出血性疾病.ppt

出血性疾病概述出血性疾病概述北京大学第一医院血液内科北京大学第一医院血液内科 出血性疾病出血性疾病Hemorrhagic diseases因止血机制异常而引起，以自发性出血或因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病血管损伤后出血不止为特征的疾病生理性止血机制生理性止血机制正常止血机制正常止血机制一、一、血管机制：局部血管收缩，伤口缩小闭合，血管机制：局部血管收缩，伤口缩小闭合，15-30秒秒 胶原暴露胶原暴露 激活激活 FXII 内源性途径内源性途径 表达释放表达释放vWF（血管性血友病因子）（血管性血友病因子）血管受损血管受损 血小板粘附聚集血小板粘附聚集 表达释放组织因子（表达释放组织因子（TF）外源性途径外源性途径 释放释放tPA 激活激活 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 表达释放表达释放TM，启动蛋白，启动蛋白C系统系统二、血小板机制二、血小板机制:黏附：血小板膜糖蛋白黏附：血小板膜糖蛋白Ib(GPIb)vWF 受损内皮下胶原受损内皮下胶原 聚集：血小板膜糖蛋白复合物聚集：血小板膜糖蛋白复合物(GPb/a)纤维蛋白原互相连接纤维蛋白原互相连接 释放：血小板聚集后发生变形、活化，分泌、释放一系列活性物质释放：血小板聚集后发生变形、活化，分泌、释放一系列活性物质血小板的主要作用：血小板的主要作用：1 形成血小板血栓，机械修复形成血小板血栓，机械修复 2 通过花生四烯酸代谢形成通过花生四烯酸代谢形成TXA2 收缩血管，收缩血管，诱导聚集诱导聚集 3 释放释放PF3参与凝血参与凝血 4 活化的血小板直接激活活化的血小板直接激活F及及F血小板参与启动血栓形成过程血小板参与启动血栓形成过程三、凝血机制：三、凝血机制：凝血：无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，经凝血：无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，经 过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓,激活的凝激活的凝 血因子有蛋白降解活性血因子有蛋白降解活性 凝血因子凝血因子(coagulant factors)：-,-(12个）个）外源性凝血途径（外源性凝血途径（extrinsic pathway)内源性凝血途径（内源性凝血途径（intrinsic pathway)凝血机制凝血机制 凝血的三个阶段凝血的三个阶段凝血的三个阶段凝血的三个阶段 第一阶段第一阶段 凝血活酶生成阶段凝血活酶生成阶段 Ca+，FXa，FV，PF3复合物复合物凝血活酶凝血活酶 第二阶段第二阶段 凝血酶生成阶段凝血酶生成阶段凝血酶原凝血酶原 凝血活酶凝血活酶 凝血酶凝血酶凝血酶的其它作用：凝血酶的其它作用：1.正反馈加速凝血酶原转化成凝血酶，此作用远强于凝血活酶正反馈加速凝血酶原转化成凝血酶，此作用远强于凝血活酶2.诱导血小板的不可逆聚集，加速活化诱导血小板的不可逆聚集，加速活化3.激活因子激活因子4.激活因子激活因子III，加速稳定性纤维蛋白形成加速稳定性纤维蛋白形成 5.激活纤溶酶原，增强纤溶激活纤溶酶原，增强纤溶 第三阶段第三阶段 纤维蛋白生成阶段纤维蛋白生成阶段纤维蛋白原纤维蛋白原 凝凝 血血 酶酶 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 自动聚合自动聚合 稳定性交联纤维蛋白稳定性交联纤维蛋白 FXa 不稳定纤维蛋白不稳定纤维蛋白纤维蛋白的多聚作用纤维蛋白的多聚作用 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 细胞抗凝作用细胞抗凝作用 体液抗凝作用体液抗凝作用 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统细胞抗凝作用单核巨噬细胞系统吞噬、清除体内形成的活化凝血因子血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)分泌前列环素(prostacyclin,PGI2)分泌抗凝血酶(anti-thrombin,AT)、凝血调节蛋白(thrombomodulin,TM)、组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)体液抗凝作用体液抗凝作用 AT（AT-）人体最重要的抗凝物质人体最重要的抗凝物质 血浆生理抗凝活性血浆生理抗凝活性75%生于肝脏及血管内皮细胞生于肝脏及血管内皮细胞 主要灭活主要灭活FXa及凝血酶及凝血酶 次要灭活次要灭活Fa,a,a 抗凝活性与肝素密切相关抗凝活性与肝素密切相关 蛋白蛋白C系统系统：由蛋白由蛋白C（PC）、蛋白）、蛋白S（PS）、）、凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）等组成）等组成 PC、PS依赖依赖Vit K，肝内合成，肝内合成 TM存在于内皮表面，为凝血酶受体存在于内皮表面，为凝血酶受体 凝血酶凝血酶TM复合物活化复合物活化PC为为APC PS辅助辅助APC灭活灭活F及及F 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）热稳定糖蛋白热稳定糖蛋白 内皮细胞生成内皮细胞生成 直接抗直接抗FXa作用作用 与与Ca+一起抗一起抗TF/Fa复合物复合物 肝素肝素硫酸粘多糖物质硫酸粘多糖物质由肺或肠粘膜肥大细胞合成由肺或肠粘膜肥大细胞合成抗抗FXa及凝血酶及凝血酶肝素与肝素与AT结合结合 AT构型变化构型变化 灭活灭活Xa及凝血酶及凝血酶促进内皮释放促进内皮释放t-PA，增强纤溶，增强纤溶 纤维蛋白溶解系统组成与激活纤维蛋白溶解系统组成与激活（一）（一）纤溶酶原纤溶酶原(PLG)l单链糖蛋白单链糖蛋白l脾、嗜酸细胞及肾脏产生，内皮细胞也有表达脾、嗜酸细胞及肾脏产生，内皮细胞也有表达（二）（二）t-PAl体内主要纤溶酶原激活剂体内主要纤溶酶原激活剂l内皮细胞合成内皮细胞合成（三）（三）尿激酶型纤溶酶原激活剂（尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：尿激酶）：尿激酶(UK)l主要形式：前尿激酶主要形式：前尿激酶(Pro-UK)，双链尿激酶型纤溶酶原激，双链尿激酶型纤溶酶原激活剂活剂(tcu-PA)（四）（四）纤溶酶相关抑制物：抑制纤溶酶相关抑制物：抑制t-PA、纤溶酶、纤溶酶l 2纤溶酶抑制剂（纤溶酶抑制剂（2PI）l 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶l 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（2AP）l纤溶系统激活纤溶系统激活l1、内源性途径：、内源性途径：l FXII被激活被激活 前激肽释放酶被激活前激肽释放酶被激活 纤溶酶原被激活纤溶酶原被激活l2、外源性途径：、外源性途径：l 血管内皮及组织损伤血管内皮及组织损伤 t-PA或或u-PA释入血流释入血流 纤溶酶原被激活纤溶酶原被激活l3、纤溶酶裂解纤维蛋白（原）、纤溶酶裂解纤维蛋白（原）小分子多肽小分子多肽A、B、C等（等（FDP）凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统凝血与纤溶途径凝血与纤溶途径出血性疾病的分类出血性疾病的分类一、血管壁异常：一、血管壁异常：（一）先天性或遗传性：（一）先天性或遗传性：l遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症l家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜l先天性结缔组织病先天性结缔组织病（二）获得性：（二）获得性：l败血症、过敏性紫癜、维生素败血症、过敏性紫癜、维生素C及及P缺乏症、糖尿病、库欣缺乏症、糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜二、血小板异常：二、血小板异常：生成减少：再障、白血病、放化疗生成减少：再障、白血病、放化疗 血小板减少血小板减少 破坏过多：破坏过多：ITP数量异常数量异常 消耗过多：消耗过多：DIC、TTP 分布异常：脾亢分布异常：脾亢 血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后 遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症质量异常质量异常 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球 蛋白血症引起蛋白血症引起三、凝血异常三、凝血异常 先天性或遗传性：血友病先天性或遗传性：血友病A、B，遗传性，遗传性FXI缺乏症缺乏症 遗传性凝血酶原缺乏症遗传性凝血酶原缺乏症 FV、VII、X缺乏症缺乏症 遗传性纤维蛋白原缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏症 遗传性遗传性FXIII缺乏症缺乏症 获得性获得性:肝病性凝血障碍肝病性凝血障碍 维生素维生素K缺乏缺乏 尿毒症性凝血异常尿毒症性凝血异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常获得性获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠肝素过量，双香豆素过量，敌鼠 钠中毒，抗因子钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成，抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量五、五、复合性止血机制异常复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病先天性或遗传性：血管性血友病(vWD)获得性：获得性：DIC出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断一、一、病史：病史：出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病家族史：类似病史或出血病史家族史：类似病史或出血病史饮食及营养状况饮食及营养状况二、体格检查：二、体格检查：出血范围、部位、是否对称分布出血范围、部位、是否对称分布是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团生命体征及末梢循环生命体征及末梢循环三三、实验室检查、实验室检查：（一）筛选实验一）筛选实验(screening test)：1、血管异常：出血时间（、血管异常：出血时间（BT），毛细血管脆性试验），毛细血管脆性试验2、血小板异常：血小板计数，血块收缩试验，、血小板异常：血小板计数，血块收缩试验，毛细血管脆性试验，出血时间（毛细血管脆性试验，出血时间（BT）3、凝血异常：凝血时间（、凝血异常：凝血时间（CT）APTT，PT 凝血酶原消耗时间（凝血酶原消耗时间（PCT）凝血酶时间（凝血酶时间（TT）凝血酶凝血酶 正常值：正常值：秒，秒，对照秒为延长。对照秒为延长。意义：意义：AT活性增高活性增高 FDP增多增多 肝素或类肝素物质增多肝素或类肝素物质增多 纤维蛋白原浓度降低纤维蛋白原浓度降低 凝血酶时间：纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块血凝块磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值：3045秒，秒，相差相差对照对照5秒为异常秒为异常 意义：意义：先天性或多种凝血因子异常（血友病）先天性或多种凝血因子异常（血友病）循环抗凝物增多（循环抗凝物增多（SLE）检测肝素抗凝药检测肝素抗凝药 高凝高凝 磷磷脂脂 激活的凝血活酶时间激活的凝血活酶时间APTT+TF 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值：1113秒，秒，相差相差对照对照3秒为异常秒为异常 意义：意义：先天性或多种凝血因子异常（先天性或多种凝血因子异常（，依赖，依赖Vik因子）因子）检测双香豆素等抗凝药物检测双香豆素等抗凝药物 高凝高凝 凝血酶原时间凝血酶原时间PTPTR（凝血酶原时间比值）（凝血酶原时间比值）INR（international normalized ratio,INR，国际标准，国际标准 化比值）化比值）ISI（international sensitivity index,ISI，国际敏感指数），国际敏感指数）香豆素治疗病人的血浆对正常人血浆回归线的斜率香豆素治疗病人的血浆对正常人血浆回归线的斜率 ISI值值决决定定凝凝血血活活酶酶试试剂剂的的质质量量，ISI值值愈愈接接近近于于1.0，表表明明凝凝血血活活酶酶试试剂剂愈愈敏感。敏感。几个概念几个概念PTR=病人病人PT，秒，秒/正常人正常人PT，秒，秒 参考值：参考值：10.1INR=PTRISI 参考值：参考值：10.1参考值：参考值：10.1-10.2 （二）确诊试验（二）确诊试验(confirming test)：1.血管异常：血管异常：毛细血管镜，血毛细血管镜，血vWF、内皮素、内皮素-1、TM测定测定2.血小板异常：血小板形态、平均体积，血小板异常：血小板形态、平均体积，血小板黏附、聚集功能血小板黏附、聚集功能 PF3测定测定 血小板血小板a颗粒糖蛋白（颗粒糖蛋白（P选择素）测定选择素）测定 PAIg及及TXB2测定测定3.凝血异常：凝血异常：凝血第一阶段：凝血第一阶段：、及及TF抗原及活性测定抗原及活性测定 凝血活酶生成及纠正试验凝血活酶生成及纠正试验 凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性 凝血酶原碎片凝血酶原碎片1+2(F1+2)测定测定 凝血第三阶段：凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体测定纤维蛋白单体测定 血（尿）纤维蛋白肽血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测定）测定 因子因子抗原及活性测定抗原及活性测定4.抗凝异常：抗凝异常：AT抗原及活性测定抗原及活性测定 凝血酶凝血酶抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）测定）测定 PC及相关因子测定及相关因子测定 因子因子VIII：C抗体测定抗体测定 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定5.纤溶异常：纤溶异常：鱼精蛋白副凝（鱼精蛋白副凝（3P）试验）试验 血（尿）血（尿）FDP测定测定 D-二聚体（二聚体（D-dimer)测定测定 纤溶酶原测定纤溶酶原测定 t-PA、纤溶酶原激活物抑制物（、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PIC）测定）测定 （三）特殊试验：某些遗传性疾病（三）特殊试验：某些遗传性疾病1 蛋白质结构分析蛋白质结构分析2 氨基酸测序氨基酸测序3 基因分析基因分析4 免疫病理学免疫病理学 四四、诊断步骤：、诊断步骤：1.确定是否属于出血性疾病确定是否属于出血性疾病2.区别血管、血小板抑或凝血障碍区别血管、血小板抑或凝血障碍3.判断是数量异常或质量缺陷判断是数量异常或质量缺陷4.确定为先天性、遗传性或获得性确定为先天性、遗传性或获得性5.如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物 学检测学检测出血性疾病的防治出血性疾病的防治一、病因防治：适用于获得性出血性疾病一、病因防治：适用于获得性出血性疾病 防治原发病防治原发病 避免使用加重出血的药物：避免使用加重出血的药物：血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇痛药痛药血友病：慎用华法令、肝素血友病：慎用华法令、肝素二、止血治疗二、止血治疗 补充血小板和（或）相关凝血因子补充血小板和（或）相关凝血因子1.新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除TF、Ca+所有凝所有凝血因子血因子2.血小板悬液血小板悬液3.纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子止血药物止血药物：1.收缩血管、增加毛细血管致密度：收缩血管、增加毛细血管致密度：安络血、芦丁、垂体后叶素、维安络血、芦丁、垂体后叶素、维C、糖皮质激素、糖皮质激素2.合成凝血因子药物：合成凝血因子药物：VitK1、K3、K43.抗纤溶药物：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑抗纤溶药物：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑 肽酶肽酶4.促进凝血因子释放的药物：促进凝血因子释放的药物：DDAVP（去氨加压素）（去氨加压素）5.局部止血药：凝血酶、立止血、明胶海绵局部止血药：凝血酶、立止血、明胶海绵（三）促进血小板（三）促进血小板 生成的药物：生成的药物：TPO、IL-11（四）局部处理：（四）局部处理：加压包扎固定加压包扎固定 手术结扎局部血管手术结扎局部血管三、三、其它治疗其它治疗：抗凝及抗血小板药物治疗：抗凝及抗血小板药物治疗：DIC及及TTP时时 血浆置换：血浆置换：可去除抗体和毒素可去除抗体和毒素 手术治疗：手术治疗：包括脾切除、血肿清除、关节成形术包括脾切除、血肿清除、关节成形术资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看