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第十三章第十三章 其他病症康复其他病症康复 第一节第一节 精神活性物质依赖精神活性物质依赖一、临床表现一、临床表现常见类型：常见类型：吗啡类依赖镇静安眠类依赖抗焦虑药物依赖酒精依赖（一）吗啡类依赖（一）吗啡类依赖 药物：鸦片、吗啡、海洛因、哌替啶等成瘾性：常规剂量使用两周即可成瘾精神症状表现：服药前：情绪低落、消沉、易激惹，服药后：情绪高涨、活跃躯体症状：营养状况神经系统检查：震颤、步态不稳、言语困难、腱反射亢进等戒断综合征（二）镇静安眠类依赖（二）镇静安眠类依赖 药物：镇静安眠类镇静安眠类药物如安定等精神症状表现：智能障碍，人格改变 躯体症状：食欲下降等神经系统检查：震颤、腱反射亢进、病震颤腱反射亢进、病 理征阳性等理征阳性等 戒断综合征：（三）抗焦虑药物依赖（三）抗焦虑药物依赖 精神症状表现：人格改变 躯体症状：食欲下降等神经系统检查：肌张力降低，腱反射低 下或不能引出 戒断综合征：（四）酒精依赖（四）酒精依赖临床表现多种多样临床表现多种多样基本特征：基本特征：对酒精的难以自我控制的渴求感对酒精的难以自我控制的渴求感 不断增加剂量不断增加剂量 失去对饮酒行为的控制失去对饮酒行为的控制戒断症状戒断症状机体器官系统不同程度的损害，产生各种并发症机体器官系统不同程度的损害，产生各种并发症 二、康复评定二、康复评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定（三）日常生活活动能力评定（三）日常生活活动能力评定（四）社会参与能力评定（四）社会参与能力评定三、功能障碍三、功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 （三）日常生活活动能力受限（三）日常生活活动能力受限（四）谁会参与能力受限（四）谁会参与能力受限 四、康复治疗四、康复治疗（一）物理治疗（一）物理治疗1低频脉冲电治疗低频脉冲电治疗 2运动疗法（二）作业治疗（二）作业治疗（三）心理治疗（三）心理治疗（四）其他治疗（四）其他治疗1传统医学康复传统医学康复 2社区康复 3药物治疗4支持治疗 五、功能结局五、功能结局 精神活性物质依赖可引起精神和躯体的损害。使用精神活性物质可带来个人、家庭和社会等不良问题，造成意外伤害与违法犯罪 患者一旦出现依赖，一般难以自动戒除，需要住院进行治疗 康复治疗的介入，可能改善症状，降低复吸率六、健康教育六、健康教育（一）精神活性物质依赖以预防为主（一）精神活性物质依赖以预防为主 （二）教会患者树立自我保护免受伤害的意识（二）教会患者树立自我保护免受伤害的意识 （三）放松训练（三）放松训练（四）取得患者家庭的支持（四）取得患者家庭的支持 第二节第二节 分离性障碍分离性障碍定义 分离性障碍是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等引起的一组病症 临床表现为感觉障碍，运动障碍或意识状态改变等，但缺乏相应的器质性基础，有时可由暗示发生，也可由暗示而消失，有反复发生的倾向一、临床表现一、临床表现（一）分离型障碍（一）分离型障碍 1意识障碍 2分离性遗忘 3分离性漫游 4出神与附体 5分离性运动和感觉障碍（二）特殊表现形式（二）特殊表现形式 1多重人格障碍 2情感爆发 3集体性癔症 二、康复评定二、康复评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定 主要是运动、感觉、意识等的评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定 （三）日常生活活动能力评定（三）日常生活活动能力评定 ADL评定采用改良巴氏指数评定表 （四）社会参与能力评定（四）社会参与能力评定 主要进行生活质量评定和职业评定三、功能障碍三、功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍 分离性障碍生理功能障碍复杂多样：1分离型障碍 意识障碍、智力障碍等2分离性感觉运动障碍 感觉障碍、视力障碍、听力障碍、肢体运动功能障碍、失语等（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 分离性障碍患者常坚信自己患有严重疾病或会像精神病那样，因而疑虑重重，情绪不稳定。患者会因家属或医务人员的言行不当而加重病情（三）（三）ADL能力受限能力受限 由于心理与生理功能受限，大多数患者日常生活活动能力减退。严重患者生活不能自理（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限 患者一般社会适应能力良好。发病期间社会参与、社会活动常常受到部分或全部限制，参与能力受限甚至完全不能参加工作四、康复治疗四、康复治疗康复治疗的目标 消除分离性障碍症状，提高生活质量治疗的原则 在有效的心理治疗基础上进行康复治疗治疗的方法 主要包括物理治疗、作业治疗、健康教育等 五、功能结局五、功能结局 多数分离性障碍初发者恢复迅速。病程超过一年者其症状可持续多年 分离性癔症持续时间短但易复发。癔症患者一般预后良好六、康复教育六、康复教育 1让患者了解何谓分离性障碍，其发病因素与诱因 2了解分离性障碍与其他精神障碍的区别 3学会对创伤性事件与不满、愤懑等不良情绪的宣泄第三节第三节 急诊康复急诊康复急急诊范范围及康复目及康复目标急急诊范范围凡由于疾病急性发作、创伤或异物进入体内造成痛苦，甚至生命处于危险状态的病人，均属于急诊范围，应予紧急处理康复目康复目标防止并发症和残疾的产生对于已经产生的残疾情况要求康复治疗人员尽可能的采用效果显著和有效的康复治疗手段急急诊急救急救一、一、临床表床表现（一）（一）症状与体征症状与体征1.呼吸系呼吸系统的急症的急症高热、呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血和胸痛等2.循循环系系统的急症的急症心前区疼痛、昏厥、心力衰竭、心律失常等3.消化系消化系统的急症的急症急性的腹痛、腹泻、呕血、便血、昏迷等4.泌尿系泌尿系统的急症的急症少尿或无尿、血尿、尿频、排尿困难、腰痛等5.血液系血液系统急症急症贫血貌、寒战、内脏出血、齿龈出血、鼻衄等。偶有胸骨压痛，伴全身淋巴结肿大，严重者可发生昏迷、休克、心功能不全和急性肾功能衰竭6.内分泌、代内分泌、代谢系系统急症急症突发的高热或低温、血压增高或降低，循环呼吸功能衰竭。严重者可出现休克、昏迷、抽搐等症状7.发热及及传染病急症染病急症畏寒、高热、恶心、呕吐、意识障碍等8.神神经-精神系精神系统急症急症头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、昏迷等9.皮肤性急症皮肤性急症主要表现为各种急性的皮疹和皮肤表现为各种急性的皮疹和皮肤的感染10.急性中毒急性中毒 主要表现为恶心、呕吐、心肺功能衰竭、神智不清、皮肤紫绀、樱桃红或紫绀等11.物理因素所致急症物理因素所致急症轻者意识清晰，出现心悸、胸闷、呼吸困难、头痛、恶心、呕吐等症状12.创伤所致的急症所致的急症出血、骨折、意识不清、多脏器功能衰竭等二、康复二、康复评定定 （一）生理功能的（一）生理功能的评定定1.疼痛的评定2.感觉功能评定3.运动功能的评定（1）肌力的评定（2）ROM评定（3）瘫痪的评定（4）言语功能评定4.平衡协调功能评定5.心肺功能评定 （二）心理功能（二）心理功能评定定（三）日常生活能力（三）日常生活能力评定定（四）社会参与能力（四）社会参与能力评定定评定内容详见具体参照康复评估学三、功能障碍三、功能障碍 功能是指组织、器官、肢体的特征性活动，当本应具有的功能不能正常发挥时即称为功能障碍分分类：病损：属组织、器官水平的障碍失能：个体水平的能力障碍残障社会水平的障碍1.骨骼肌肉运动系统功能障碍偏瘫、截瘫、脑瘫2.咀嚼吞咽功能障碍3.言语功能障碍4.听觉功能障碍5.视力功能障碍6.神经系统功能障碍7.心功能障碍8.呼吸功能障碍9.其他内脏功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍包括意识与觉醒病损、感知认识病损、注意力病损、动机病损、情绪情感与心境病损、意志力病损、心理能力病损、行为模式病损等。这也是急诊患者常见的而不被重视的功能障碍，往往被医生和家属忽略主要表现为忧郁、焦虑、沮丧甚者绝望（三）日常活（三）日常活动活活动能力受限能力受限主要表现为坐、站、行走和个人卫生等功能障碍。绝大多数的急诊病人需要长期卧床，其日常功能活动受到不同程度的影响（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限主要表现为社会生活能力和就业能力的下降以及由于以上的原因导致生活质量的下降四、康复治四、康复治疗 重点：是残疾重点：是残疾预防防目目标：促：促进原原发病的恢复及后病的恢复及后续的功能恢复的功能恢复急诊患者早期治疗措施包括抢救生命、缓解症状，主要应用一些药物治疗法、手术疗法和监护抢救设备在保住生命的同时，早期地介入一些康复治疗方法，可以预防将来残损、残疾及残障碍的发生或减少残损、残疾及残障的发生率急急诊康复的康复的误区区“患者病情比较严重，能承受康复锻炼”吗？制制动的危害的危害卧床对机体的各系统均有不同程度的损害有临床研究指出卧床5天，即可发生机体胰岛素抗药性及微血管功能障碍（一）物理治（一）物理治疗物理因子：物理因子：有较好的消炎、止痛、改善局部血循环的效果还能减少组织粘连、增强肌力、防止肌肉萎缩、促进骨折愈合、预防深静血栓和继发性骨质疏松形成等有促进神经功能修复以及改善肢体活动功能的作用对昏迷的患者有促醒和瘫痪肢体的治疗1.高高频电疗包括：超短波、短波、微波治疗：各种原因引起的感染性疾病，对急性肺炎、妇科盆腔脏器的感染是首选的治疗方法2.中中频电疗包括：调制中频、干扰电等治疗：在神经、脊髓、肌肉、内脏系统急诊患者中，中频电疗可起到镇痛、解除痉挛、松解粘连、预防肌肉萎缩、促进神经功能恢复的作用3.低低频电疗神经肌肉电刺激疗法（NMES）、功能性电刺激疗法（FES）、经皮神经电刺激疗法（TENS）、电兴奋疗法、直流电及离子导入疗法等治疗：预防肌萎缩和促进神经功能恢复的作用；TENS可起到及时的止痛作用；应用直流电及离子导入疗法，可起到促进骨折伤口愈合4.超声波超声波疗法法治疗：可起到消炎、化痰、促进痰液排出、减轻感染的作用。用于呼吸系统疾病所致的咳嗽、咯痰患者5.光光疗 包括红光、红外线、紫外线、激光疗法治疗：在各种原因所致开发性损伤、出血、疼痛、急性炎症的治疗中起着关键的作用大剂量紫外线可促进伤口坏死组织的脱落，小剂量可促进肉芽增长，促进伤口愈合另外强红斑量的紫外线可有止痛作用，可治疗肋软骨炎，一次治愈率95.6；对于鼻出血、眼底出血可用激光疗法止血6.运运动疗法法急诊患者急性期的康复内容主要包括病情的风险管理、预防废用综合症和合并症(1)风险管理：管理：主要是病情的把握和病情的控制1)1)排痰呼吸排痰呼吸训练教会病人有效地咳嗽，辅助排痰，进行呼吸训练是急性期患者必需的功能训练 胸部物理治胸部物理治疗包括包括体位排痰法胸部叩击和震颤法有效呼吸及咳嗽法排痰振动设备法体位排痰体位排痰肺叶肺段引流体位右上叶尖段直坐前段仰卧，右侧垫高后段左侧卧位，面部向下转45。，以枕支持体位左上叶尖后段直坐，微向前或右倾斜，或俯卧，床头抬高30cm舌段仰卧，向右转体45，床尾抬高40cm，呈头低足高位右中叶仰卧，向左转体45肺下叶(左、右)背段俯卧，腹部垫枕前基底段仰卧，大腿下方垫枕，双膝屈曲，床尾抬高5060cm，呈头低足高位外侧基底段侧卧，患侧在上，腰部垫枕，床尾抬高5060cm，呈头低足高位体位排痰体位排痰胸部叩击、震颤此项属于手法治疗，治疗时手指呈并拢弯曲状，双手轮流叩击拍打3045秒，叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作震颤抖动，连续作35次有效咳嗽训练第一步先进行深吸气第二步吸气后要有短暂闭气第三步关闭声门第四步通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流第五步声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。然后再进行下列的康复训练 腹式呼吸训练该法可以重建生理性呼吸模式抬臀呼气法下胸季肋部布带束胸法两手分置胸腹法双手置上腹部法呼吸训练呼吸训练2)口腔口腔护理理具体操作要点：向患者解释以取得配合患者头侧向操作者，取治疗巾围颈下，置弯盘于口角旁观察口腔粘膜有无出血点、溃疡、真菌感染及舌苔性质，有活动性假牙，取下妥善保管将漱口液倒入药碗，以弯止血钳夹棉球，小镊子助绞干棉球，由内至外擦净牙齿各面及颊部、舌面、软腭。擦洗完毕，给予漱口，擦干面颊部酌情处理口腔疾患，口唇干裂者，可涂润唇剂3)控制体位控制体位对于不同急诊患者应采取不同的治疗体位骨骼系统疾病-功能位的体位神经系统疾病-良肢位的体位呼吸系统疾病-坐位，身体前屈，上肢和头部置于体前的高枕上或治疗桌上的放松体位，同时要注意结合排痰的治疗体位(见本节排痰训练)心血管系统疾病-端坐位和抬高床头的治疗体位，对于合并有下肢水肿的患者应采取抬高床脚的治疗体位对于许多伴有呕吐、昏迷的患者-头偏向一侧，口腔放压舌板，避免舌头咬伤和舌后坠的体位（2）预防防废用用综合症和合并症合症和合并症急诊病人卧床较久或长期被迫采取坐位，不活动和很少活动，就会出现废用性肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压等压疮坠积性肺炎各种原因引起的疼痛预防措施包括加强营养，不能进食者用鼻饲勤翻身，用压疮气垫作肌肉的按摩，电体操，减少肌肉的萎缩；早期应用起立床或体位治疗等1)ROM训练原原则早期开始，采取舒适的体位，先健侧后患侧，近端关节固定，手法轻柔，避免疼痛。在无痛的前提下做全关节的运动，脑卒中所致偏瘫的患者在迟缓期肩关节只做12 ROM，因为肱盂关节与肩胛胸廓关节的比为2：1。要做各关节、诸方向运动、35次，一个动作35秒。若疼痛先做理疗缓解疼痛后再进行训练关节活动度训练禁忌症：各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等关关节活活动度（度（ROM）训练被动关节活动度训练适合于不能主动活动的患者主动-辅助关节活动度训练适合于能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限的患者；肌力较弱（低于3级）者特殊情况下的关节活动度训练适合于身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能的患者，可防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备关节活动度（关节活动度（ROM）训练）训练2）预防深静脉血栓形成的防深静脉血栓形成的训练直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以独立坐站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位；如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，也可采取摇高床头，靠坐在床上的方式。远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。另外可用气压治疗起立床起立床气压治疗仪气压治疗仪3）预防防压疮、肺部感染肺部感染训练A.早期的良肢位-急性脑卒中患者的良肢位摆放亦是功能性训练的一种，在ICU阶段就应引起重视B.不同形式的被动和主动锻炼-而在神经肌肉促进技术（neuro-muscular facilitation technique）中，本体感觉促进技术（Proprioceptive Neuro-muscular Facilitation，PNF）的核心即通过刺激本体感觉，促进或抑制肌肉运动4）预防肌肉萎防肌肉萎缩训练即便有健康、丰富的个体营养补给，但每周的卧床都会使患者丢失45%的肌力早期介入肌肉功能早期介入肌肉功能训练的目的的目的A.防止由于长期卧床造成的肌肉废用性萎缩；B.对于疾病引起的瘫痪肌肉进行早期的功能再训练正常肌肉与萎缩肌肉正常肌肉与萎缩肌肉常用的肌肉功能康复治常用的肌肉功能康复治疗手段手段肌力诱发训练肌肉电刺激治疗肌肉按摩肌肉易化技术等当然，运动训练的强度应根据病情的发展和变化进行及时的调整不同肌力分级的肌肉所采用的物理治疗方法有所不同，应根据肌肉力量分级进行针对性物理治疗（3）吞咽）吞咽训练急诊患者，常伴有吞咽困难、呛咳。患者长期处于鼻饲导管或者胃造瘘管状态下容易造成吞咽肌群萎缩，吞咽功能丧失吞咽训练包括预防吞咽肌群的废用性萎缩治疗吞咽障碍主要采用的是电刺激吞咽肌群、声门上吞咽、Mendelsohn法、屏气发声运动、声带内收训练舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练、面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练等（二）作二）作业治治疗1.ADL作作业治治疗训练原则-被动、主动助力、监护主动到完全主动独立(1)离床(2)床上移动(3)起坐(4)坐位(5)转移(6)更衣(7)就餐的原则(8)个人卫生(9)移动作业治疗作业治疗（三）康复（三）康复辅具具1.自助具自助具2.矫形器形器自助具自助具矫形器矫形器（四）心理治（四）心理治疗1.急急诊患者及家属的心理特点患者及家属的心理特点（1）急切与紧张（2）烦躁与不满（3）怀疑（4）气愤（5）恐惧2.ICU环境不利于患者心理康复境不利于患者心理康复ICU病房病房3.急急诊心理治心理治疗（1）掌握沟通技巧，做好说服开导工作（2）讲究语言的艺术性，热情关心患者、（3）保持良好神态和气质（4）重视并满足患者家属的心理需求（5）娴熟的技术、规范的行为（五）康复（五）康复护理理1.1.体位体位摆放放对心肌梗塞患者可选择平卧位脑卒中、药物中毒、惊厥等意识障碍的患者，头部需侧位，防止呕吐物逆流气管和舌后坠身体固定一侧不能太久，应注意按时变换体位，以预防压疮及避免影响排痰等处理2.皮肤皮肤护理理急诊患者需保持皮肤清洁干燥，观察皮肤有无压痛，骨突出部位要定时按摩，以促进局部血液循环，注意保暖，预防病人坠床3.二便二便护理理注意会阴部清洁卫生，做好尿道外口护理。鼓励患者及时排出大便，做好清理工作。记录出入量，观察尿液变化4.心肺功能心肺功能护理理解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。严密观察神志，瞳孔及心电、血压、呼吸、体温等生命体征变化，进行的监测，及时记录及报告5.建立静脉通路建立静脉通路根据医嘱进行用药，注意滴速，以免加重心脏负担，注意静脉通路的护理五、功能五、功能结局局病病损-器官水平-不影响病人日常生活残疾残疾-个体水平-影响病人的日常生活残障残障-社会功能水平-影响社会参与功能六、健康教育六、健康教育（一）健康教育方式（一）健康教育方式1.口头讲解2.提问回答3.示教模仿4.文字图册阅读（二）健康教育（二）健康教育对象及内容象及内容1.对患者的健康教育2.对患者家属的健康教育，及时准确交待病情3.对医务人员的健康教育经常巡视患者、给清醒患者做心理治疗、早期指导病人的床上活动和改善生活自理能力 思考题1为什么急诊患者急性期需要康复治疗?2急诊患者的ADL作业治疗包括哪些内容？3如何进行有效咳嗽训练？4.ICU环境为什么不利于患者心理康复？1为什么急诊患者急性期需要康复治疗?在保住生命的同时，早期地介入一些康复治疗方法，可以预防将来残损、残疾及残障碍的发生或减少残损、残疾及残障的发生率。这样我们既能保证病人的生命，又能让病人高质量的生活，这就是急诊康复在康复三级预防中的意义2 急诊患者的ADL作业治疗包括哪些内容？早期就要按着被动、主动助力、监护主动到完全独立的训练原则进行ADL治疗。离床、床上移动、起坐、坐位、转移、更衣、就餐的原则、个人卫生、移动3如何进行有效咳嗽训练？第一步先进行深吸气第二步吸气后要有短暂闭气第三步关闭声门第四步通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流第五步声门开放当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。然后再进行下列的康复训练4.ICU环境为什么不利于患者心理康复？其一，ICU管理严格，患者家属不能随便进入，或者进入的时间非常有限，这就影响了家属与患者的接触，影响患者疾病治疗中重要的社会支持，进而影响患者的心理康复其二，ICU里的危重患者较多，有的患者时刻面临着死亡风险，这样的气氛对其他病情已经稳定的患者来说，有很大的负面影响其三，ICU环境比较封闭，而普通病房环境比较开放，自由、轻松、舒适的空间，才有利于患者的心理康复