第九章脑器质性精神障碍课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第五章脑器质性精神障碍,第一节概述,一、基本概念,脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变听致的一类精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。物质滥用和精神发育迟滞虽然符合上述定义，但常规上并不包括在此类障碍中。脑器质性精神障碍主要包括两类综合征：第一类综合征以认钥功能或意识障碍为主，如痴呆、谵妄等；第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。,诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：,1,有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据。,2,脑病变和精神症状发作有时间上的关系；,3,。精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。,4,。精神症状不是由其他病因引起,(,如明显的家族遗传史或宣激等诱发因素,),。,二、常见综合征,(,一,),谵妄,谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑综合征。,1,病因及发病机制,导致谵妄的原因很多，包括：,感染,代谢及内分泌紊乱，电解质紊乱，颅内损伤，手术后的状态，药物等。,心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用。,2,临床表现,谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小时至数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复，但有时可达30天以上：有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等，前驱期持续约-3天。,谵妄的特征包括：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊：,定向障碍包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠,-,觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。,3,诊断,首先要熟悉病史。体格检查非常重要,。,实验室检查有助于明确诊断,。,注意与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别。,4,治疗,首先应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。重要环节是维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以及药物对症治疗。痴呆患者实际上仍具有一定的学习能力，因此，可通过非药物治疗使患者生活功能、情绪和行为问题得以改善。抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。,(,三,),遗忘综合征,遗忘综合征又称柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。,引起遗忘障碍的常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，但双侧海马结构受损偶尔也可导致遗忘障碍。,遗忘障碍的主要临床表现是严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力和且立刻回忆正常。,（四）其他,脑器质性精神障癌还有与功能性精神障碍相类似的表现。,第二节常见脑器质性精神障碍,一、阿尔茨海默病,阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。,多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。起病在岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆。,(,病因和发病机制,),1,AD,的神经病理,脑重量常减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。,SP,和,NFT,大量出现于大脑皮层中，是诊断,AD,的两个主要依据。,(1),大脑皮质、海马、某些皮层下核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中有大量的,SP,形成。,(2)大脑皮质、海马及皮质下神经元存在大量NFT。,2神经化学 AD患者脑部乙酰胆碱(Ach)明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马和颞叶皮质部位。此外AD患者脑中亦有其他神经递质减少，包括去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸(Glutamate)等。,3AD的分子遗传学 已发现AD发病与遗传因素有关：有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的3倍。,(,临床表现,),AD,通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约,810,年，但也有些患者病程可持续,15,年或以上。,AD,的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状。,（一）轻度,近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易遗忘，学习新知识困难，常有时间定向障碍，思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己认知功能缺损：有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，患者的个人生活基本能自理。,人格改变往往出现在疾病的早期。病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独；自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。,(,二,),中度,记忆障碍日益严重，除有时间定向障碍外地点定向也出现障碍，言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞或赘述，继之出现命名不能，失认以面容认识不能最常见,，,失用表现为不能正确地以手势表达,，,患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基本的生活的料理也越来越困难，需家人帮助,。,患者的精神和行为障碍也比较突出情绪波动不稳,。,行为紊乱，常拾捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现本能活动亢进，当众裸体；有时出现攻击行为。,(三)重度,不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人：患者只有自发言语，内容单调、重复或刻板，或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。,病程呈进行性，一般经历510年左右。罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,(诊断与鉴别诊断),AD患者的脑电图变化无特异性.CT、MR重检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。但不可只凭脑萎缩诊断AD。SPECT和正电子发射断层成像(PET)可显示AD的顶-颞叶联络皮质有明显的代谢紊乱，额叶亦可能有此现象。,目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断，然后对病史、病程的特点、体格检查及神经系统检查、辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆，才能诊断为AD。在鉴别诊断方面，应注意与血管性、维生素Bl缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变匹克(Pick病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。,(治疗),AD治疗包括药物治疗与非药物治疗。Ache抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多那培佐(donepezil)(商品名为安理申Aricept)，副作用较少，并无明显肝功能异常。约13的AD患者治疗有效，可使认知功能改善，但不能痊愈。,此外，维生素E有抗氧化作用，对AD患者病情亦有帮助。,二、血管性痴呆,血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗塞型痴呆(multi-infarct dementia)，近年来病理形态学研究发现，除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管病变，故现已改称为血管性痴呆。,VD发病率与年龄有关，男性多于女性。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。,(临床表现),与AD比较，VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。患者有卒中或短暂性脑缺血发作(T夏A)的病史或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。VD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。,(治疗与预防),对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。治疗能防止VD患者病情继续恶化，有时可改善部分患者的病情。,首先要控制血压和其他危险因素。既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集疗法可减少发病的危险性，可使用小剂量阿司匹林(aspirin)。在卒中或TIA患者伴发严重的颈动脉狭窄时，颈动脉内膜切除术是有效的治疗方法。,目前还没有特效药治疗VD。对伴发精神症状和行为障碍者应给予相应的治疗。,三、路易体痴呆,路易体痴呆(dementia with Lewy bodies)近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病，患病率至今未知，西方国家尸解研究发现约10-20的痴呆为路易体痴呆。,路易体(Lewy bodies)是位于细胞内的异常包涵体。在路易体痴呆患者中，皮质和脑干可发现路易体。亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化(如老年斑和神经原纤维缠结)。,主要临床症状如下：,1有痴呆症状，认知功能有明显的波动，可持续数天至数周。,2.明显的视幻觉。,3类帕金森氏病的临床症状。,路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。,四、颅脑外伤所致的精神障碍,(临床表现),(一)急性精神障碍,1意识障碍,2脑外伤后急性障碍,3记忆障碍,(二)慢性精神障碍,1智能障碍,2人格改变,3脑外伤后精神病性症状,4脑震荡后综合征,(治疗),颅脑外伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状。处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同，但对尚有意识障碍者应慎用精神药物，对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状可给予苯二氮革类药物或抗精神病药物口服或注射。智能障碍患者应首先进行神经心理测量，再根据具体情况订出康复训练计划。,对人格改变的病人可尝试行为治疗，对于脑外伤后伴发的精神病症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同。支持性心理治疗、行为或认知行为治疗配合适当的药物治疗(如抗抑郁药、抗焦虑药)都是可行的治疗方法。如症状迁延不愈，应弄清是否存在社会心理因素。,五、颅内感染所致的精神障碍,(一)病毒性脑炎,部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史。急性起病者常有头痛，可伴脑膜刺激征，部分病例可有轻度或中度发热。精神症状可以是首发症状也可是主要临床表现。精神运动性抑制症状较多见,。,也可表现为精神运动性兴奋，可有视听幻觉、各种妄想等。多数患者在早期有意识障碍，甚至昏迷或呈去皮质状态。癫痫发作相当常见，以全身性发作最多，有的以癫痫持续状态为首发表现,。,颅神经损害并不少见，自主神经症状以多汗为常见，伴有面部潮红、呼吸增快等。,实验室检查可见血白细胞总数增高、脑脊液检查压力增高，白细胞和(或)蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常,。,抗病毒治疗如无环鸟苷(acvdovir)能有效降低脑炎病人(如单纯疱疹病毒性脑炎)的死亡率，但必须在患病初期使用：另外，积极的对症治疗(如降温、脱水)合并激素治疗和支持疗法(如补充液体、加强护理等)十分重要。,(二)脑膜炎,1化脓性脑膜炎 精神症状以急性脑器质性综合征为主，病人可有倦怠，颈部强直及克氏征(Kernigs sign)阳性是诊断的重要依据。治疗以抗生素为主，配合对症治疗和支持疗法o,2结核性脑膜炎 在前驱期，以情感症状为主，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等症状。但由于隐匿起病，有时发热较轻微及颈部强直不明显，较易误诊。此外，病人可出现记忆障碍，但大多可在接受治疗后复原。残留的精神症状包括认知障碍与人格改变。治疗以抗结核药物为主。,(三)脑脓肿,典型症状包括头痛、呕吐和谵妄：脓肿较大者可有颅内高压症状。部分脓肿可潜伏多月才出现病征，此期间病人常仅感到头痛、疲倦、食欲差、体重下降、便秘，偶有发冷、抑郁和易激惹。此外，不同部位的脓肿会有不同的症状，如额叶脓肿会表现为记忆障碍和人格改变，颞叶脓肿可造成言语障碍等。,脑脊液检查虽然对诊断有帮助，但由于颅内压较高，腰穿有一定风险，最好进行CT或MR重趟药莹。,治疗以抗生素控制感染、消除颅内高压、疗原发病灶为主，有时需考虑穿刺抽脓和脓肿切除术。,六、颅内肿瘤所致精神障碍,(临床表现),(一)精神症状,颅内肿瘤患者精神症状常见。肿瘤的性质、部位、生长速度、有无颅内高压及患者的个性特征等因素均可影响精神症状的产生与表现。,1.智能障碍,2.幻觉,3.其他精神障碍,(二)局限性症状,精神症状的表现与颅内肿瘤的位置有关，但并非绝对。,1额叶肿瘤 精神症状可表现为广泛性智能受损，形成类痴呆样情况，但也有患者出现单纯的记忆力受损而无其他损害。额叶肿瘤患者常见的情感障碍包括易激惹、抑郁、欣快和淡漠。许多患者会出现人格改变，尤以生长缓慢的肿瘤较常见。患者的行为可变得幼稚、轻浮和不负责任，严重者可有性欲脱抑制，如猥琐行为或性欲亢进。部分患者的人格改变与上述相反，表现缺乏主动性、淡漠和对周围事物漠不关心等。,2颞叶肿瘤 约一半颞叶肿瘤患者会出现颞叶癫痫。此外，颞叶肿瘤大多没有定位体征。多数颞叶受损患者可伴有智力缺损，也可出现与额叶受损类似的人格改变。常见的情感障碍包括欣快、焦虑、易激惹、抑郁躁狂样症状。小部分患者可出现类精神分裂症样症状，如幻觉、妄想等。,3顶叶肿瘤 顶叶肿瘤较少引起精神症状。一般来说，顶叶受损导致的神经系统症状与体征多于精神症状。神经系统体征包括实体觉缺失 和失用症。此外，优势半球的肿瘤可引起Cer8tmann综合征，表现为手指失认、计算不能、书写不能和左右不分等；而在非优势半球的肿瘤会引起视觉空间知觉障碍、穿衣失用症和地点定向障碍等。,4枕叶肿瘤 较少引起精神症状。最特定的症状是视幻觉，通常是原始性视幻觉，也可有比较复杂的视幻觉。偶可出现遗忘、痴呆或其他精神症状。,5间脑肿瘤 是指发生在间脑，即丘脑、下丘脑和第三脑室邻近结构的肿瘤，比颞叶等部位的肿瘤较少导致精神症状。,第三脑室附近的肿瘤导致的典型症状是遗忘综合征，部分患者有类似痴呆的情况。嗜睡亦是间脑肿瘤的特征性症状。,6胼胝体肿瘤 胼胝体肿瘤较早亦较多引起精神障碍，尤以生长在胼胝体前部和后部的肿瘤为甚。常见的精神症状为智能障碍与情绪障碍，而且症状在肿瘤生长初期便可出现o ,7.垂体肿瘤 垂体肿瘤引发的精神症状，是由垂体本身的损害、继发性内分泌障碍和垂体肿瘤的扩展共同造成的。,8.天幕下肿瘤 天幕下肿瘤比天幕上肿瘤较少产生精神障碍。患者可出现全面性智能障碍，其程度跟颅内压成正比。也可产生情绪障碍、人格改变及其他精神症状。,(诊断和治疗),详细准确的病史采集，仔细的躯体及神经系统检查，脑脊液检查、脑电图、超声、CT、MRI、SPECT以及脑血管造影等辅助检查，可有助于明确诊断。,确诊颅内肿瘤的患者，应及时转入神经外科进行手术治疗。对于不适宜手术治疗的患者，可以通过放射治疗或化学治疗抑制肿瘤的生长和扩散。此外，若出现精神症状可给予精神药物治疗。另外，对于颅内压升高的患者应及时控制颅内压。,七、梅毒所致精神障碍,一期梅毒常表现为局部溃疡，可伴有焦虑、紧张、沮丧等情绪反应，不伴有严重的精神症状。约在初次感染后6-24周，进入二期梅毒，中枢神经系统可能受累，常见有疲乏、厌食和体重减轻，伴有多个器官系统感染的症状，可出现梅毒性脑膜炎，表现为头痛、颈项强直、恶心、呕吐和局灶性神经系统体征。,梅毒性脑膜炎和其他神经梅毒除脑膜刺激征外，还可表现淡漠，易激惹和情绪不稳及人格改变、记忆和注意障碍等。在初次感染后4-7年内，可发生典型的亚急性脑膜血管性梅毒，其临床表现比脑膜梅毒更严重，常伴有妄想、易激惹、人格改变和认知功能缺损等精神症状，随病情进一步恶化，可发展为痴呆。,神经梅毒的治疗均是选择青霉素或其他抗生素，但治疗剂量需确保脑脊液中达到有效治疗浓度。,八、癫痫性精神障碍,(临床表现),(一)发作前精神障碍,表现为先兆(aura)或前驱症状(prodrome)。,(二)发作时精神障碍,1自动症(epileptic automatisms),2神游症(fugue),3朦胧状态(twilight state),(三)发作后精神障碍,患者发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂韵偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。,(四)发作间精神障碍,人格改变较为常见，以左颞叶病灶和大发作的病人较多见，少数癫痫病人会出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。,（诊断和治疗）,治疗癫痫的一般原则是：尽可能单一用药、鼓励病人遵医嘱服药、定期进行血药浓度监测。依据癫痫的类型来选择药物，同时应考虑到药物的副作用。,癫痫性精神障碍的治疗，应在治疗癫痫的基础上根据精神症状选用药物，注意选择致癫痫作用较弱的药物。,