肿瘤内科常见急症诊断与护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前言,定义,肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的,一切危象或危及生命的合并症。,常见的肿瘤急症有：,上腔静脉综合征。,7.,急性消化道出血。,代谢性急症。,8.,急性肾衰竭。,急性颅内压增高。,9.,放射性肺炎。,急性脊髓压迫症,.10.,血小板减少性出血等。,上腔静脉综合征,上腔静脉综合征（,superior vena caval syndrome,SVCS,）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。,病因,肺癌占,65%,，淋巴瘤占,8%,，非肿瘤占,12,，原因不明占,5%,。,引起,SVCS,的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。,上腔静脉综合征,临床表现,呼吸困难、,头面部水肿，,胸部及上肢水肿，,头痛、,颈静脉扩张，,胸壁静脉曲张，,咳嗽、咯血、声带麻痹，,甚至出现颅内压增高症状。,上腔静脉综合征,诊断,症状和体征。,胸片可见上纵隔肿块（,75%80%,在右侧）。,CT,或,MRI,可见上腔静脉或支气管受压。,上腔静脉综合征,治疗,一般处理：（,1,）半卧位，吸氧；2),不宜用脱水药，避免血栓形成；,(3),糖皮质激素可减轻压迫；（,4,）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（,5,）使用抗凝剂。,放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。,化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。,金属支架植入。,脊髓压迫,脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。,恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症。,应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能,综合治疗计划,原则上是以病因治疗为主的综合治疗，,合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。,应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。,内科治疗,化疗主要用于,儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。,不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。,作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。,治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。多数病人应用放疗,+,化疗或手术是合理的,.,一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果,.,癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,急性肿瘤溶解综合征（,acute tumor lysis syndrome,）,:,由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。,发生机制,肿瘤巨大，,LDH,增高，肾功能不全易发生。,细胞溶解释放,核酸,钾,磷酸盐,尿酸高钾血症,磷酸钙形成,肾损伤、肾结石,心律失常,肾结石、低血钙,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,发生,ATLS,的危险因素,1,、急性白血病，初治时白细胞数高。,2,、大肿块淋巴瘤。,3,、,LDH,1000U/ml,。,4,、尿素增加。,5,、肾功能下降。,6,、脱水。,ATLS,的临床征象,血钾,6mmol/L,，血钙,6mg/dl,，肌酐,2.4mg/dl,，心律失常，磷酸盐高于正常水平,25%,以上，尿酸高于正常水平,25%,以上。,代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,预防和治疗,预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。,出现后的治疗：,（,1,）别嘌呤醇,500mg/m2.d,分,24,次服。,（,2,）多饮水。,（,3,）碳酸氢钠。,（,4,）每,1224,小时测电解质。,（,5,）出现症状或明显,ECG,改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。,（,6,）必要时进行血液透析。,概述 颅内高压症,(ICP),，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。,ICP,增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。故需要紧急处理。,颅压增高,精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等,.,进行性加剧的头痛、视力减退，呕吐或癫痛样发作等,ICP,增高症状有肿瘤病史 脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在。,视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平,.,意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。,原则是首先去除病因，尽快地降低,ICP,。类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行。原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或和化疗的综合治疗。,治疗原则,（,1,）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为,15mg,日，或更大剂量,20mg/,日。（,2,）严格限制液体输入量 。3,）脱水剂 甘露醇，常用,20,溶液，按,250ml,次静脉快速滴注,20,25,分钟，根据病情需要可每,6,、,8,或,12,小时给药。（,4,）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药 苯妥英钠等。,化疗：,（,1,）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。（,2,）最有效的化疗药物是,BCNU,，,CCNU,，,Me,CCNU,，,ACNU,，甲基苯肼，,VM26,，（威猛）等。,放疗,可首选放疗：,凡颅内压增高是因弥漫性病变；,如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适合手术，也应考虑作为紧急措施；,脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。,外科手术治疗,手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。,脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；,基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。,孤立性病变，手术切除效果也较好。,对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力情况。,1,、概述 恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往会危及患者的生命。晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为,0,l,27,，；肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占,36,4,，心外膜受累为转移病变的,75,5,。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。,心包积液与心包压塞,临床表现及治疗原则,气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；,X,线检查可发现烧瓶状心脏（积液,250ml,人所以；,有恶性肿瘤 病史,超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。,治疗原则：,原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与支持疗法。,治疗原发肿瘤。,心包穿刺抽液,心包内注入药物,液体增长迅速，也可考虑心包引流术。,内科治疗,1,一般措施 对,症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇静剂或止痛剂，适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。,2,、心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心包内用药（,MMC,，,DDP,或,CP,，,5-FU,等）。,3,、化疗选用敏感的联合化疗。,4,、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监测。,屈,XX,：一个脑瘤的病人，有一天坐在肿瘤科门诊的椅子上输液，突然出现意识丧失，双眼发直、口唇青紫，头向后仰。问题：,1,、患者可能出现什么情况？,2,、护理的急救措施是什么？,癫痫发作的护理急救措施,1,、迅速让病人就地平睡，不要垫枕头。,松开衣领和腰带，头偏向一侧，保持呼吸,道通畅，及时给氧。,2,、将压舌板裹上软布或毛巾垫于上下臼齿之间,(,注意不要堵塞口腔,),，以防病人自己咬伤舌头和颊部。,3,、积极控制抽搐，可选用安定、苯妥英钠、苯巴比妥等抗癫痫药物。,4,、继续观察病人病情变化。,5,、对抽搐的肢体不能用暴力硬压，以免骨折、脱臼等。,6,、少数病人在意识恢复过程中有短时间的兴奋躁动，应加以保护，防止自伤和他伤。,7,、应有专人陪伴或加床栏，不能往病人嘴里灌汤喂药，防止吸入性肺炎。,8,、待病人意识恢复后协助更换衣服、清理大小便。,9,、关心安慰病人，做好心理护理。,10,、加强相关知识宣教。,一胃癌住院的患者，夜间突然出现了呕吐鲜血，出血量很大，伴有面色苍白、皮肤湿冷。请问：此时护士该如何做？,消化道大出血的急救护理措施,1,、体位：嘱患者卧床休息，及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧,避免误吸导致窒息。,2,、治疗护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确地补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量。输液开始宜快，但要避免因输液、输血过快而引起急性肺水肿。,3,、吸氧：,2-4L,min,增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状。,4,、密切观察病情变化：可给予心电监护，每,15-30,分钟测,BP,、,P1,次直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量,30ml,。,5,、准备好急救药品、物品。,6,、止血：遵医嘱应用止血药，应用止血药无效时，可插三腔二囊管压迫止血。,7,、心理护理：安慰关心病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。,8,、饮食护理：出血时应禁食，出血停止后渐改为流质、半流质、软食。,9,、三腔管的护理：做好鼻腔、口腔护理，每,4,小时测三腔管气囊的压力。,张先生，,70,岁，因食管癌住院，在输入,0.9%,生理盐水,250,过程中，病人突然出现气急、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。请问：（,1,）该病人可能发生了何种情况？原因是什么？（,2,）护士发现后应如何护理此病人,？,急性肺水肿的护理措施,护理措施：,1,、立即停止输液，取坐位或半坐卧位、双下肢下垂，以减少回心血量，安慰患者，以减轻其焦虑不安的情绪。,2,、立即高流量给氧。泡沫多时可在湿化瓶内加,20-30%,酒精，以减轻肺泡表面张力，减轻呼吸困难。,3,、迅速注射强心、利尿药。可用西地兰,0.4mg+50%,葡萄糖,60ml,缓慢静脉推注。,4,、镇静。吗啡,5-10mg,肌肉注射，可减轻烦躁不安和呼吸困难，减少耗氧量。但可抑制呼吸，昏迷、严重休克、痰多者忌用。,5,、应用血管扩张剂，以减轻心脏负荷。可用硝酸甘油,0.5mg,或消心痛,5-10mg,舌下含服。也可用硝普钠,5-10mg,加入,5%,葡萄糖液,100ml,中静脉滴注，严格控制速度，滴速在,8-30mgmin,。,6,、遵医嘱应用氨茶碱，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。,7,、四肢轮扎，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。,抢救时注意事项,1,抢救生命为重。,要有严格的时间观念。为了有效的抢救生命，必须分秒必争，特别是在急救中，所以护士平时一定要培养雷厉风行的干练作风，动作敏捷规范，判断情况准确，处理问题果断利落，言谈到位，同时语气要非常婉转。在争分夺秒的紧急抢救中，平时练就的雷厉风行、果断敏捷和温柔体贴的工作作风就能够发挥非常重要的作用。,2,用语应简单明确，急不失礼。,3,抢救的过程中，要随时做好沟通和安慰,。,肿瘤的急症常引起病人症状急剧加重，生命体征出现危机状态。,及时妥善地处理可有效地控制病情，缓解症状，在合适地条件下给予化疗、放疗或手术，可明显地延长病人的生存期和改善生活质量。,因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断和治疗。,