慢性病管理培训资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,慢性病管理培训资料,背 景,根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院,。,为了全面落实国家新医疗政策，指导,乡,村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。,项,目,目,标,项,目,目,标,指导辖区内居民控制血压、血糖水,平，对明确诊断者进行登记规范管,理，实现关口前移，重心下移。,项,目,目,标,掌握个体高血压、糖尿病,患者情况，建立健康档案，规范管理。,项,目,目,标,在专业机构指导下对慢性,病患者进行随访治疗和康,复指导服务。,服务对象,辖区内原发性高血压和糖,尿病患者及诊断明确患者,服务内容,筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。,培 训 内 容,慢性病项目管理服务：,以健康血压、健康体重为目标。,慢性疾病的种类,高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；,糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；,公共卫生项目管理服务的种类,1、原发性高血压；,2、糖尿病；,高血压病管理,（原发性高血压）,血压形成的因素,心脏因素、,血管因素、,血管内容物的因素,高血压病的诊断,卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟,高血压定义,高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为,1,级，,2,级和,3,级。一般需要非同日测量,2-3,次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。,规范血压的测量,医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。,NCCD,高血压患病率持续增长,NCCD,高血压“三率”水平,中国35-64岁人群队列人群31728人,（1992-2002）基线血压,(mmHg,)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-,DBP 115mmHg 45%,胆固醇,3.8mmol/L28%,水果和蔬菜,21kg/m,2,15%,烟草,12%,不活动,11%,收缩压大于,115mmHg 45%,胆固醇超过,3.8mmol/L 28%,烟草,12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病,发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10,万人,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村,基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000,万人,6000,万人,1.2,亿人,18,岁以上成人按不同定义分级,分类,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120 和80,正常高值,120-139 和/或80-89,高血压：,140和/或90,1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99,2级高血压（中度）160-179 和/或100-109,3级高血压（重度）180 和/或110,单纯收缩期高血压140 和90,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,简化,危险,分层,分层,低危,中危,高危,高血压1级,RF=0,分层,项目,要点,高,血压2 级 或,高血压 1 级,伴 RF 1-2个,高,血压 3 级 或,高,血压1 级或 2级,伴RF3个 或,（3）,靶器官损害 或,（4）,临床疾患,简化危险分层项目的内容：,分层 高血压分级,危险因素,项目,（SBP/DBP）,（RF）,靶器官损害 临床疾患,1级：140-159/,年龄55岁,分层 90-99 ,吸烟,项目 2级：160-179/,血脂异常,内容 100-109 ,早发心血管家族史,3级：,180/,肥胖,110,缺乏体力活动,左室肥厚,脑血管病,颈动脉增厚,心脏病,肾功能受损,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，,绝,大多数需长期治疗,;,降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险,;,降压治疗要达标；,高血压可改变的危险因素：超重,/,肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,第三节 高血压治疗,（一）高血压非药物治疗,1,坚持预防为主,2,非药物治疗有轻度降压作用,3,具体内容：,合理膳食 限盐少脂,适量运动,控制体重,戒烟,限酒,心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标,减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；,合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；,规律运动每周35次中量运动；,控制体重BMI24,kg/m2,；腰围男90cm；女85cm；,戒烟坚决戒烟；,限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；,心理平衡调节情绪，缓解压力。,（二）高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始,多数终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24小时平稳降压，尽量用长效药,个体化治疗,高血压的筛查,目标人群,目标人群,18,岁以上人群为估算病人对象，估算率：,18.8%,。,35,岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民,.,1,次,/,年测量血压，对第一次发现,SBP140mmHg,和（或）,DBP90mmHg,的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日,3,次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，,2,周内主动随访转诊结果并记录。,高血压患者的规范管理和考核,规范管理,实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。,高血压患者的规范管理和考核,随访要求,:,一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。,高血压患者的规范管理和考核,健康教育：,以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。,高血压患者的规范管理和考核,目标血压：,普通高血压患者血压降至：,140/90mmHg,以下；老年（,65,岁）患者：,150/90mmHg,；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：,130/80mmHg,。,高血压双向转诊,一 转上级医院：,1 继发性高血压,2 难治性高血压,3 伴严重并发症或病情不稳定,4 需要协助完成特殊化验检查的,5 其他,二 转回社区：,1 诊断明确,2 治疗方案确定,3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核,考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率,原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进,如完成70%随访次数为考核合格,基层指南总结,高血压危害大；降压治疗效果好；,提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；,测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；,诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；,治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；,管理：科学分级管理：重点管理高危患者,预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次,双向转诊：维护患者利益，互利合作,考核评估：因地制宜，促进工作,高血压防治总体思路,测量血压,诊断评估,治疗管理,血压达标,标准条件 规范 目标,国际因地制宜 安全有效140/90,谢 谢！,