滞剂后仍出现晕厥和,/,或室速,心脏结节病、巨细胞性心肌炎或,Chagas,病,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器的治疗建议,非缺血性扩张型心肌病，,LVEF35%,，,NYHA I,级,有,SCD,危险因素的长,QT,综合征患者,有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因,有猝死史的家族性心肌病患者,左室致密化不全患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIaIIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器的治疗建议,即使符合上述,I,、,IIa,、,IIb,类适应证，但预期寿命短于,1,年,无休止的室速或室颤,存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访,没有条件行心脏移植或,CRT-D,治疗，药物难以控制的,NYHA IV,级的心力衰竭患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器的治疗建议,原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者,合并,WPW,综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者,没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常,植入式心律转复除颤器的治疗建议,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,室性心律失常应综合性治疗,阻滞,阻滞剂,溶栓,ACEI,PCI,室律失常基质 室律失常诱因,ARB,ACEI Aldosterone,ARB K,+,，,Mg,2+,RECA RFCA,I,III,类,AAD,胺碘酮,RFCA,室速,/,室颤,电生理变化,谢谢,思考题,常见的恶性心律失常有哪些及其处理的策略？,持续性单形室速的处理？,如对一极快频率的单形室速进行同步电复律时，除颤器不工作，该如何处理？,