骨关节炎诊疗指南讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨关节炎诊疗指南,中华医学会骨科学分会关节外科学组联合中华骨科杂志，于2018年6月发布了骨关节炎诊疗指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南的发布已有11年，相较于上一版指南，,一、定义,二、流行病学,三、临床表现,四、影像学表现,五、实验室检查,六、诊断,七、治疗,一、定义,OA,指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行 性疾病。,病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素等有关。,病理特点为关节软骨 变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质 增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌 肉萎缩无力等。,OA,分为原发性和继发性。,原发性,OA,多发生 于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传 和体质因素有一定的关系。,继发性,OA,可发生于青 壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损 或先天性疾病等。,三、临床表现,关节疼痛及压痛,关节疼痛及压痛,是,OA,最,为,常见的临床表现,，,发生率,为,36,.,8,%,60,.,7,%,；,疼痛在,各,个关节均可出现,，,其中以髋,、,膝及指间关节最,常,见,。,初期为轻度或中度间断性隐痛,，,休息后,好,转,，,活动后加重疼痛常与天气变化有关,，,寒,冷,、,潮,湿环境均可加重疼痛。,OA,晚期可以出现持续性,疼,痛或夜间痛。,关节局部可有压痛,，,在伴有关,节肿 胀 时尤其明显,关节活动受限,：,常见于,髋,、,膝关节。,晨起时,关,节僵硬及发紧感,，,俗称晨僵,，,活动后可缓解。,关,节,僵硬持续时间一般较短,，,常为几至十几分钟,，,极,少,超,过,30,mi,n,。,患者在疾病中期可出现关节,绞 锁,，,晚期关节活动受限加,重,，,最终导致残,疾,。,壹,贰,叁,肆,请输入你的标题,请输入你的标题,请输入你的标题,请输入你的标题,其他临床表现,壹,贰,叁,关节畸形,骨摩擦音,肌肉萎缩,其他临床表现x,线检查,为,OA,诊断,的,“金标,准,”,受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨,下,骨硬化,和,（或,）,囊性变,，,关节边缘骨赘形成,部,分患者可有关节肿胀,，,关节内可见游离体,，,甚至关节变形,四、影像学检查,CT:,常表现为受累关节间隙狭窄,、,软骨下骨硬,化,、,囊性变和骨赘增生,等,多用,于,OA,的鉴别诊,断,五、实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物 及血清补体等指标一般在正常范围内。,若患者同 时有滑膜炎症，可出现,C,反应蛋白和红细胞沉降率,壹,贰,叁,髋关节骨关节炎诊断标准,膝关节骨关节炎诊断标准,指间关节骨关节炎诊断标准,六 诊断,髋关节骨关节炎的诊断标准,序号症状、实验室或,X,线检查结果,1,近,1,个月内反复的髋关节疼痛,2,红细胞沉降率,20 mm/1 h,3,X,线片示骨赘形成，髋臼边缘增生,4,X,线片示髋关节间隙变窄,注：满足诊断标准,1+2+3,条或,1+3+4,条，可诊断髋关节骨关,节炎,目前，对 OA 的临床分期有多种方法，包括根据临床特点的四级分期、根据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分级和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge 分级(表 5)。但上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，绝大部分被用于临床研究。,OA,的临床分期,骨关节炎的诊断与评估流程,治疗目标：,缓解疼痛,，,延缓疾病进展,，,矫 正畸形,，,改善或恢复关节功,能,，,提高患者生活质,量,。,治疗原则,：,依据患者年龄,、,性别,、,体,重,、,自身危险因素,、,病变部位及程度等选择阶梯,化及个体化治,疗,七、治 疗,OA,阶梯化治疗示意图,基础治疗,对病变程度不重、症状较轻的,OA,患者是首选的治疗方式。,健康教育,改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减 少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。,运动治疗,低,强,度有,氧,运动,：,采,用,正确,合,理的,有,氧运,动,方式,可,以,改,善关,节,功缓,解,疼痛,。,关,节,周围,肌,肉力,量,训练,：股,四,头肌,等,长,收,缩,训练,；,直,腿,抬高,加,强股,四,头肌,训,练,；,臀,部,肌肉,训,练,；,静,蹲,训,练,；,抗,阻,力训练,。,关,节,功能,训,练,：,关,节,被动,活,动；,牵,拉,；,关,节,助力,运,动和,主,动运,动,。,基础治疗,物理治疗,目的：,主要是通过促进局部血液循环、减 轻炎症反应，,进而减轻关节疼痛、提高患者满意度。,常用方法包括,：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况 选择合适的治疗方法。,行动辅助,通过减少受累关节负重来减轻疼 痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。,患者必要时应选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等,对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形 鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。,药物治疗,应根据,OA,患者,具体情况进行个体化、阶梯化的药物治疗,1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类）是OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。,局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。,全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。,用药原则：用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。,非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估,2.镇痛药物：对,NSAIDs,类药物治疗无效或不耐受者，可使用非,NSAIDs,类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。,3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。,(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 23 次，注射间隔时间不应短于36 个月。,(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。,(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA 患者可选择性使用。,4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA 患者可选择性使用。,5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。,6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。,手术治疗,OA 手术目的：,减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。,手术方式：,关节软骨修复术,关节镜下清理手术,截骨术,关节融合术及人工关节置换术手术的,谢谢,