第四十五章骨折病人的护理.doc

处理原则及护理

1.处理原则
复位、固定、早期康复治疗和预防并发症；但现场急救仍属首要。
现场急救
(1)抢救生命：骨折往往合并其他组织和器官的损伤。若发现病人呼吸困难、窒息、大
出血等，应立即就地急救。
(2)止血和包扎：发现伤口，可用无菌敷料或用当时认为最清洁的布类包扎，以免伤口
进一步污染。避免回纳外露的骨折断端。若创口出血，予以压迫包扎或用止血带压迫，并记
录时间；止血带应每隔40～60分钟放松l次，放松的时间以恢复局部血流、组织略有新鲜
渗血为宜。
(3)固定、制动和转运：对疑有骨折的病人，可利用夹板、木板、自身肢体等固定受伤
的肢体。对疑有脊柱骨折的病人应尽量避免移动，搬运时应采取滚动法或平托法，将伤员移
上担架、木板或门板。颈椎受伤者需在颈两侧加垫固定。经上述初步处理后迅速将病人转运
到就近医院进行后续治疗。
临床处理
(1)复位：根据骨折的部位和类型，选用合适方法予以复位。临床可根据对位(两骨折
端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)是否良好衡量复位程度。完全恢复到正常
解剖位置者，称解剖复位；虽未达到解剖关系的对合，但不明显影响愈合后功能者称功能复
位。
1)非手术复位：包括手法复位和牵引复位。手法复位(又称闭合复位)，以功能复位为
主。大多数骨折均可经手法复位。若肢体肿胀严重，甚至有张力性水疱或血运不佳时，可经
抬高患肢待消肿后再行复位。手法复位步骤包括：①解除疼痛；②松弛肌肉；③对准方向；
④拔伸牵引。牵引复位常用于股骨闭合性骨折、股骨和胫骨开放性骨折和已感染的开放性骨
折等。 ，
2)手术复位：用于手法复位或牵引复位失败、骨折端间有软组织嵌入、关节内骨折经
手法复位达不到解剖复位、骨折合并主要血管和神经损伤、多处或多段骨折、或陈旧性骨折
不能手法复位者。
(2)固定：已复位的骨折部位必须持续固定于良好位置，直至骨折愈合。常用的有外固
定和内固定方法。
1)外固定：常用方法为：
夹板是利用有一定弹性的木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，绑在骨折
部肢体的外面，外扎横带，以固定骨折。小夹板固定适用于四肢管状骨闭合性骨折。小夹板
固定的优点是能通过外扎横带和内置固定垫的压力进一步矫正骨折端侧方或成角移位；固定
范围一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼和防止关节僵硬。
绷带：多用于特定部位，如肩胛骨和锁骨骨折等。弹力绷带可用于固定愈合阶段的骨
折。石膏绷带可用于骨折复位后的固定。石膏绷带可根据肢体形状塑型，固定作用确实可
靠，维持较长时间。
持续牵引：通过在身体某一部位采用拉力而达到对位、复位和固定的作用。可根据骨折
的类型范围和部位及病人的年龄，采用不同形式的牵引，如皮肤牵引、骨骼牵引、支架牵
引和吊带牵引。
外固定器：骨折复位后，在远离骨折处经皮肤小切口将钢针穿过骨骼，利用夹头在钢管
上的移动和旋转矫正骨折移位，最后用外金属架固定(图45—6)。
2)内固定：主要用于切开复位后病人。内固定后病人可早期活动，可预防长期卧床引
起的并发症，尤其适合老年病人。常用的内固定物有钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压
钢板、假体或用自体或异体植骨片将骨折段固定。有些内固定术后须加用外固定。
手术：主要用于开放性骨折或较严重的、难以经非手术复位的骨折病人。手术包括清创
术和组织修复、复位术。伴有广泛软组织损伤和缺损者，需作皮瓣移植。
防治感染：对开放性骨折病人需予以抗菌药物治疗。
(3)处理并发症：一旦发生严重并发症，如骨筋膜室综合征，应立即做切开减压术。
(4)康复治疗：是骨折治疗的重要组成部分，目的在于促进功能恢复。
1)骨折早期：伤后1～2周之内，主要进行肢体肌的等长舒缩，目的是促进血液循环，
预防肌萎缩。骨折部位的上下关节暂不活动。
2)骨折中期：受伤2周后，局部疼痛消失，骨痂逐渐形成；除继续进行患肢肌的等长
舒缩活动外，活动骨折部位上、下关节，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。
3)骨折后期骨折接近临床愈合，功能锻炼的目的是增强肌力、克服挛缩与恢复关节
活动度。此期为抗阻力下锻炼，可从上肢提重物，下肢踢沙袋等开始，到各种机械性或物理
治疗，如划船、蹬车等。关节活动练习包括主动锻炼、被动活动或用关节练习器锻炼等。

2.常见护理诊断
（1）有周围神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关。
（2）疼痛 与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。 ．
（3）有感染的危险 与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关。
（4）潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。

3.护理措施
促进神经循环功能的恢复
(1)预防和纠正休克：根据医嘱输液、输血；及时处理出血，保持血压在正常范围。
(2)保暖：注意室温和躯体保暖，以改善微循环。
(3)取合适体位，促进静脉回流：根据骨折的部位、程度、治疗方式和有无合并其他损
伤等采取不同的体位。休克病人取平卧位；患肢肿胀时，遵医嘱用枕头或悬吊牵引抬高患
肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合征发生时，则
避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位；股骨转子
间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸
形。
(4)加强观察：观察病人的意识、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环，如毛细
血管再充盈时间、患肢骨折远端脉搏情况、皮温和色泽有无肿胀及感觉和运动障碍。
减轻疼痛应根据疼痛原因，采取相应的措施。
(1)药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。
(2)物理方法止痛：可用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻伤肢水肿，起到减轻疼痛的作
用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。
预防感染
(1)监测病人有无感染症状和体征：定时测量病人的体温和脉搏。体温和脉搏明显增高
时，常提示有感染发生。若骨折处疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红、肿、
热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。
(2)加强伤口护理：严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。
(3)合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。
(4)体位：无禁忌者可经常变更卧姿，预防压疮和坠积性肺炎的发生。
指导功能锻炼早期功能锻炼可增加肢体活动性和预防并发症，有助于损伤部位功
能的恢复。
(1)肌等长舒缩练习和关节活动：与病人一起制订适宜的锻炼和康复计划。伤后1～2
周之内，除医嘱要求制动的病人外，术后6小时应开始股四头肌的等长收缩练习。可采用
tens法则，即收缩股四头肌l0秒，休息l0秒，收缩l0次为一组，重复10次，每天3～4
次。身体其他各部位的关节、肢体亦应进行功能锻炼。鼓励下肢骨折病人每3小时用吊架锻
炼一次。伤后2周，指导病人活动骨折部位上、下的关节。
(2)行走锻炼：做患肢外固定的病人，疼痛减轻后可早期进行患肢的行走锻炼；行走时
护士应提供安全保护。先指导病人在平地上行走，然后上下楼梯。
1)拐杖的应用：拐杖是常用的助行器械。理疗师和护士应指导病人使用拐杖，如拐杖
应加垫，以防滑和避免损伤腋部；当手握把柄时，屈肘不超过30。。用拐杖者，要求上肢有
足够的肌力、身体平衡和协调能力。病人每Et 2～3次用拐杖行走，行走时，患肢不负重。
2)助行器的应用：助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。
3)手杖的应用：当患肢仅需轻微的支持时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚
手杖因支撑面积大，支持力大。手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。
(3)练习深呼吸：长时间卧床的病人需练习深呼吸，增加肺活量。

4.健康教育
（1）安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物，
如台阶、小块地毯、散放的家具等。
（2）长期坚持功能锻炼 告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义。向病人和家属详
细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识，如夹板、石膏或外固定器械的保
护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我
照顾的能力。指导家属如何协助病人完成各项活动。
（3）定期复查 告之病人如何识别并发症。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端
肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能
恢复情况。