颅脑手术的麻醉.ppt

颅脑手术麻醉相关生理概念脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12 15；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为70200mm H2O。麻醉的影响血管活性药物 血管收血管收缩药缩药：苯：苯肾肾上腺素、上腺素、肾肾上腺素和去甲上腺素和去甲肾肾上上腺素因腺素因不能透不能透过过血血脑脑屏障屏障，对脑对脑血管无直接作用，血管无直接作用，但可通但可通过过影响血影响血压压增加增加脑脑灌注灌注压压，间间接使接使脑脑血流血流增加。增加。血管血管扩张药扩张药：硝普：硝普钠钠和硝酸甘油可使和硝酸甘油可使脑脑血流增血流增加和加和颅颅内内压压升高。升高。应应用用 阻滞阻滞剂时剂时，如能，如能维维持持脑脑灌灌注注压压，则对脑则对脑血流及血流及颅颅内内压压的影响很小。的影响很小。吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高；氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。机械通气n n机械通气通机械通气通过过降低降低PaCOPaCO2 2使使脑脑血流量减少，降低血流量减少，降低颅颅内内压压，是，是临临床上最常用的降低床上最常用的降低颅颅内内压压的方法的方法。低温n n低温可减低温可减轻脑轻脑水水肿肿和降低和降低颅颅内内压压，可用于心肺复，可用于心肺复苏苏后的后的脑脑保保护护。但由于全身低温。但由于全身低温带带来的生理影响，来的生理影响，在在颅脑颅脑手手术术中不建中不建议议常常规规使用。使用。颅内高压颅内高压常见原因颅颅内占位性病内占位性病变变：颅颅内血内血肿肿、肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿；颅颅腔容腔容积变积变小：狭小：狭颅颅症、症、颅颅底陷入症等；底陷入症等；脑脑体体积积增加：各种原因引起的增加：各种原因引起的脑脑水水肿肿；脑脑脊液分泌和吸收失脊液分泌和吸收失调调：如：如脑积脑积液回流不液回流不畅畅、脑脑积积水；水；脑脑血流量或静脉血流量或静脉压压持持续续增加：如增加：如颅颅内内动动、静脉畸、静脉畸形。形。颅内高压的症状颅颅内内高高压压的的三三个个主主要要表表现现是是头头痛痛、恶恶心心呕呕吐吐和和视视乳乳头头水水肿肿。颅颅内内压压极极度度增增高高时时，出出现现神神志志模模糊糊、瞳瞳孔孔散散大大、对对光反射消失。光反射消失。后后颅颅凹凹病病变变使使颅颅内内压压升升高高时时，可可出出现现心心动动过过缓缓、呼吸呼吸变变慢等。慢等。延髓小延髓小脑脑扁桃体疝扁桃体疝时时，可出，可出现颈强现颈强直，呼吸停止。直，呼吸停止。颅内高压的 治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。降低颅内高压的途径 减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。颅内高压的处理 首先必须针对原发病因进行处理1 脱水剂、利尿剂和液体限制输入；2 皮质激素；3 过度通气；4 降低静脉压；5 脑血管收缩药的应用；6 低温；7 减少脑脊液容量；8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.251.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿2040mg/次4.人体白蛋白2040ml/次激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。地塞米松1020mg/天氢化考的松100200mg/天过度通气过度通气可以使使脑脑血流量减少，降低血流量减少，降低颅颅内内压压；脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。降低静脉压n通过体位：头高位、坐位。减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1C，脑耗氧量降低5%。低温以低温以353532 32 C为为准，先准，先给给予冬眠予冬眠药药以控制机以控制机体御寒不良反体御寒不良反应应，然后施行物理降温，用冰袋，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大置于四肢大动动脉脉处处，头头戴冰帽，控制体温降至戴冰帽，控制体温降至预预定温度。最适用于定温度。最适用于严严重重脑脑外外伤伤病人，低温可病人，低温可增加未被破坏增加未被破坏脑细脑细胞胞对对缺氧的耐受力，缺氧的耐受力，伤伤后后3 3小小时时内开始降温的内开始降温的疗疗效最好。效最好。低温治低温治疗疗中中应应避免寒避免寒颤发颤发生，否生，否则则全身耗氧增全身耗氧增加。加。血脑屏障血脑屏障n血脑屏障（Blood Brain Barrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（612小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。血脑屏障完整病人的输液n水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障破坏病人的输液 血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1 L等渗盐水提高血管内容量约200 ml；1 L 5白蛋白提高500ml；1 L羟乙基淀粉提高750 ml。过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。麻醉前评估和准备术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。麻醉药和麻醉方法麻醉药物选择原则：诱导快，半衰期短；镇静镇痛强，术中无知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血流及其对CO2的反应；不影响血脑屏障功能，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药物作用。麻醉药物选择-异丙酚 n 按2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。麻醉药物选择-依托咪酯 n 依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.150.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。麻醉药物选择-七氟烷 n 吸入0.51MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入45%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。麻醉药物选择-琥珀胆碱 n 琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应。麻醉方法选择局麻全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻低温麻醉控制性降压麻醉诱导和维持全麻全麻诱导诱导力求快捷平力求快捷平稳稳，防止高碳酸血症和低氧，防止高碳酸血症和低氧血症，中度血症，中度过过度通气有利于降低度通气有利于降低ICPICP。常用异丙酚或依托咪常用异丙酚或依托咪酯酯复合芬太尼复合芬太尼诱导诱导，肌松用，肌松用非去极化肌松非去极化肌松药药。将气管插管引起的心血管反将气管插管引起的心血管反应应降低到最低程度。降低到最低程度。麻醉期麻醉期间间避免避免发发生生兴奋兴奋和躁和躁动动，多以复合麻醉，多以复合麻醉维维持。持。术中输液原则限制限制输输液速度，但不液速度，但不应应引起引起严严重低血容量或循重低血容量或循环环不不稳稳定；定；不不输输含糖液，必要含糖液，必要时输时输入胶体液以入胶体液以维维持适当胶体持适当胶体渗透渗透压压；失血量少者可不必失血量少者可不必输输全血，全血，维维持持HCTHCT为为30%30%35%35%；监测监测血糖血糖浓浓度，保持在度，保持在100-150mg/100ml100-150mg/100ml为为宜；宜；纠纠正正电电解解质质紊乱。紊乱。围手术期监测围手术期监测1、无创或有创血压监测；2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；5、体温监测是否有高热；围手术期监测6、尿量判断循环状态；7、中心静脉压指导补充血容量；8、动脉血气判断酸验失衡；9、脑电图监测术中癫痫诱发；10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；13、颅内压监测可准确测得颅内压值。几种常见颅脑手术的麻醉处理严重脑外伤手术麻醉 颅脑损伤病人的特点:1病人处于昏迷状态；2难以询问病史及受伤经过；3多为饱食后受伤，易产生反流误吸；4意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；5外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。严重脑外伤手术麻醉 麻醉注意事项：昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。后颅凹手术 病情特点：病情特点：小小脑脑、脑脑干和低位干和低位颅颅神神经经位于后位于后颅窝颅窝，该该部位部位的病的病变对变对神神经经功能的影响功能的影响显显著著,手手术术也很困也很困难难,常取常取坐位手坐位手术术。颅压颅压升高，升高，严严重者可因血重者可因血压压，PaCO2 PaCO2 升高和其升高和其他因素的影响而形成他因素的影响而形成脑脑疝。疝。术术前可因神志不清及保前可因神志不清及保护护性反射的抑制，容易性反射的抑制，容易发发生生误误吸而引起肺部合并症。吸而引起肺部合并症。可能存在的临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度麻醉注意事项 麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。采用适当过度通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人的自主呼吸，可及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。心率及心律的变化除常见的原因为牵拉脑干引起，如果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。术后保持头位稳定，避免搬动病人时剧烈活动头颈部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。动脉粥样硬化性脑出血 n特点：起病急剧,突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或侵入脑干,很快转入深昏迷,四肢瘫痪,眼球固定,针尖样瞳孔,高热,病情迅速恶化,几小时内死亡。手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者,手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重,经内科治疗有加重趋势,年纪较轻,无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功能及服药史。伴有高血压史，或长期服用、阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管功能抑制,减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人,应防止血压过度下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。对病情较重的病人,术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。脑膜瘤切除术 病情特点：病情特点：瘤体供血途径多、血运丰富、瘤体供血途径多、血运丰富、术术中失血中失血较较多；多；有的瘤体大、部位深并与有的瘤体大、部位深并与颅颅内重要内重要组织组织及血管相及血管相邻邻，因而手，因而手术难术难度大；度大；静脉血及静脉血及脑脑脊液的循脊液的循环环障碍，障碍，导导致致颅颅内内顺应顺应性降性降低和低和颅颅内高内高压压；术术前脱水治前脱水治疗疗，可引起水，可引起水电电解解质质紊乱；紊乱；颅颅内神内神经经受累，可引起不同症状，如受累，可引起不同症状，如癫痫癫痫、视视力力障碍、精神症状等。障碍、精神症状等。麻醉注意事项麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP；为维持ICP稳定，可取头高300 体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5 2g/kg；在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。垂体瘤手术的麻醉处理根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病人对麻醉用药和手术的耐受力；根据病人特有的外貌特征（如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大），估计气管插管的难易程度，备妥相应的插管用具；了解各种类型腺瘤本身所致的合并症，恰当评估，备妥治疗药物；垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求，但尽可能选用不增加循环负担的药物，用药量多数偏小。颅内动脉瘤的麻醉处理 避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。TMP=MAP-ICP。围术期中不论MAP增高(浅麻醉,通气障碍等),还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力,动脉瘤破裂的危险性增高；维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比,流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持MAP 50 mmHg以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人,MAP的低限还应适当提高,以增加安全性。