水电解质失衡护理.ppt

水电解质失衡的护理水电解质失衡的护理 胸外科胸外科 陈芳陈芳水电解质失衡的护理水电解质失衡的护理体液的定义组成和分布体液的定义组成和分布体液平衡失调的护理体液平衡失调的护理 何为体液？（何为体液？（Body fluid）体液，简单的说，就是体液，简单的说，就是身体内的液体身体内的液体。具体包括唾液，具体包括唾液，人奶，血液，人奶，血液，淋淋巴液，巴液，尿尿 液液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜腹膜的液体，的液体，关节关节的液体，的液体，羊水羊水，等等。，等等。人体体液总量约为体重的人体体液总量约为体重的6070，男，男性性60-70%，女性，女性50%，新生儿可达体重的，新生儿可达体重的80%。一、体液组成及分布一、体液组成及分布体液成分：水和电解质体液成分：水和电解质水水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。功能。水电解质水电解质平衡平衡 病理变化病理变化 水电解质水电解质紊乱紊乱一、体液组成及分布一、体液组成及分布体液分布：体液分布：细胞内液细胞内液(40%)体液体液(KG60%)血浆血浆(5%)细胞外液细胞外液(20%)组织间液组织间液(15%)体液的三个间隙体液的三个间隙 细胞外液和细胞内液离子分布 ClCl HCOHCO3 3 HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质 K+K+MgMg2+2+Na+Na+蛋白质体液平衡失调病人的护理体液平衡失调病人的护理一、体液平衡及调节一、体液平衡及调节水平衡的调节：水平衡的调节：神经神经-内分泌内分泌系统和系统和肾肾进行进行口渴：体液丧失口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高细胞外液渗透压增高,刺激下丘刺激下丘脑脑-垂体垂体-抗利尿激素抗利尿激素 口渴中枢口渴中枢 饮水饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足醛固酮的调节作用：水不足肾小肾小球增加肾素的分泌球增加肾素的分泌醛固酮醛固酮 远曲肾小管远曲肾小管钠的再吸钠的再吸收和排钾收和排钾尿量减少尿量减少二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱 高渗性缺水高渗性缺水 水不足水不足 缺水缺水 等渗性缺水等渗性缺水水平衡紊乱水平衡紊乱 低渗性缺水低渗性缺水 水过多水过多 水中毒水中毒1、等渗性缺水、等渗性缺水 失水失水=失钠失钠Na+及血浆渗透压仍保持及血浆渗透压仍保持正常范围正常范围急性缺水，外科病人中最常见的一种缺水急性缺水，外科病人中最常见的一种缺水（1）病因）病因严重的呕吐和腹泻严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大量放腹水、胸水大面积烧伤大面积烧伤大量出汗大量出汗利尿剂过量利尿剂过量腹腔感染腹腔感染（2）临床表现）临床表现恶心、呕吐、厌食、乏力恶心、呕吐、厌食、乏力脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低燥、弹性降低尿量减少尿量减少当体液丧失当体液丧失6%-7%，及细胞外液的，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血时，会出现心率加快、低血压、休克压、休克酸中毒酸中毒（3）实验室检查）实验室检查：Na+及血浆渗透压正常及血浆渗透压正常 尿比重增高尿比重增高 Hb、Hct升高升高（4）处理原则）处理原则寻找并消除原发病因寻找并消除原发病因防止或减少水和钠的继续丧失防止或减少水和钠的继续丧失积极补充积极补充2、高渗性缺水、高渗性缺水 失水失钠失水失钠 Na+145 mmol/L 以水的丢失为主以水的丢失为主 渗透压浓度渗透压浓度320mmol/l（1）高渗性缺水的原因）高渗性缺水的原因水摄入不足水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。水排出过多水排出过多：高热、大量出汗、神经性：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等使用利尿剂等 （2）临床表现）临床表现 轻度轻度中度中度重度重度缺水量占体重缺水量占体重2%4%4%6%6%精神精神 稍差稍差 萎靡烦躁萎靡烦躁淡漠意识障碍淡漠意识障碍 眼泪眼泪 少少明显减少明显减少 无无 尿量尿量 稍少稍少明显减少明显减少 无无 皮肤皮肤干，弹性好干，弹性好干，弹性差干，弹性差干，弹性很差干，弹性很差 前囟眼窝前囟眼窝稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹陷深凹陷 末梢循环末梢循环 好好不好四肢凉不好四肢凉 休克休克（3）实验室检查：）实验室检查：Na+150mmol/l 血浆渗透压血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、尿比重、Hb、Hct轻度升高轻度升高（4）处理原则）处理原则治疗原发病治疗原发病鼓励饮水鼓励饮水经静脉补充经静脉补充3、低渗性缺水、低渗性缺水 失水失钠失水失钠 Na+135 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L（1）低渗性缺水病因）低渗性缺水病因消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻阻大面积创面的慢性渗出大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水其他：大量出汗、反复放胸水、腹水（2）临床表现）临床表现（3）实验室检查）实验室检查Na+135mmol/L；血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L尿比重尿比重1.010尿钠和氯明显减少尿钠和氯明显减少 （4）处理原则）处理原则积极治疗原发病积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻中度缺钠病人，一般先补充轻中度缺钠病人，一般先补充5%糖盐水即可糖盐水即可重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水后输入高渗盐水4、水中毒、水中毒 摄水排水摄水排水水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症血症（1）病因）病因 1）各种原因（休克、心功能不全等）引）各种原因（休克、心功能不全等）引 起起ADH分泌过多；分泌过多；2）肾衰，排尿减少；）肾衰，排尿减少；3）大量输入不含电解质的液体或摄入水）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。分过多。（2）临床表现）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般增加，一般无凹陷性水肿无凹陷性水肿。（3）实验室检查）实验室检查 Na+135mmol/L；血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L RBC、Hb、Hct均降低均降低（4）处理原则）处理原则轻症病人可只限水分摄入即可。轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。剂以促进水分排除。三、电解质平衡三、电解质平衡 正常值：正常值：K+3.55.5mmol/lNa+135145mmol/lCa2+2.12.75mmol/lMg2+0.71.2mmol/l （1）重要离子的功能）重要离子的功能钾钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定。液容量稳定。钙钙：参与凝血过程；参加骨质钙化。：参与凝血过程；参加骨质钙化。（2）电解质的摄入与排出）电解质的摄入与排出摄入：水和食物摄入：水和食物排出：汗、尿、粪便排出：汗、尿、粪便（3）电解质紊乱）电解质紊乱钠紊乱：高钠血症：钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症：低钾血症：K+2.75mmol/l 低钙血症：低钙血症：Ca2+1.2mmol/l 低镁血症：低镁血症：Mg2+0.7mmol/l低钾血症及病因低钾血症及病因 K+3.5mmol/L病因：病因：钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；患者或钾摄入不足者；钾丢失过多：钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进用、肾上腺皮质功能亢进临床表现临床表现神经肌肉系统：神经肌肉系统：肌无力肌无力 为为最早最早的临床表现。的临床表现。3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；呼吸衰竭；消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘呕吐、肠麻痹、便秘临床表现临床表现心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；典型典型ECGECG改变改变：T T波降低、波降低、Q QT T间期延长，间期延长，严重时严重时T T波倒波倒置置，U U波突出波突出、STST段下移，段下移，P PR R间期延长。间期延长。(3)诊断诊断病史病史临床表现临床表现查血查血K+3mmol/lL)，口服口服补钾补钾36g/d，或进食，或进食 含钾丰富的食物，如水果蔬菜；含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度中度（3mmol/L）及）及重度重度（5.5mmol/L钾摄入过多钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧组织创伤、溶血反应、缺氧（2）临床表现）临床表现心血管系统心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。心音低弱。典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长神经肌肉系统神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。腹胀、腹泻等。皮肤皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。苍白、湿冷、青紫，低血压。（3）治疗）治疗停止一切含钾的药物、溶液和食物。停止一切含钾的药物、溶液和食物。降低血清钾浓度：降低血清钾浓度：1）促进钾细胞内转移：）促进钾细胞内转移：静推静推5%碳酸氢钠碳酸氢钠60100ml，再静注，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2)对肾功能不全不能输液过多者，静滴对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u，6滴滴/分，分，24小小时缓慢静滴。时缓慢静滴。3）透析）透析 4）增加钾排出：）增加钾排出：对抗心律失常对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂：使用钾离子拮抗剂静推静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020 ml四四.护理护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理评价护理评价预期目标预期目标护理措施护理措施1护理评估护理评估1.健康史健康史一般资料：年龄，体重，生活习惯一般资料：年龄，体重，生活习惯既往史：易引起体液失衡常见的疾病，易诱发体液失衡的治疗既往史：易引起体液失衡常见的疾病，易诱发体液失衡的治疗2.身体状况：身体状况：生命体征：体温，脉搏，血压生命体征：体温，脉搏，血压神经症状：包括病人的清醒程度及有无感觉异常神经症状：包括病人的清醒程度及有无感觉异常皮肤和粘膜皮肤和粘膜出入量出入量辅助检查的结果辅助检查的结果3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况2护理诊断护理诊断体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗 阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关活动无耐力：与低钠，低钾，低钙及有效循环血容量活动无耐力：与低钠，低钾，低钙及有效循环血容量不足有关不足有关低效性呼吸形态：与呼吸肌收缩无力有关低效性呼吸形态：与呼吸肌收缩无力有关有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。有关。有受伤的危险：与感觉，意识障碍，低血压和低钙有有受伤的危险：与感觉，意识障碍，低血压和低钙有关关有便秘的危险：与体液丢失，液体摄入不足，食物摄有便秘的危险：与体液丢失，液体摄入不足，食物摄入量减少，活动减少或肠蠕动缓慢有关入量减少，活动减少或肠蠕动缓慢有关知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识3预期目标预期目标病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征病人主诉活动时无耐力症状减轻病人主诉活动时无耐力症状减轻病人营养状况得以改善病人营养状况得以改善病人恢复正常的气体交换形态病人恢复正常的气体交换形态病人未发生皮肤破溃和压疮病人未发生皮肤破溃和压疮病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措施加以预防，未出现受伤现象施加以预防，未出现受伤现象病人未出现便秘病人未出现便秘病人能遵从医嘱，了解预防体液代谢失衡相关的知识病人能遵从医嘱，了解预防体液代谢失衡相关的知识四四.护理措施护理措施.维持适当的体液量维持适当的体液量.维持皮肤和粘膜的完整维持皮肤和粘膜的完整.增强病人活动耐力，减少受伤的危险增强病人活动耐力，减少受伤的危险.预防营养不良及便秘预防营养不良及便秘.提供病人和家属心理上的支持提供病人和家属心理上的支持维持适当的液体量维持适当的液体量1.体液量不足的护理体液量不足的护理 定量，定性，定时定量，定性，定时定量：定量：生理需要量，已丧失量和继续丧失量生理需要量，已丧失量和继续丧失量生理需要量：生理需要量：A(kg)100mlB(kg)50ml C(kg)20ml已丧失量：按脱水程度补充已丧失量：按脱水程度补充继续丧失量：额外丧失量，包括外在和内在性继续丧失量：额外丧失量，包括外在和内在性丧失丧失维持适当的液体量维持适当的液体量定性：补液的性质取决于定性：补液的性质取决于水电解质失衡水电解质失衡的类型的类型 高渗性脱水高渗性脱水水分水分 低渗性脱水低渗性脱水钠盐，高渗性盐溶液钠盐，高渗性盐溶液 等渗性脱水等渗性脱水等渗盐溶液等渗盐溶液维持适当的液体量维持适当的液体量.定时：先快后慢，定时：先快后慢，3个个8小时小时 维持适当的液体量维持适当的液体量2.体液量过多的护理体液量过多的护理停止可能继续增加体液量的各种治疗停止可能继续增加体液量的各种治疗按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分，同时动态观察病情及对症处理的水分，同时动态观察病情及对症处理对易引起对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛，分泌过多的高危病人，如疼痛，失血，休克，创伤，大手术或急性肾功能不失血，休克，创伤，大手术或急性肾功能不全者等，严格按治疗计划补充液体，切记过全者等，严格按治疗计划补充液体，切记过量，过速量，过速维持皮肤和粘膜完整性维持皮肤和粘膜完整性定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁和干燥和干燥对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身，避免对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身，避免局部皮肤长期受压，按摩骨隆突处，促进局部局部皮肤长期受压，按摩骨隆突处，促进局部血液循环，防止压疮发生血液循环，防止压疮发生指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口水清洁口腔，对有严重口腔黏膜炎症者，每水清洁口腔，对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗疗增强病人活动耐力，增强病人活动耐力，减少受伤的危险减少受伤的危险1.定时监测血压定时监测血压 提醒血压偏低或不稳定者，提醒血压偏低或不稳定者，在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤压造成眩晕而跌倒受伤2.建立适当且安全的活动模式建立适当且安全的活动模式 主动活动和被主动活动和被动活动，共同制定活动时间，量及形式动活动，共同制定活动时间，量及形式3.移去环境中的危险物品，减少意外的伤害移去环境中的危险物品，减少意外的伤害4.建立对定向力及意识障碍者的保护建立对定向力及意识障碍者的保护预防营养不良及便秘预防营养不良及便秘摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素和膳食纤维的食物，并注意补充足够和膳食纤维的食物，并注意补充足够的水分的水分必要时提供肠内外营养支持，必要时提供肠内外营养支持，增加下床活动，对意识不清者，可协增加下床活动，对意识不清者，可协助被动活动助被动活动建立正常的排便习惯，定时如厕建立正常的排便习惯，定时如厕提供病人和家属提供病人和家属心理上的支持心理上的支持由于病人对疾病及手术治疗的恐惧，易由于病人对疾病及手术治疗的恐惧，易产生焦虑，紧张烦躁等心理变化，护士产生焦虑，紧张烦躁等心理变化，护士应加强对病人和家属的心理支持和疏导，应加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度的减少病人的不适感，以增强最大程度的减少病人的不适感，以增强其对治疗及护理的信心其对治疗及护理的信心五五.护理评价护理评价病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围，有否脱水症状和体征范围，有否脱水症状和体征病人在活动量增加时，有否出现缺氧症状和体征病人在活动量增加时，有否出现缺氧症状和体征病人营养状况是否得以改善，病人营养状况是否得以改善，病人皮肤是否完整病人皮肤是否完整病人是否受伤，能否掌握预防受伤的有效措施病人是否受伤，能否掌握预防受伤的有效措施病人能否保持原有的正常的大便习惯病人能否保持原有的正常的大便习惯病人是否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识病人是否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识