胎膜早破的诊断与处理指南-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎膜早破,胎膜在临产前发生自发性破裂,足月,PROM,（单胎妊娠,8,）,未足月,PROM(,单胎妊娠,2%4%,，双胎妊娠,7%20%),PPROM,期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式？,胎膜早破,美国妇产科医师协会（,ACOG,，,2013,年）,英国皇家妇产科医师学会（,RCOG,，,2010,年）,国内的围产现状,一、总论,（一）,PROM,的病因和高危因素,（二）,PROM,的诊断,（三）胎膜早破的并发症,（四）预防和监测绒毛膜羊膜炎,（五）预防,B,族溶血性链球菌上行性感染,病因和高危因素,足月,PROM,：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱,早产,PROM,：亚临床绒毛膜羊膜炎,母体因素,+,子宫及胎盘因素,病因和高危因素,/B,级,母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产,PROM,史、妊娠晚期性生活频繁等。,病因和高危因素,/B,级,子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。,诊断,1.,临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。,诊断,2.,辅助检查：,（,1,）阴道酸碱度测定,（,2,）阴道液涂片,（,3,）生化指标检测：,IGFBP-1,、,PAMG-1,、,sICAM-1,（,4,）超声检查,并发症,足月,PROM,的常见并发症：,临产先兆：,50%-12 h,内自行临产,20%-12,24 h,内临产,25%-24,72 h,内临产,5%-72 h,内不能临产,足月,PROM,的主要并发症是宫内感染。待产时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等,并发症,PPROM,的常见并发症：,有临床症状的绒毛膜羊膜炎（孕周）,早产：早产并发症（新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、败血症）,胎儿窘迫、胎盘早剥,羊水过少,脐带受压、脐带脱垂,胎儿窘迫、胎死宫内。,预防和监测绒毛膜羊膜炎,孕妇体温升高（体温,37.8,）伴有以下,2,个或以上的症状或体征,脉搏增快（,100,次,/min,）,胎心率增快（,160,次,/min,）,宫底有压痛,阴道分泌物异味,外周血白细胞计数升高（,15,109/L,或核左移）,预防和监测绒毛膜羊膜炎,鉴别诊断：,糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；,药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如,受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快；,产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。,预防和监测绒毛膜羊膜炎,及时应用抗生素,尽快终止妊娠,新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘胎膜送病理检查,B,族溶血性链球菌感染,PROM,是,GBS,上行性感染的高危因素,若之前有过筛查并且,GBS,阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗,若未行,GBS,培养，足月,PROM,破膜时间,18 h,或孕妇体温,38,也应考虑启动抗生素的治疗,对,PPROM,孕妇有条件者建议行阴道下,1/3,及肛周分泌物的,GBS,培养。二、足月,PROM,的处理,适时引产,排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等,无剖宫产指征者破膜后,212 h,内积极引产,良好的规律宫缩引产至少,1218 h,如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩,拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（,/B,级）,引产方法,对于子宫颈条件成熟的足月,PROM,孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法,对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。（宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂）,三、,PPROM,的评估和处理,1,、处理总则,处理总则,处理总则,不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠,孕,3436,周,+6,，新生儿,RDS,的概率显著下降，存活率接近足月儿，则不宜保胎；无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（,/B,级）。,对于孕,3434,周,+6,由于有约,5%,以上的新生儿会发生,RDS,，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至,35,周尚无统一的意见。,无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。,PPROM,处理流程,2,、期待保胎过程中的处理,指征：,34,孕周无期待保胎治疗禁忌证者均应给予糖皮质激素治疗。但孕,26,周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕,26,周后再给予糖皮质激素。,3434,周,+6,的,PPROM,孕妇，依据其个体情况。合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。,用法：地塞米松,6 mg,孕妇肌内注射（国内常用剂量为,5 mg,），每,12,小时,1,次，共,4,次，或倍他米松,12 mg,孕妇肌内注射，每天,1,次，共,2,次。,2,、期待保胎过程中的处理,感染是原因，也是结果；预防性应用抗生素的价值是肯定的（,/A,级）。,用法：,ACOG,推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续,5 d,（氨苄,2 g+,红霉素,250 mg q6h,*,2,天,阿莫西林,250 mg+,肠溶红霉素,333 mgq8h,*,5 d,）。,应避免使用氨苄青霉素,+,克拉维酸钾类抗生素，减少新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险,2,、期待保胎过程中的处理,PPROM,引起的宫缩与亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，,规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂,48 h,，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，及时转诊,如果仍有规律宫缩应重新评估：感染？临产？,长时间使用宫缩抑制剂对于,PPROM,者不利于母儿结局（,/B,级）。,32,周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。无统一方案受体兴奋剂,/,前列腺素合成酶抑制剂,/,钙离子拮抗剂,/,缩宫素受体拮抗剂等。个体化,!,2,、期待保胎过程中的处理,高臀位卧床休息，减少肛查和阴查,动态监测：,羊水量、,胎儿情况、,胎盘早剥、,绒毛膜羊膜炎、,临产,监测的最佳频率,?,保胎时间长,:,宫颈分泌物,+,中段尿培养，发现绒毛膜羊膜炎,预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等,保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少，应考虑终止妊娠；病情稳定者可期待至孕,34,周后终止妊娠,3,、分娩方式,综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素,PPROM,不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征,取病检和培养,4,、其他问题,1.,羊水过少的处理：,指数,5 cm,或最大深度,2 cm,（,），,孕,26,周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如,POTTER,面容、肢体挛缩、骨骼变形等。,羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。,羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。,4,、其他问题,2.,能否在家期待保胎：,明确的,PROM,由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎,如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查,4,、其他问题,3.,子宫颈环扎术后,PPROM,的处理：,子宫颈环扎术是,PPROM,的高危因素,尚缺乏前瞻性的随机对照研究,回顾性研究：保留环扎线可以显著延长孕周,48 h,以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，,4,、其他问题,3.,子宫颈环扎术后,PPROM,的处理：,24,周的,PPROM,孕妇可拆线放弃胎儿；,2427,周,+6,的,PPROM,，依据患者意愿和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；,2831,周,+6,的,PPROM,，完成促胎肺成熟，依据个体情况可以考虑拆线或保留；,32,孕周，一旦诊断,PROM,后应考虑拆线（,/B,级）。,四、小结,抗生素的应用,时机：足月,-,破膜时间,18h/T,38,未足月,-,立即？临产后再次抗生素,方案：预防,GBS,方案,未足月胎膜早破方案,四、小结,四、小结,Q1,患者,A,因足月胎膜早破入院，未临产，处理？,Q2,患者,B PPROM,无体温升高等表现，宫颈分泌物培养阳性，处理？,Q3,如何把握阴查,/,肛查的频率？,谢谢,