急危重症简单的识别与处理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,一,、急危重症的常见,范畴,2,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，包括,“六,衰,”,；衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称“多,脏器功能衰竭,”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1,、“六衰”,（,1,）心力衰竭：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,（,2,）呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,（,3,）脑功能衰竭：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,5,（,4,）肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,（,5,）肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为,“,尿毒症,”,）。,分类,按血流动力学变化分,低血容量性休克,循环容量丢失,（容量绝对不足）,（,1,）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。,（,2,）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。,血流分布性休克,血管收缩舒张功能异常,（容量相对不足）,（,1,）感染性休克（体循环阻力下降2,）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）,心源性休克,泵功能衰竭,心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。,梗阻性休克,血流的主要通道受阻,a.,腔静脉：压迫,b.,心包：填塞,c.,心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤,d.,肺循环：栓塞,e.,主动脉：夹层动脉瘤,9,3,、,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）,B.,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml）,C.C,1：,心悸,或者,C,2：,昏迷,D.,正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,4,6,分钟）,4,、最主要的危重疾病,（1）心肺骤停,（2）窒息,（3）休克（过敏性休克、失血性休克）,（4）恶性心律失常,二,、急危重症的病情判断,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸 R,respiration,脉 搏,P,pulse,1、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37；,体温超过 37称为发热,低于 35称为低体温。,2、,脉搏,（,P,）：,正常 60,100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3、,呼吸,（,R,）：,正常 16,20次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音4、,血压,（,BP,）：,正常收缩压 100,mmHg,或平均动脉压 70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg,，,则称之为高,血压。,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志 C,consciousness,尿 量 U,urine,瞳 孔 A,apple of ones eye,5、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分 9分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,2,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、,尿量,（,U,）：,正常 30,ml,/,h；如果小于,400,ml,/24,h称为,尿少、,小于,100,ml,/24,h称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,8、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,1,、如何评估？,（,1,）病情快速评估,呼吸 血压 脉搏 意识,A,极危重,生命体征三项异常,B,危重,生命体征二项异常,C,潜危,生命体征一项异常,D,普通,生命体征正常的病人,将病人分为,ABCD,类,针对前三类病人制定三原则,A,类病人：先救命后治病,抢救措施简单有效：,如室颤：胺碘酮,CPR,电击,如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开,B,类病人：边诊断边治疗相结合,C,类病人：寻找危及生命潜在原因,2,、如何关注？,ABCDE,法,A、气道（Airway）,B、呼吸（Breathing）,C、循环（Circulation）,D、神经功能障碍（Disability）,E、全身检查（Exposure）,、气道评估,氧是生命之源,气道是氧气进入的门户,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部,喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,气道梗阻的体征,打鼾 辅助呼吸肌运动,喘鸣 胸廓反常运动,吸气性呼吸困难 发绀,谵妄（低氧）三凹征,B,、呼吸评估,（,1,）呼吸频率,（,2,）呼吸节律,（,3,）呼吸运动,（,4,）,SpO,2,呼吸困难,概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,（,1,）概念,（,2,）主要临床表现,呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。,A,、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。,B,、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。,C,、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。,（,3,）体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS),最危急窒息、张力性气胸,最常见端坐呼吸,最复杂ARDS,最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,其他,（,4,）呼吸困难的诊治要点,最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸,最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病,最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困难的诊治要点,肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？,呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。,危重指征,危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，,颈静脉怒张,，,三,凹征。,极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO,2,150,次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。,（,3,）心律,危险,心律失常的评估与急救：,、什么样的心律失常危险,、危险心律失常的识别和分类,、常见危险心律失常的,ECG,表现,、危险心律失常的处理原则,、常用紧急处理方法,危险,心律失常,心动过速：,150,次,/,分,心动过缓：,40,次,/,分,病理生理：,心排血量不足：心、脑供血不足,急性心力衰竭、呼吸衰竭,、神经功能障碍,（1）瞳孔,（2）意识清醒程度（AVPU）,A（awake）清醒,V（verbal response）有言语应答,P（painful response）疼痛刺激有反应,U（unresponsive）无反应,（,1,）瞳孔,【危急值判定】,正常瞳孔在一般光线下直径为2,5,mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。,【病因及发病机制】,吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。,（,2,）意识障碍,1、以觉醒为主的意识障碍：,嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）,2、以意识内容改变为主的意识障碍：,意识模糊、谵妄状态,3、特殊类型的意识障碍：,去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡,意识障碍的判断,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,A,、内容,a.,睁眼反应,b.,语言反应,c.,运动反应,B,、临床意义,a.,评定急性颅脑损伤轻重,b.,监测病情变化的依据,c.,预测预后,评分标准,l,睁眼反应：,4,、正常睁眼反应,3,、呼唤能睁眼,2,、无意识眼球运动,1,、无眼球运动反应,l,语言反应：,5,、回答正确,4,、回答错误,3,、语句含糊,2,、有吟声，不能回答,1,、无语言反应,l,运动反应：,6,、按指令动作,5,、强刺痛有定位反应,4,、强刺痛有躲避反应,3,、强刺痛有去皮层强直反应,2,、强刺痛有去大脑强直反应,1,、强刺痛无反应,CGS,对意识障碍的判断：,15,分,正常,14-9,分,部分意识障碍,8,分以下,昏迷,7-8,分 轻度昏迷,4-6,分 中度昏迷,3,分 重度昏迷,、全身检查,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温,内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势,皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷,叁、急危重症的处理技巧,50,（壹）,处理原则,51,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,52,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,（一）最重要的专业思路和对策,急诊工作方法,1,、对即死的症状,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,稳定生命体征：,是抢救的真正含义,确保病人,ABC,A,airway,B=breath,C=circulation,确保呼吸道通畅，吸氧，输液,判断,ABC,，支持,ABC,最重要的专业思路和对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：,判断，但暂不诊断,对症，但暂不对因,救命，但暂不治病,所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病,救人”的常规！,57,（,1,）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困,难,立,即开放气道,端坐,体位,给予有效吸氧,58,（,2,）先“开枪”、再“瞄准”！,B,、大出血,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,59,（,3,）先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心悸,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,60,（,4,）先“开枪”、再“瞄准”！,C2,、昏迷,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,61,（,5,）先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,、对致死的症状,诊断思路应从重症到轻症（,独特的临床思维方式）,传统专科 有病 急诊科,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,3、,诊断思路应从重症到轻症,首先把最致命疾病放在首位，,不要,按概率排序,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI,胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,、对易纠纷的疾病,善于沟通，及时记录，胸襟豁达,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权,及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要,胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵,65,（,二）,施救措施,66,（一）最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,67,C,A,D,（二）万用的急诊施救措施与流程,B,68,CABD“,万用”,急救流程,适用于任何,急危重症：,C,.,判断,+,循环：心脏,+,血管,+,血液,A,.,气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,D,.,评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,谢谢！,