FFR血流储备分数课件.ppt

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level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,血流储备分数,FFR,测量系统,-,庄延辉,-,圣犹达公司心血管介入部门市场部,1.,什么是,FFR,？,2.,为什么,FFR,？,3.,如何测量,FFR?,4.FFR,的应用,一、什么是,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行,影像学评价,而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。,1993,年,Nico Pijls,提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标,-,血流储备分数,(Fractional Flow Reserve,FFR),。经过长期的临床研究，,FFR,已经成为冠脉狭窄,功能性评价,的一个公认指标。,FFR=,FFR,=,=,Q,max,S,Q,max,N,P,d,P,a,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,？,Flow Pressure,冠脉,FFR=,Q,s,Q,N,max,max,FFR=,(P,d,-P,v,)/R,S,(P,a,-P,v,)/R,Nmax,max,R,myo,Q,P,v,R,myo,Q,P,v,P,a,P,d,P,a,P,d,FFR=,P,d,P,a,当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下,是否行介入治疗？,最佳的药物治疗,PCI/,血运重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定,FFR,；,结合其他的指标及临床情况，综合判断；,After stent implantation,FFR,0.94 =Optimum stent result,After balloon angioplasty,FFR 0.90 =Excellent result,interventionalsuccess,optimal,suboptimal,no success,1.0,0.75,0.94,0.90,评估介入治疗的效果,FFR vs IVUS,器械的尺寸,IVUS,：,3.2-3.5F,FFR,：,0.014“,The coronary tree,APEX,100,100,100,100,100,100,Pressure,(mm Hg),200,150,100,75,50,25,Flow(Q),(mL/min),Diameter,(mm),4.0,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,Resistance,(mm Hg/mL/min),1.0,1.3,2.0,4.0,0.6,0.5,CSA,(mm,2,),13.0,9.6,7.0,4.9,3.1,1.8,心外膜下血管狭窄的严重程度,心肌灌注面积的范围,心肌血流量,可诱导心肌缺血,FFR,解释了以下的相互关系,：,100,60,FFR=,0.60,Large perfusion area,FFR=0.85,100,85,Small perfusion area,FFR-,灌注面积的大小,Normal myocardium,Scar tissue,Normal,myocardium,FFR=0.80,FFR=0.60,100,60,100,80,FFR-,灌注面积的大小,FFR=0.70,P,d,P,v,0,100,70,P,a,100Poorly developed collaterals,FFR-,侧支循环,FFR=0.85,P,d,P,v,0,100,85,100,P,a,Well developed collaterals,FFR-,侧支循环,二、为什么,Iskander,的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。,所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,Normal,Abnormal,Average Annual Hard Events,(Death or MI)in 12000 Patients,Iskander S,Iskandrian A E JACC 1998,8,7,6,5,4,3,2,1,0,%,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。,如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。,对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。,FFR,为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref:Pijls et al.”5-Year Follow-Up of the DEFER Study”J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,54-y-o man,PTCA prox LAD 8 years ago,stable angina,occluded distal LCx.,48-y-o man,aborted sudden death.No other stenosis at angio.,血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？,中度狭窄如何处理？,冠脉评价指标：,-(,解剖形态学评估,),冠脉造影，,IVUS,，,OCT,。,-(,无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。,-(,有创生理学评估）,CFR,冠脉血流储备分数，,IMR,微血管阻力指数,并不能像,FFR,那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。,FFR,是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量,FFR,，操作简便、实用。,Q=,P,R,R,s,R,m,FFR,myo,(CFR),FFR,myo,和,CFR,的区别：,IH 2001,为什么在冠脉介入治疗中结合测量,FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，,IVUS,和多层螺旋,CT,（,MSCT,）,OCT,（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis”-1996,Nico Pijls,背景：,冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（,FFR),是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。,FFR,和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。,方法：,在,45,个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（,thallium scintigraphy,），超声心动图多巴酚丁胺试验（,DSEdobutamine,stress echocardiography,），血管造影和,FFR,测量相比较。,Pijls NHJ et al.N Eng J Med.1996;334(no26):1703-08.,Pijls NHJ et al.N Eng J Med.1996;334(no26):1703-08.,结论：,在冠脉中度狭窄的患者中，,FFR,是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。,所有,FFR,数值低于,0.75,的患者,(,共,21,个,),都有可诱导的心肌缺血的指标，其他,FFR,数值大于,0.75,的患者,(24,个患者中的,21,个）,87.5%,，绝大多数心肌缺血是不可逆的。,Pijls NHJ et al.N Eng J Med.1996;334(no26):1703-08,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行,PCI,手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行,PCI,的恰当性。,方法：,325,个有中度狭窄的患者。,分成三个组：,Defer,组，,Reference,组，,Perform,组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,DEFFER,研究五年随访,-,针对单根血管,Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.,DEFER study,Circulation 2001,Pijls,JACC 2006,5 yr MACE:16.5%,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量,FFR,具有重要的预示作用。,FFR 0.75,介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,DEFFER,研究,为什么,FFR,？,13,FAME,研究,FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-,多支血管,”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15,日发表在,“,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.,背景：在行,PCI,手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，,FFR,血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。,方法：从,2006,年,1,月至,2007年,9,月，在美国和欧洲的,20,个中心总计,1005,例多支血管病变拟植入,DES,行,PCI,术的患者被纳入研究，至少存在,2,支或以上血管直径狭窄,50%,以上，以血管造影指导,PCI,组和,FFR,指导,PCI,组，当,FFR70%,：仅凭造影会有,20%,的没有缺血的病人被过度治疗,Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study,Fractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation,.JACC.Jan.15.2010,FAME,分析,在造影认为的,3,支病变中，经,FFR,测量,14%,是,3-VD,43%,是,2-VD,34%,是,1-VD,9%,是,0-VD,ESC,推荐等级,I A=,最高级别,43,I A=FFR,的使用是被普遍接受，有很强证据支持的。,产品介绍,-FFR,新的,ESC,指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在,50-90%,的，建议进行,FFR,检查，根据检查结果决定是否进行,PCI,治疗，或者转到外科搭桥。,无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。,回到前面的血管造影。,估计一下每个病变的,FFR,值？,Hyperemia,Hyperemia,无论狭窄病变看起来怎么,为了理解狭窄病变对于患者的意义，,仅仅需要知道的重要数字是：,最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。,这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。,三、如何测量,冠脉压力测量的必备条件：,测量血管远端压力,血管扩张,=,P,d,P,a,FFR,myo,=,Pd,/,Pa,FFR,myo,=,40,/,90,=0.44,指引导管测量主动脉压,Pa,压力导丝测量冠脉远端压力,Pd,。,指引导管,(Pa),PressureWire,压力导丝感受器,(Pd),压力导丝前端,(radiopaque),冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”,导丝，称为,PressureWire,，距离前端,3cm,处的一个微小的压力感受器测得。,PressureWire,和,RadiAnalyzer,相连接，界面指导,FFR,的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。,导管室记录系统,PressureWire,AO,transducer,IBP input,FFR,These two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference,连接：,ADENOSINE,腺苷,i.c.,RCA:40,g,LCA:60,g,Increase to max.150,g if FFR 0.75 0.80,起效快，持续时间短,小于,20,秒,ADENOSINE,腺苷,i.v,140,g/kg/min,Increase to 180,g/kg/min if FFR 0.75 0.80,稳定，,2,分钟，,pull-back curve,PAPAVERINE,罂粟碱,i.c.,RCA:12-16 mg,LCA:16-20 mg,45-60,秒，,pull-back curve,ATP,（三磷酸腺苷）,i.c or iv.,同腺苷。,!Maximum hyperemia is paramount!,Intracoronary(i.c.)vs Intravenous(i.v.)Intravenous Adenosine,Intracoronary Adenosine,测量前校准：,1.,导管室压力通道,与,FFR,机器同步,2.,校准,AO,主动脉压压力传感器,-,（通大气）,3.,校准压力导丝,-,（充盈生理盐水，平放校准）,4.,压力导丝头端出,Guiding,口，回撤导引针，按,Equalize,三秒。,1.,压力感受器刚出,Guiding,口时，对,Pd,和,Pa,进行校正。,P,a,P,d,P,d,=,P,a,Equalization of pressures,Sensor at tip of guiding catheter,Equal signalswhen sensor at tip of the guiding catheter.Equalization if necessary,ation,压力感受器刚出,guiding,口时，对,Pd,和,Pa,进行校正,2.,推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端,P,d,P,a,压力感受器刚出,guiding,口时，对,Pd,和,Pa,进行校正,2.,推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端,。,3.,给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量,FFR,before intervention,i.v.adenosine,baseline,FFR Measurement,压力感受器刚出,guiding,口时，对,Pd,和,Pa,进行校正,2.,推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端,3.,给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量,FFR,4.,如遇弥漫性病变，可以使用,Pull back,技术，,进一步了解病变的信息,RCA before stent,hyperemic pull-back,RCA,after,proximal,stent,压力感受器刚出,guiding,口时，对,Pd,和,Pa,进行校正,2.,推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端,3.,注射腺苷，达到最大血管扩张，测量,FFR,4.,如遇弥漫性病变，可以使用,Pull back,技术，,进一步了解病变的信息5.PCI,后再测,FFR,的结果,完成测量后，撤出导丝在,Guiding,口再对,Pd,和,Pa,进行最后校正。,after stenting,i.v.adenosine,baseline,Post stenting,使用技巧：,在校准,Pd,和,Pa,及测量,FFR,时，一定要回撤,Introducer needle,！,2.AO,主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。,Pressure,TOO LOW,Pressure,TOO HIGH,3.Guiding,的选择：,7F,以下，不带,side hole,。,四、,FFR,的应用,FFR,应用于：,中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）,连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）,弥漫性病变（压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导）,左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）,分叉病变,（是否有临床意义？）,多支病变 （罪犯血管？）,支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）,先前有心肌梗死（代替无创检查方法？）,FFR,不适合用于：,严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，,FFR,被高估）,ST,段抬高性心肌梗死,心肌梗死,0.75,FFR=,0.89,0.75,FFR=,0.90,0.75,RCA,FFR=,0.41,0.75,FFR=,0.67,=0.80,=1 stenoses with FFR 0.8,1:1 randomization,OMT,OMT,PCI for all stenoses with FFR 0.80+OMT,1 month,1 year,2 years,5 years follow-up,Primary endpoint composite of:,All cause death,Documented myocardial infarction,Unplanned hospitalization leading to urgent revascularization,OMT:Optimal Medical treatment,压力导丝及分析仪,指引导管,(Pa),PressureWire,感受器,(Pd),PresssureWire,头端,(radiopaque),压力导丝及分析仪,1,在膜上有压电晶体式,/,惠斯登桥式电阻，当压力增加，电阻增加。,压力导丝及分析仪,2,压阻效应,Pressure,Tension,Vacuum,Membrane,压力导丝及分析仪,3,Sensor chip#1,Sensor chip#2,连接：连接导丝和电缆线，必须完全嵌入，保持导丝干净和干燥，,定标：压力感受器的参数都存储在和,RadiAnalyzer,相连接的线缆连接头里，所以每一个感受器和连接电缆都是成对配套的，不可混接。,感受器的参数指标,压力导丝及分析仪,4,Caution:,Before using PressureWire,Certus read the instructions for use which accompany the product for indications,contraindications,warnings and precautions.,PressureWire,Certus,To access,evaluate and treat the most,challenging lesions with ease,压力导丝及分析仪,5,Certus,Certus:,Latin,meaning;,undoubted,sure,settled,resolved,decided,definite,certain,.,压力导丝及分析仪,6,PressureWire,的优越的表现：,ACCESS,通过性,COMPATIBILITY,-,兼容性,RELIABILITY,-,可靠性,压力导丝及分析仪,7,ACCESS,在最具挑战性的解剖结构中也能精确、最小损伤、不费力气地通过。,Better,扭转能力,推送能力,操控能力,支撑力,触觉反应,Less,摩擦,压力导丝及分析仪,8,COMPATIBILITY,和其他介入设备的顺滑的相互作用。,Better,推送能力,追踪能力,支撑,Less,摩擦脱垂,压力导丝及分析仪,9,RELIABILITY,可靠的测量，稳定的信息,Better,防水,Less,信号干扰,压力导丝及分析仪,10,聚合物护套,1,2,近端结合处,5,亲水涂层,3,核心钢丝,疏水涂层,4,PressureWire,Certus,压力导丝及分析仪,11,1.,聚合物护套,1,保护性材料，没有缠绕圈，薄壁,聚合物护套,ACCESS,-,保护,给核心钢丝更大的空间,-,信号更加稳定,RELIABILITY,薄壁,缠绕圈“聚堆,”,COMPATIBILITY,-,和支架等其他设备更加顺滑地接触,压力导丝及分析仪,12,1.,聚合物护套,电缆,核心钢丝,PressureWire,Certus,薄壁,=,更多的空间容纳直径更大的核心钢丝,标准钢丝弹簧卷,(PW5),压力导丝及分析仪,13,2.,核心钢丝,2,直径更大,ACCESS,-,直径更大,-,更好的操控、扭转、支撑、推动、触觉反应，不易脱垂。,COMPATIBILITY,核心钢丝,压力导丝及分析仪,14,2.,核心钢丝,(continued),050100150200250300350400,Distance from tip(mm),Core wire diameter,PressureWire,5,core wire,PressureWire,Certus,core wire,FLEXIBLE PART,SHAFT,压力导丝及分析仪,15,3.,亲水涂层,光滑,3,亲水涂层,ACCESS,-,光滑的,-,生物相容性,-,更好的操控性，更小的摩擦。,-,更好的追踪性，更小的摩擦，不易脱垂。,COMPATIBILITY,压力导丝及分析仪,16,4.,疏水涂层,疏水涂层,RELIABILITY,-,保护,-,信号更稳定,保护,4,压力导丝及分析仪,17,4.,疏水涂层,(continued),压力导丝及分析仪,18,Reconnect,0 5 10 15(s),Pressure,PressureWire,Certus,PressureWire,5,4.,疏水涂层,(continued),压力导丝及分析仪,19,5.,近端接合处,光滑过度,5,近端结合处,ACCESS,-,光滑过度,-,更好的扭转力,压力导丝及分析仪,20,6.,高科技的感应器。,感应器,压力导丝及分析仪,21,技术参数,压力导丝及分析仪,22,聚合物护套,:-,新的黄色材料代替了弹簧卷,-,壁薄，里面空间更大,-,没有弹簧卷的聚堆问题,-,更好的保护,核心钢丝,:,-,更粗,亲水涂层,:-,新的光滑涂层,近端接合处,:-,在柔软的聚合物管和硬轴之间的光滑过渡,疏水涂层,:-,新的防水性涂层更好地隔绝电子节点,亲水涂层,聚合物护套,疏水涂层,近端接合处,1,3,4,2,5,核心钢丝,压力导丝及分析仪,23,压力导丝及分析仪24,使用一根,PressureWire,压力导丝和一台仪器，可以测量,FFR,、,CFR,和温度。,FFR,是标准配置，,CFR,和温度是可选配的。,可移动、轻巧紧凑（,4.4,公斤）,压力导丝及分析仪,25,友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。,带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。,一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。,结构牢固适用于每个导管室的使用。,压力导丝及分析仪,26,和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。,高速,PC,连接传输数据至,RadiView,软件或打印机。,按键和无线遥控操作。,压力导丝及分析仪,27,PressureWire,压力导丝连接处,遥控接收器和待机显示器,压力导丝及分析仪,28,遥控装置,固定键盘,压力导丝及分析仪,29,遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口,AO IN,压力导丝输出,PressureWire,OUT,主动脉压信号输出口,AO OUT,夹杆螺丝,压力导丝及分析仪,30,