中国成人血脂异常防治指南要点解读---积极谨慎使用他汀.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国成人血脂异常防治指南的产生,结合中国人群血脂异常的特点 制定适合中国人的调脂策略,指南的要点在,2006,年中华心血管年会正式公布,要点：从新指南的特色谈起,个体化调脂治疗原则,明确定义高危患者和治疗目标值,极高危患者定义更加严格,充分关注疗效和安全的平衡,个体化调脂,-,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素,血脂水平,危险评估,治疗决定,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数,3,低危,低危,高血压或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,中危,高危,冠心病及其等危症,高危,高危*,血脂异常危险分层,*,危险因素包括,:,男性、吸烟、低,HDL,、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,即将发表,中国成人血脂异常防治指南,如何个体化,危险分层和治疗目标,10,年危险性,LDL-C(mg/dl),80,2.07,100,2.6,130,3.4,160,4.1,190,LDL-C(130-159),：,高血压或危险因素,3,无高血压且危险因素,3,LDL-C,160,：高血压或危险因素,3,LDL-C(130-159),：高血压且危险因素,1,冠心病或等危症,（糖尿病，周围血管病,颈动脉病和腹主动脉瘤）,ACS,或冠心病,+,糖尿病,5%,低危,5-10%,中危,10-15%,高危,15%,极高危,一,级,预,防,二,级,预,防,即将发表,中国成人血脂异常防治指南,严格区分高危和极高危患者,高危患者,LDL-C,目标定为,100mg/dl,极高危患者应严格控制适应症,极高危仅包括：,急性冠脉综合征病人,心血管疾病,+2),糖尿病,极高危时目标为,15%,有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化,:,包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如,TIA,）等。,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降血压药物治疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者,即将发表,中国成人血脂异常防治指南,极高危患者仅包括：,急性冠脉综合征,心血管疾病,+,糖尿病,严格控制极高危患者适应症,即将发表,中国成人血脂异常防治指南,目标值的特色,美国,NCEP ATP,指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是,LDL-C70 mg/dl,结论,LDL-C70 mg/dl是不切实际的目标,将高危患者定在100 mg/dl以下,仅极高危患者的目标值定在80 mg/dl以下,即将发表,中国成人血脂异常防治指南,研究,未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异,阿托伐他汀,80mg,治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加,31,例,第一死亡原因是癌症（,1.5%,vs,1.7%),TNT,研究主要结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,10mg,阿托伐他汀,80mg,阿托伐他汀,P,值,主要心血管事件,10.9%,（,155,）,8.7%,（,121,）,0.0002,冠心病死亡,2.5%,（,127,）,2.0%,（,101,）,0.09,总死亡,5.6%,（,127,）,5.5%,（,158,）,0.92,TNT,（治疗达新目标）,强化降脂不能带来更多临床获益,研究,病人对象,随访,LDL-C,mg/dL(mmol/L),一级终点 减低,(%),P,-,值,阿托伐他汀,80mg,对照组,二级预防,PROVE-IT,ACS,62(1.6),95(2.5),普伐40,mg,16,0.005,MIRACL,ACS,72(1.9),135(3.5),安慰剂,16,0.048,ALLIANCE,CHD,95(2.5),110,(2.8),一般治疗,17,0.02,AVERT,TNT,IDEAL,CHD,CHD,CHD,77(2.0),77(2.0),80(2.06),119(3.1),血管成型术,101(2.6),阿托,1,0mg,99.8(2.57),辛伐,20-40mg,36,22,11,0.048,0.001,0.07,一级预防,ASCOT,高血压,872.3),133(3.5),安慰剂,36,0.0005,CARDS,糖尿病,68(1.8),119(3.1),安慰剂,37,0.001,他汀治疗无法确保,LDL-C,水平达到,70mg/dl,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高剂量阿托伐他汀（,80mg,）组的肝酶异常增加了,6,倍,不良事件和停药的发生率也明显增加。,TNT,研究的安全性结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,IDEAL,试验,:,主要终点,主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为,9.3%,，辛伐他汀组为,10.4%.,主要冠脉事件*(%),p=0.07,%,*Major coronary event defined as coronary death,hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pedersen TR et al.,JAMA,2005;294:2437-2445.,强化降脂不能带来更高临床获益,IDEAL,试验,:,严重不良反应,虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。,和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(,SAE),情况及因,SAE,而永久停药的发生情况,1.0%vs.0.1%,Pedersen TR et al.,JAMA,2005;294:2437-2445.,如何看待他汀的疗效,标准剂量的所有他汀均可以达到降低,30%-40%,的幅度,目前国内上市的他汀均在标准剂量范围,剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加,6-7%,他汀降低,LDL-C,水平,30%-40%,的标准剂量,药物 剂量,(mg/d)LDL-C,降低,(%),阿托伐他汀,10 39,洛伐他汀,40 31,普伐他汀,40 34,辛伐他汀,20-40 35-41,氟伐他汀,40-80 25-35,瑞舒伐他汀,5-10 39-45,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239,EUROASPIRE II:,单独使用调脂药物只有,51%,胆固醇达标,*,*,总胆固醇,5,倍或,ALT 3,倍,.,#,STATT,中,3,个退出研究中的,1,个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出,+,病人辛伐他汀治疗,36,天后维高甘油三脂血症,1(1),+,1(1),#,因严重实验室检查异常退出研究,0(0),0(0),严重的实验室检查异常7(4),18(14)*,与药物相关的实验室检查异常,15(8),21(16),实验室检查异常,n(%),n(%),GOALLS,Non-Asian,(N=183),STATT,All Asian,(N=133),Cur Med Res and Opin.20(8)1235-1243,肝脏疾病直接导致,药物相互作用风险增加,我国肝炎患病率高,5-10%,，乙型肝炎病毒携带者总数达,1.2,亿多,脂肪肝,：,中国人中的检出率为,20.8%,。上海，成人脂肪肝患病率为,17.3%,肝脏疾病直接影响肝酶,P450,系统，出现药物相互作用风险增加，药物不良作用风险增加,药物相互作用的重要性,临床上常用多种药治疗。,两种或数种药物作用可能相加（协同）。,两种或数种药物作用可能抵消。,两种或数种药物可能引起严重不良反应。,药物相互作用例子,男性，冠心病，陈旧性心梗、心衰、肾功能不全（,Cr1.7mg/dl,）、房颤患者。服用氯沙坦,50mg/d,华法令,1mg/d,（,INR2.0,）。以后氯沙坦增加至,150mg/d,，,Cr,上升至,2.5mg/dl,。在华法令剂量相同情况下，出现胃肠道出血（,INR6.0,）。,氯沙坦增量肾功不全加重华法令血药浓度升高出血,药物相互作用的表现类型,作用加强：疗效提高、毒性增大；,作用减弱：疗效降低,药物相互作用影响药物的代谢（一）,酶诱导（,enzyme induction),作用：,一些药物可以增加肝脏合成药酶，增加另一些药物的代谢（苯巴比妥、水合氯醛、导眠能、眠尔通、苯妥英、扑米酮、卡马西平、保太松、尼可刹米、乙氯维诺、灰黄霉素、利福平、螺内酯等）。酶诱导的结果使受影响药物作用减弱或缩短。,药物相互作用影响药物的代谢（二）,酶抑制（,enzyme inhibition),一些药物可以抑制肝脏合成药酶，或与另一药竞争某一药酶，可使另一药的代谢减少，血药浓度因而增高。,（氯霉素、西咪替丁、双硫仑、异烟肼、三环抗抑郁药、吩噻嗪类、保太松、胺碘酮、丙戊酯、红霉素、甲硝唑、咪康唑、哌醋甲酯、磺吡酮等）,常发生药物相互作用的药物,地高辛,他汀类,华法令,西米替丁,胺碘酮,与他汀代谢有关的肝酶,P450,系统及其诱导剂和抑制剂,CYP3A4,CYP2C9,他汀,诱导剂,抑制剂,他汀,诱导剂,抑制剂,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,苯妥英,苯巴比妥,巴比妥类,利福平,地塞米松,环磷酰胺,卡马西平,曲格列酮,金丝桃,酮康唑，伊曲康唑,氟康唑，红霉素,克拉霉素，阿齐霉素,三环抗抑郁药,奈法唑酮，万拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，环孢霉素,A,他克莫司，硫氮草酮,维拉帕米，,胺碘酮,咪达唑仑，,皮质类固醇激素,西柚汁，他莫西芬,蛋白酶抑制剂,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,利福平,苯巴比妥,苯妥英,曲格列酮,酮康唑,氟康唑,磺胺苯吡唑,P-,糖蛋白水平上的相互作用也直接导致药物间相互作用,P,糖蛋白是参与药物吸收和分布的蛋白转运体，,负责从肠道，肾脏和肝细胞中主动转运药物。,地高辛是,P,糖蛋白的底物和抑制物,辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是,p,糖蛋白的底物,环孢素可以竞争性抑制普伐他汀转运，从而抑制其从胆汁排泄。,1.Corsini.Int J Clin Pract 2004;58:494503,2.Corsini.Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:26585,氟伐他汀药物间相互作用最少,氟伐他汀主要在,CYP2C9,代谢而不是,CYP3A4,，同时也不是,p-,糖蛋白的底物，因此和其他他汀类药物相比，药物间相互作用的危险性低。,药物间相互作用,无药物间相互作用,*,基于标签,环孢素,烟酸,大环内酯类抗生素,唑类抗,真菌药,药物种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕米,选自,Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.,FDA：,发生药物间相互作用的数据,氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低,即使来适可,与贝特类药物合用,肌酸激酶升高的发生率与安慰剂相似,Farnier M et al.Am J Cardiol 2003;91:238240,*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异,(,P,=0.7314).,各治疗组间的差异不具有统计学意义(,P,=0.5603).,所有研究,治疗事件,48,周,48,周,所有研究,安慰剂,(n=368),1/368(0.3%),0/368(0.0%),肌酸激酶升高,1/368(0.3%),0/0(0.0%),5,正常上限*,贝特类单药,(n=152),0/152(0.0%),0/152(0.0%),0/0(0.0%),0/152(0.0%),来适可,单药,(n=1897),5/1897(0.3%),0/141(0.0%),5/586(0.6%),1/1897(0.1%),来适可,加贝特类,(n=1017),5/10170.5%),2/609(0.3%),3/408(0.7%),2/1017(0.2%),10,正常上限,临床常见的与他汀相关的药物相互作用及风险预防,对于合并高血压及冠心病患者，如同时服用,钙离子拮抗剂,，,辛伐他汀,阿托伐他汀慎重使用（,定期监测,CK,及血压波动,),PCI,术后，联合使用氯吡格雷，辛伐他汀,阿托伐他汀应在,定期监测,CK,下慎重使用,合并房颤等心律失常服用华法令，辛伐他汀,阿托伐他汀应在,定期监测,CK,下慎重使用,心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在,定期监测,CK,及地高辛浓度,下慎重使用,辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用,氟伐他汀与心血管常用药物如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类安全地联合用药,他汀,RCT,试验荟萃分析,-,氟伐他汀不良事件发生率最低,他汀组,36,062,例，安慰剂组,35,046,和安慰剂相比，他汀使用可以增加不良事件发生,39%,（,OR=1.4;95%CI,1.09-1.80,p=0.008),。,和安慰剂相比，他汀可以减少临床事件发生,26%,（,OR=0.74;95%CI,0.69-0.80,p0.001),。,在所有他汀中，氟伐他汀不良事件发生率最低。,Silva M et al.Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,Silva M et al.Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,氟伐他汀发生不良反应的危险比,(OR),0,0.5,1.0,1.5,阿托伐他汀,AEs,较少,2.0,氟伐他汀,AEs,较少,Silva M et al.Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,AE OR,p,肌痛,0.276 0.001,任何,CPK,改变,0.222 0.303,任何肝功改变,0.246 0.001,任何,AE 0.256 0.001,Silva M et al.Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,氟伐他汀发生不良反应的危险比,(OR),0,0.5,1.0,1.5,普伐他汀,AEs,较少,2.0,氟伐他汀,AEs,较少,Silva M et al.Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,AE OR,p,肌痛,0.645 0.059,任何,CPK,改变,0.211 0.277,任何肝功改变,0.429 0.006,任何,AE 0.523 0.001,关注他汀安全性,关注安全性的影响因素,关注伴发疾病和合并用药,氟伐他汀在临床上可以放心地用于多种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类）安全地联合用药,总结：,根据危险分层确定治疗目标,个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。,关注药物间相互作用,积 极,谨 慎,调脂治疗的策略,安全,疗效,积 极,谨 慎,